腸梗阻的治療

1、腸梗阻定義 由各種原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道者。后果 除可導致腸管本身解剖和功能的變化外，還可導致全身的病理生理紊亂，如不及處理，患者常因水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、腸穿孔、腸壞死、休克等死亡。分類 病因分類：1.機械性：腸腔堵塞：蛔蟲、糞石、頭發(fā)團、異物、膽石，包括腸套疊。腸壁病變：先天性病變（腸道閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良、美克爾憩室），炎癥性疾?。寺〔　冃越Y(jié)腸炎最多見，其他有結(jié)核、放射菌?。?，腸道新生物（腫瘤、息肉）。腸壁血腫，后期瘢痕形成引起局部狹窄、梗阻。腸壁外病變：腸粘連最常見。其他有嵌頓疝、腸扭轉(zhuǎn)、先天性環(huán)狀胰腺、腸外腫瘤、腹腔炎性包塊、膿腫。2.動力性：麻痹性：

2、由于嚴重的神經(jīng)、體液與代謝改變所致。痙攣性：由于腸壁肌肉過度收縮致腸腔狹小引起，有時腸道功能紊亂或慢性鉛中毒可見到。3.血運性：由于腸系膜血管發(fā)生血栓形成或栓子栓塞，使腸管發(fā)生血循環(huán)障礙，失去蠕動能力，繼而出現(xiàn)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。4.假性腸梗阻：常表現(xiàn)有反復發(fā)作的腸梗阻癥狀，腹平片并無機械性腸梗阻時出現(xiàn)的腸脹氣與氣液平面。分類 腸壁有無血循環(huán)障礙分類：1.單純性：指腸管壁無血運障礙。2.絞窄性：指腸梗阻伴有腸管血運障礙。 梗阻程度分類：1.完全性2.不完全性 梗阻部位分類：1.小腸2.結(jié)腸 疾病發(fā)展過程的緩急分類：1.急性2.慢性病理生理 基本改變：基本改變：慢性腸梗阻主要是梗阻近端腸

3、壁肥厚和腸腔擴張，急性完全性腸梗阻時梗阻上端腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔壓力不斷升高，很容易引起腸壁血運障礙。 全身性病理生理改變：全身性病理生理改變：1.體液代謝紊亂：a.腸道吸收功能障礙，胃腸道分泌的液體不能被吸收利用，大量的液體積存在腸腔內(nèi)。b.不能進食和頻繁嘔吐造成水和電解質(zhì)大量丟失。c.腸壁靜脈回流受阻，血管通透性增加，液體向腸腔、腸壁、腹腔內(nèi)滲出，使體液丟失量進一步加大。低鉀血癥：引起全身性肌無力及心律失常，此時大量輸注葡萄糖可使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，加重低鉀血癥。低鎂血癥：與低鈣相似，但腱反射正?；蚪档?。糾正低鈣后仍有自主性肌肉收縮、震顫或手足痙攣等癥狀，應考慮低鎂血癥。 全身性病理

4、生理改變：全身性病理生理改變：2.休克：大量失水、電解質(zhì)紊亂和酸堿代謝失衡、血液濃縮、細菌移位、感染中毒，均可引起休克。3.感染和中毒：腸梗阻時，細菌大量繁殖并產(chǎn)生多種毒素，均可直接透過腸壁進入腹腔，引起嚴重的腹膜炎和中毒。梗阻未解除時靜脈回流障礙，毒素吸收有限，一旦解除，血循環(huán)恢復，毒素可被大量吸收而出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克，故腸扭轉(zhuǎn)合并明顯腸壞死時，應先切除壞死腸段，而不要先行腸扭轉(zhuǎn)復位。4.呼吸和循環(huán)功能障礙：腸腔膨脹、腹腔滲液增多造成腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)換氣，同時妨礙下腔靜脈回流，加上有效血容量的減少，心排出量可明顯下降，從而導致呼吸、循環(huán)障礙甚至衰竭。多器官功

5、能衰竭是腸梗阻患者死亡的重要原因。病理生理 局部病理生理改變：局部病理生理改變：1.腸腔膨脹：梗阻12小時腸道可出現(xiàn)吸收功能下降，24小時后不但吸收減少，而且分泌增加。2.腸蠕動：早期腸蠕動增加，晚期出現(xiàn)腸麻痹癥狀。3.腸粘膜屏障功能減弱：隨著腸蠕動的增加和腸腔內(nèi)積液的增多，梗阻以上平面腸內(nèi)壓增高，腸壁靜脈回流受阻，毛細血管和淋巴管淤積，腸壁充血水腫，同時由于腸管局部的缺血、缺氧，腸粘膜細胞能量代謝障礙，腸壁通透性增加，液體外滲，細菌及毒素可自腸腔滲入腹腔或進入循環(huán)。臨床表現(xiàn) 癥狀：癥狀：1.腹痛：高位梗阻時，腹痛一般較輕或不明顯，主要表現(xiàn)為頻繁的大量嘔吐。如果腹痛的間歇期不斷縮短，甚至出現(xiàn)持

6、續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，則應警惕有絞窄性腸梗阻可能。2.嘔吐：梗阻位置越高，嘔吐越明顯。高位梗阻嘔吐物為胃液或食物，低位梗阻時有糞臭味，出現(xiàn)血運障礙時可呈咖啡色、棕褐色或血性。3.腹脹：梗阻位置越低，腹脹越明顯。腸扭轉(zhuǎn)可出現(xiàn)不對稱性腹脹，麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為全腹明顯腹脹。4.肛門停止排便排氣：早期腸蠕動增加，梗阻以下腸內(nèi)氣體或糞便可以排出，不能因此而否認腸梗阻存在。腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性粘液或果醬樣糞便。 體征：體征：1.腹部檢查：視診可見不同程度的腹脹。觸診可有輕度壓痛，絞窄性腸梗阻時可有固定的壓痛和腹膜刺激征。叩診多呈鼓音，絞窄性腸梗阻時，腹腔有滲液，移動性濁音陽性。

7、聽診，機械性腸梗阻時可聞及氣過水聲及金屬音，麻痹性腸梗阻時腸鳴音減弱或消失。2.直腸指檢：如可觸及包塊，可能為直腸本身的腫瘤，也可能是腸套疊的套頭或低位腸腔外腫瘤。 輔助檢查：輔助檢查：1.實驗室檢查：失水導致血液濃縮，白細胞、血紅蛋白、血細胞比容升高，低鉀、低氯性堿中毒等。2.x線檢查：典型表現(xiàn)是多個腸袢內(nèi)出現(xiàn)階梯狀液氣平面。a.空腸：魚骨刺或彈簧狀改變。b.結(jié)腸：位于腹部四周，有時可顯示結(jié)腸袋影。診斷 腸梗阻的診斷：腸梗阻的診斷：腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排便排氣四大癥狀和腹部可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進等，一般可做出判斷。 腸梗阻類別的診斷：腸梗阻類別的診斷：1.機械性還是動力性：機械性

8、有典型的腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進等表現(xiàn)，而動力性沒有。x線動力性可出現(xiàn)大小腸全部充氣擴張，而機械性限于梗阻以上腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會全部充氣。2.單純性還是絞窄性：有以下表現(xiàn)者應考慮腸絞窄可能：a.起病急，腹痛發(fā)作急驟，起始即表現(xiàn)為劇烈腹痛，陣發(fā)性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，無靜止期，嘔吐出現(xiàn)早，劇烈而頻繁，腸鳴音減弱甚至消失。b.病情發(fā)展迅速，早期即可出現(xiàn)休克，抗休克治療效果不明顯。c.腹部有明顯的腹膜炎體征，全身變化較快出現(xiàn)。d.腹部不對稱，可有局部隆起或可觸及的孤立脹大的腸袢。e.嘔吐物、胃腸減壓抽出物、肛門排出物、腹腔穿刺液均為血性。f.非手術(shù)治療不能改善其癥狀和體征，且癥狀進

9、行性加重。g.腹部x線顯示有孤立、脹大的腸袢，不因時間而改變位置。h.血磷升高，腸壞死3小時后血磷將會升高。3.是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻：小腸梗阻嘔吐發(fā)生早且頻繁，腹脹不明顯。腹平片示“魚骨刺或彈簧狀改變”。而結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，腹平片示擴大的腸袢分布腹部四周，有時可顯示結(jié)腸袋影。診斷4.是什么原因引起的腸梗阻：腹部手術(shù)史提示有粘連性腸梗阻可能。嵌頓性疝可引起絞窄性腸梗阻。腹膜后血腫可致麻痹性腸梗阻。有長期慢性腹痛病史出現(xiàn)突發(fā)腸梗阻應考慮腸道慢性炎癥性疾病。老年患者近期有大便習慣改變，應考慮有結(jié)腸腫瘤的可能。新生嬰兒以腸道先天性畸形。2歲以內(nèi)幼兒以腸套疊多見。兒童腸梗阻有可能是蛔蟲團阻塞所致。飽

10、餐后運動或體力勞動出現(xiàn)梗阻應考慮腸扭轉(zhuǎn)可能。慢性心血管疾病如房顫患者則應警惕腸系膜血管栓塞。腹部檢查有腹膜炎刺激癥狀者應考慮為腹腔內(nèi)炎癥或絞窄性腸梗阻；觸及腫塊在中老年人應考慮腫瘤，而在小兒應考慮腸套疊。直腸指檢可明確局部有無腫塊、糞便、指套上有無血跡。治療 原則：原則：糾正因腸梗阻所引起的病理生理紊亂和解除梗阻。 非手術(shù)治療：非手術(shù)治療：1.胃腸減壓2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡3.抗感染4.支架治療：近年來有人主張行經(jīng)內(nèi)鏡支架管置放術(shù)治療胃流出道梗阻和不能行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者。該方法可以有效地改善患者的癥狀，且對患者的影響小。此外，亦有經(jīng)內(nèi)鏡對腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)整復的報道，并取得了很好的臨床

11、療效。5.中醫(yī)藥治療：例如口服中藥復方大承氣湯、針刺治療、推拿按摩等。6.其他：減少腸道分泌可用生長抑素。腹脹可影響肺功能，可予吸氧。腸套疊可試用氣體或鋇劑灌腸復位。治療 手術(shù)治療：手術(shù)治療：1.去除梗阻原因：包括腸粘連松解術(shù)，腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊復位，腸壁切開異物取出等。2.腸切除吻合術(shù)：對腸管腫瘤、炎癥性狹窄、或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應作腸切除。對于梗阻原因解除后有以下表現(xiàn)者，則表明腸管已無生機：a.腸壁呈紫黑色并已塌陷b.腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴大、對刺激無收縮反應c.相應的腸系膜終末小動脈無搏動。若切除腸段過長，尤其小腸，貿(mào)然切除將影響病人生活質(zhì)量，可在糾正血容量不足與供氧的同時，在

12、腸系膜血管根部注射1%普魯卡因或芐胺唑啉以緩解血管痙攣，將腸管放回腹腔，觀察15-30分鐘后，如仍不能判斷有無生機，可重復一次，最后確認無生機后方可考慮切除。手術(shù)治療：手術(shù)治療：3.旁路手術(shù)：當梗阻的部位切除有困難，如腫瘤向周圍組織廣泛侵犯，或是粘連廣泛難以分離，但腸管無壞死現(xiàn)象，為解除梗阻，可分離梗阻部遠近端腸管作短路吻合，曠置梗阻部。但應注意曠置的腸管尤其是梗阻部的近端腸管不宜過長，以免引起盲袢綜合征。4.腸造口或腸外置術(shù)：腸梗阻部位的病變復雜或病人的情況差，不允許行復雜的手術(shù)，可用此類術(shù)式解除梗阻。 手術(shù)時機：手術(shù)時機：1.腸梗阻有絞窄的應盡快手術(shù)，有絞窄趨勢的觀察時間一般不宜超過4-6

13、小時。2.對保守治療無效，雖無腸絞窄征象，觀察時間不宜超過12-24小時，即使是單純性小腸梗阻在有效保守治療24小時后癥狀不減輕，反而加重或有頻繁劇烈、解痙不能緩解的腹痛，即使無腸絞窄也應手術(shù)。因為：a.只有解除梗阻因素才能獲得腸梗阻治愈的可能，過分強調(diào)胃腸減壓等非手術(shù)治療，拖延手術(shù)時間，常會導致腸絞窄等不良后果。b.對于有腹部手術(shù)史的患者，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，絕不能武斷地認為僅僅是單純性粘連而忽視合并腸扭轉(zhuǎn)或內(nèi)疝的可能。 手術(shù)時機：手術(shù)時機：c.對于老年人腸梗阻，機體反應差，體征不明顯，兒童患者病史不清，檢查欠合作，也不可盲目延長觀察期而錯失手術(shù)時機，甚至導致死亡。另有作者提出，即使對于保守治療有一定效果，有反復發(fā)作的亞急性期腸梗阻者，觀察時間應控制在3-4天以內(nèi)，最長不宜超過1周。臨床腸梗阻指數(shù)評分法 手術(shù)時機：手術(shù)時機：1.單項評分為10和積分10分者，表示有手術(shù)指征2.積分10分，可先非手術(shù)治療，進一步選用對比劑x線造影、b超等檢查明確梗阻部位和性質(zhì)，再決定是否手術(shù)治療。3.對于復發(fā)性粘連性腸梗阻或腹腔癌腫廣泛轉(zhuǎn)移放療后病人，即使積分10分，剖腹探查也應慎重。項目項目評評分分項目項目評分評分游離氣體游離氣體1010嘔吐嘔吐4 4彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎1010x x線分期線分期* *腸