手術(shù)解剖學(xué)[第九章下肢]山東大學(xué)期末考試知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)

1、學(xué)習(xí)必備精品知識(shí)點(diǎn)第九章下肢( 一) 體表投影1坐骨神經(jīng)：出盆點(diǎn)位于髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)外側(cè)2 3cm處，坐骨結(jié)節(jié)與股骨大轉(zhuǎn)子連線的內(nèi)、中 13 交點(diǎn)，股骨內(nèi)、外側(cè)髁之間的中點(diǎn)，上述三點(diǎn)連線即為坐骨神經(jīng)在臀部與股后區(qū)行徑的投影。2 股動(dòng)脈：屈髖稍外展、旋外位時(shí)，自腹股溝韌帶中點(diǎn)至收肌結(jié)節(jié)連線的上 23 段，即為股動(dòng)脈的投影。3 腘動(dòng)脈：股后區(qū)中、下 1 3 平面的分界線與股后正中線交點(diǎn)之內(nèi)側(cè)約25cm 處至腘窩中點(diǎn)的連線為腘動(dòng)脈斜行段投影。胭窩中點(diǎn)至腘窩下角的連線為腘動(dòng)脈垂直段投影。4足背動(dòng)脈：內(nèi)踝與外踝經(jīng)足背連線的中點(diǎn)與第1、2 跖骨底之間的連線即為足背動(dòng)脈的投影。(二) 梨狀肌上、下

2、孔的位置及穿行的血管和神經(jīng)梨狀肌向外穿坐骨大孔出盆腔，將坐骨大孔分為梨狀肌上、下孔。1 穿經(jīng)梨狀肌上孔：由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈和臀上靜脈。2 穿經(jīng)梨狀肌下孔：由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為坐骨神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下神經(jīng)、臀下動(dòng)脈和靜脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和靜脈及陰部神經(jīng)等。(三) 穿經(jīng)坐骨小孔的血管和神經(jīng)穿經(jīng)坐骨小孔的血管和神經(jīng)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次為陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈、 陰部?jī)?nèi)靜脈及陰部神經(jīng)。(四) 股骨頸骨折開放復(fù)位加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)1 手術(shù)步驟(1) 切口與顯露：可選用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口或前側(cè)切口，一般以選外側(cè)切口為學(xué)習(xí)必備精品知識(shí)點(diǎn)好。切開關(guān)節(jié)囊后，常可見陳舊性血液涌出，用生理鹽水沖洗

3、干凈。(2) 鉆人導(dǎo)針：于大轉(zhuǎn)子基底下 2 3cm處，用手鉆或電鉆將導(dǎo)針插入股骨頸及股骨頭內(nèi)，使導(dǎo)針尖端自遠(yuǎn)側(cè)骨折端的中心部露出，并將骨折復(fù)位。然后，繼續(xù)將導(dǎo)針向股骨頭插入。(3) 內(nèi)固定：旋進(jìn)雙頭螺紋加壓釘，將螺釘套入導(dǎo)針，用“ T”字起子順時(shí)針方向旋擰進(jìn)釘， 待螺紋釘前端粗螺紋通過骨折線時(shí)， 螺紋末端細(xì)螺紋即達(dá)到股外側(cè)骨皮質(zhì)，旋緊螺釘時(shí)，由于螺距的差距，可在骨折端處起到加壓作用。對(duì)于兒童股骨頸骨折或外展型無(wú)移位骨折， 可閉合應(yīng)用多針固定； 對(duì)于成人股骨頸粉碎性骨折，可選用 Ender 弧形鋼針做內(nèi)固定。2 注意事項(xiàng)：復(fù)位必須準(zhǔn)確，防止導(dǎo)針過深進(jìn)入盆腔。爭(zhēng)取一次旋人，避免反復(fù)穿針。 選擇長(zhǎng)度

4、合適的螺釘。 對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年患者或基底部骨折，最好加用附加鋼板。 注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)及股動(dòng)、 靜脈，切開關(guān)節(jié)囊時(shí)，還應(yīng)注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊在股骨頸上的附著部，以免影響骨頭的血液循環(huán)。(五) 肌腔隙與血管腔隙的境界和通過的結(jié)構(gòu)肌腔隙和血管腔隙位于腹股溝韌帶與髖骨之間，是腹、盆腔與股前區(qū)間的通道，兩者之間以髂恥弓為界，內(nèi)側(cè)為血管腔隙，外側(cè)為肌腔隙。1 肌腔隙：前界為腹股溝韌帶，后界為髂骨，內(nèi)側(cè)界為髂恥弓，內(nèi)有髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)通過。2 血管腔隙：前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)界為腔隙韌帶，外側(cè)界為髂恥弓。其內(nèi)容由外向內(nèi)依次為股動(dòng)脈、股靜脈、股環(huán)。(六) 股三角的境界、內(nèi)容及其臨

5、床意義股三角位于股前區(qū)上 13 段，呈一底邊向上、尖朝下的三角形。其上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣， 內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣， 后壁為恥骨肌和髂腰肌，前界為大腿闊筋膜。學(xué)習(xí)必備精品知識(shí)點(diǎn)股三角內(nèi)有股管、股鞘、股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈、淋巴管、淋巴結(jié)等。這些結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系是股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈，股靜脈的內(nèi)側(cè)為股管。臨床上可借此關(guān)系進(jìn)行股動(dòng)脈壓迫止血、插管造影、股神經(jīng)阻滯麻醉或股靜脈穿刺等。股鞘呈漏斗形， 是腹橫筋膜及髂筋膜向下延續(xù)包繞股動(dòng)、 靜脈上段及股管所構(gòu)成的筋膜鞘。股管為一狹長(zhǎng)的漏斗形間隙，位于股鞘內(nèi)側(cè)份，長(zhǎng)約115cm；上口為股環(huán)，直徑約 125cm。股環(huán)的上面覆

6、蓋薄層疏松結(jié)締組織膜，稱股環(huán)隔，隔上襯有腹膜。股環(huán)前界為腹股溝韌帶，后界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)為腔隙韌帶，外側(cè)以內(nèi)側(cè)纖維隔與股靜脈相隔；下口適對(duì)隱靜脈裂孔。當(dāng)腹壓增高時(shí)，腹內(nèi)臟器可經(jīng)股環(huán)、股管向隱靜脈裂孔突出形成股疝。由于股環(huán)四壁均為致密結(jié)締組織，伸展性差，因此股疝易嵌頓。( 七 ) 收肌管的組成及通行的結(jié)構(gòu)收肌管又稱 Hunter 管，位于大腿前內(nèi)側(cè)中 1 3 段，長(zhǎng)約 15cm。其前壁為股內(nèi)側(cè)肌與長(zhǎng)收肌、 大收肌之間的收肌腱板，外側(cè)壁為股內(nèi)側(cè)肌，后壁為長(zhǎng)收肌和大收肌，上口接股三角尖， 下口為收肌腱裂孔。 管內(nèi)通行的結(jié)構(gòu)由前向后有隱神經(jīng)、股動(dòng)脈和股靜脈等。 股三角與胭窩內(nèi)的疏松結(jié)締組織通過收肌管

7、相互聯(lián)系，故兩處的炎癥、膿腫可互相蔓延。(八) 大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)1 適應(yīng)證：適用于原發(fā)性大隱靜脈主干瓣膜關(guān)閉不全、交通靜脈瓣膜與股靜脈瓣膜功能良好的大隱靜脈曲張患者。2 手術(shù)步驟：在恥骨結(jié)節(jié)外、下各 3 4cm處做一長(zhǎng) 68cm的斜行或縱行切口。于皮下組織中鈍性分離出大隱靜脈主干及其所有屬支， 逐個(gè)將所有屬支結(jié)扎切斷，再在距隱靜脈裂孔 23cm 處用兩把止血鉗夾住大隱靜脈主干，并在兩鉗間切斷大隱靜脈。 于大隱靜脈與股靜脈交界的遠(yuǎn)側(cè) 051cm處雙重結(jié)扎大隱學(xué)習(xí)必備精品知識(shí)點(diǎn)靜脈，將近側(cè)鉗與結(jié)扎線之間的大隱靜脈切斷， 并將大隱靜脈近端再縫扎或結(jié)扎一次。皮膚縫合要

8、緊密，以免留有死腔，蓋以紗墊固定。用彈力繃帶自踝部或足趾至腹股溝部行加壓包扎。3 注意事項(xiàng)：全身或局部有化膿性感染、伴嚴(yán)重感染的小腿潰瘍或由于心臟病、妊娠、腹內(nèi)腫瘤所致的繼發(fā)性下肢靜脈曲張均不宜做此手術(shù)。(九) 膝關(guān)節(jié)的韌帶、半月板和膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的構(gòu)成1 韌帶：膝關(guān)節(jié)韌帶分為囊內(nèi)和囊外兩部分。囊外韌帶包括脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶、髕韌帶、髕支持帶及胭斜韌帶等；囊內(nèi)韌帶主要為膝前、后交叉韌帶及膝橫韌帶。2 半月板：分為內(nèi)、外側(cè)半月板。3 滑膜囊：膝關(guān)節(jié)的部分滑膜突向關(guān)節(jié)腔外，形成與關(guān)節(jié)相通的滑膜囊，其中以髕上囊最大。4 膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)：由殷動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和股深動(dòng)脈的多個(gè)分支在膝關(guān)節(jié)周圍吻合而

9、成。主要有旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、膝降動(dòng)脈、膝上內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝上外側(cè)動(dòng)脈、膝中動(dòng)脈、膝下內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、膝下外側(cè)動(dòng)脈、股深動(dòng)脈的第3、4 穿動(dòng)脈和脛前返動(dòng)脈。 膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的存在可保證膝關(guān)節(jié)在任何活動(dòng)狀況下的血液供應(yīng)。(十) 股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)1 適應(yīng)證：股骨干中、下 13 橫行、斜行或螺旋形骨折合并血管、神經(jīng)損傷以及陳舊性骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合者。2 手術(shù)步驟：切口：以骨折斷端為中心，做股外側(cè)或后外側(cè)切口，長(zhǎng)約1012cm，切開皮膚、闊筋膜，顯露股外側(cè)肌。顯露：分離并牽拉股外側(cè)肌向前，于其與股二頭肌間的間隔進(jìn)入，或直接切開并分離股外側(cè)肌，切開骨膜，顯露股骨骨折上、下

10、斷端。整復(fù)內(nèi)固定：內(nèi)收患肢，露出近側(cè)斷端，將梅花型髓內(nèi)針插入。如髓腔稍狹窄， 可用髓腔擴(kuò)大器予以適當(dāng)修整擴(kuò)大。用持骨器固定近學(xué)習(xí)必備精品知識(shí)點(diǎn)斷端，髖關(guān)節(jié)盡量屈曲和內(nèi)收，逆行打人髓內(nèi)針，由股骨大轉(zhuǎn)子穿出，當(dāng)針端頂起皮膚時(shí)，在該處做一 3cm小切口，繼續(xù)打入髓內(nèi)針至露出皮外， 用持骨器固定，再打入髓內(nèi)針，使針孔對(duì)向后側(cè)， 使符合股前弧度。 針端需到達(dá)遠(yuǎn)斷端適當(dāng)部位，不少于 10cm，針尾留 2cm 在大轉(zhuǎn)子外。股骨干粉碎性骨折可選用帶鎖髓內(nèi)針固定。3 注意事項(xiàng)：股骨骨折的人路不宜經(jīng)前方進(jìn)人，以防止瘢痕粘連而影響股中間肌活動(dòng)。選用最適宜的內(nèi)固定物 ( 直徑與長(zhǎng)度適當(dāng) ) 。操作必須正規(guī)，防止發(fā)生不

11、應(yīng)有的并發(fā)癥，如斷針 ( 釘) 、卡針、骨質(zhì)劈裂、螺釘松動(dòng)或脫出。(十一 ) 脛骨干骨折交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)的手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)1 手術(shù)步驟(1)切口與顯露：在髕韌帶內(nèi)側(cè)做一縱切口，長(zhǎng)約5cm。將髕韌帶向外側(cè)牽開，顯露脛骨結(jié)節(jié)上端。(2) 整復(fù)與固定：閉合性骨折：可在 X 線透視下做閉合手法復(fù)位。開放性骨折：徹底清創(chuàng)后將骨折復(fù)位。 脛骨上端鉆孔： 用三棱錐于脛骨粗隆平面近髕韌帶處沿脛骨縱軸鉆孔，至脛骨干骨髓腔。 置導(dǎo)針： 將一鈍頭導(dǎo)針插入脛骨骨髓腔并通過骨折處至脛骨骨干遠(yuǎn)端。 導(dǎo)針應(yīng)居于骨髓腔中心， 并在 X 線透視下核實(shí)。擴(kuò)大骨髓腔： 選用較髓內(nèi)針直徑粗 1cm的彈性髓腔銼套入導(dǎo)針， 以擴(kuò)大骨髓腔，并通過骨折線直到骨干遠(yuǎn)端。(3) 打入髓內(nèi)針：將髓內(nèi)針連接打入器，并將髓內(nèi)針套上導(dǎo)針逐漸打入脛骨骨髓腔。當(dāng)髓內(nèi)針遠(yuǎn)端接近骨折處時(shí)，應(yīng)在 X線透視下重新整復(fù)骨折。(4)擰人內(nèi)鎖螺絲釘： 在 X 線透視下，在與髓內(nèi)針側(cè)孔對(duì)應(yīng)的兩端做長(zhǎng)約23cm的小切口，直達(dá)骨膜。用手鉆或電鉆打通與髓內(nèi)針對(duì)應(yīng)的脛骨內(nèi)、外側(cè)骨皮質(zhì)。選擇合適的螺絲釘，先在上遠(yuǎn)端。如骨折比較接近骨干兩端，內(nèi)鎖螺絲釘僅在骨折一端固定2 枚，另一端可不用固定。(5) 沖洗切口，逐層縫合。若為粉碎性骨折，可用下肢長(zhǎng)腿石膏托固定于屈學(xué)習(xí)必備精品知識(shí)點(diǎn)膝 15。位。2