結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移消融PPT課件

1、 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療第1頁/共43頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述u 我國結(jié)直腸癌(CRC)發(fā)病率逐年上升（每年以每年以3.93.9速度增速度增 ）u 發(fā)病率隨年齡增加上升， 40-60歲高峰u 發(fā)病排位：肺癌、結(jié)直腸癌、 肝癌、胃癌、乳腺癌 u 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌第2頁/共43頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述u 50%的CRC患者可在病程中發(fā)生肝轉(zhuǎn)移u 死亡的CRC肝轉(zhuǎn)移患者中，2/3與肝轉(zhuǎn)移相關(guān)1 Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et

2、 al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.治療CRC肝轉(zhuǎn)移對(duì)于改善CRC患者預(yù)后的極為關(guān)鍵第3頁/共43頁國際通用分類：國際通用分類：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后直腸癌原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌根治術(shù)6 6個(gè)月后發(fā)生個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移。的肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移分類第4頁/共43頁 肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展肝轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展l外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療l新輔助化療l局部化療 肝動(dòng)脈灌注化療（肝動(dòng)脈灌注化療（HAI） 經(jīng)導(dǎo)管

3、肝動(dòng)脈栓塞化療經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE) 區(qū)域性肝臟灌注（區(qū)域性肝臟灌注（IHP）l物理治療 射頻消融（射頻消融（RFA）；冷凍治療；放射治療；無水乙醇注射；）；冷凍治療；放射治療；無水乙醇注射； 高能聚焦超聲（高能聚焦超聲（HIFU）；激光、微波）；激光、微波第5頁/共43頁 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療第6頁/共43頁05101520()5年生存率年生存率1927年年2007年現(xiàn)代化療手術(shù)1987年年1997年年5Fu/Lv+手術(shù)手術(shù) 2007年單用現(xiàn)代化療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治

4、療 新輔助化療靶向 藥物手術(shù)手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)治療是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療第7頁/共43頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療歷史結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療歷史ictor von Bruns(1888?) ：首例肝轉(zhuǎn)移切除（肝右葉邊緣）oster JG(1977)： 肝轉(zhuǎn)移切除115例 手術(shù)死亡 17.3% 5年生存率 21%肝轉(zhuǎn)移登記處（1988） 859例肝轉(zhuǎn)移切除-確立切除首選治療 5年生存率為33。 5年無瘤生存為21。第8頁/共43頁結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除的效結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移切除的效果果53281.6423Wei(2006)740.9557Pawlik(2005)190Abdalla(

5、2004)1100Mernandez(2004)33585Kato(2003)34181Belli(2002)46261226Choti(2002)260.85235Minagawa(2000)42362.81001Fong(1999)中位生存期（月）生存率（%）手術(shù)死亡率（）例數(shù)第一作者（年份）22385年10年39.8335858584740結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療5年生存率在33-58% 第9頁/共43頁結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)效果最好，術(shù)后5年生存率可超過50% 手術(shù)切除聯(lián)合化療及靶向治療是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)治療第10頁/共43頁 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移概述 結(jié)直腸

6、癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療概況 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移微波消融治療第11頁/共43頁可切除患者只是冰山一角可切除患者只是冰山一角不可切除患者但能切除者占肝轉(zhuǎn)移的10%，且切除后的患者60%-70%將復(fù)發(fā)第12頁/共43頁美國美國NCCN2007年結(jié)直腸癌治療指南中，年結(jié)直腸癌治療指南中，將消融治療推薦用于不可切除的結(jié)直將消融治療推薦用于不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移腸癌肝轉(zhuǎn)移第13頁/共43頁NCCN2015NCCN2015：消融技術(shù)可單獨(dú)或與手術(shù)聯(lián)合用于肝轉(zhuǎn)移瘤的治療：消融技術(shù)可單獨(dú)或與手術(shù)聯(lián)合用于肝轉(zhuǎn)移瘤的治療第14頁/共43頁射頻消融（射頻消融（RFA）第15頁/共43頁射頻

7、消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的5年生存率在27-48.5%射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移第16頁/共43頁射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移初探：2001年發(fā)表在radiology射頻消融治療的10年隨訪結(jié)論123總生存率93.06946117例患者，例患者，179個(gè)異時(shí)個(gè)異時(shí)性結(jié)腸癌肝性結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移大小大小0.9-9.6cm相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道第17頁/共43頁135710+總生存率98.069.347.825.0相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的遠(yuǎn)期隨對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的遠(yuǎn)期隨訪觀察提示生存率與文獻(xiàn)報(bào)到的手術(shù)病例類訪觀察提示生存率與文獻(xiàn)報(bào)到的手術(shù)病

8、例類似似第18頁/共43頁135710+總生存率98.069.347.825.02100855535352-3986545353539031312010遠(yuǎn)期生存率在病灶大小上的差異明顯遠(yuǎn)期生存率在病灶大小上的差異明顯由于病灶大小的分歧，導(dǎo)致了亞組生存期的差異，病灶大小為治療由于病灶大小的分歧，導(dǎo)致了亞組生存期的差異，病灶大小為治療生存期的重要因素生存期的重要因素第19頁/共43頁第20頁/共43頁結(jié)論1.文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療肝臟轉(zhuǎn)移瘤的5年生存率在27-48.5%2.文獻(xiàn)報(bào)到射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的生存期數(shù)據(jù)差異明顯3.生 存期差異的原因在于射頻消融治療患者病灶大小差異明顯，導(dǎo)致了生存期的差異4

9、.部分文獻(xiàn)報(bào)到的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移長(zhǎng)期隨訪結(jié)論類似于手術(shù)5.射頻消融治療為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)外有效的局部微創(chuàng)治療手段第21頁/共43頁射頻射頻VS化療化療射頻聯(lián)合化療對(duì)比單純化療第22頁/共43頁EORTC 4004: 射頻聯(lián)合化療隨機(jī)對(duì)照研究 分組： 單純化療：一線FOLFOX4，二線伊利替康，聯(lián)合貝伐單抗。 聯(lián)合治療：化療聯(lián)合RFA（+-resection），消融后4-8周聯(lián)合化療。 入組條件：小于10個(gè)肝臟病灶（中位4-5個(gè)），平均直徑小于4cm，腫瘤侵犯肝臟小于50%;通過射頻或聯(lián)合手術(shù)可完全滅活病灶。 入組病人：?jiǎn)渭兓煟?9，聯(lián)合治療：60 主要研究終點(diǎn)：聯(lián)合治療3

10、0月生存率大于38%。 入組時(shí)間：2006.4-2007.7第23頁/共43頁研究結(jié)論：研究結(jié)論：PFS差異明顯差異明顯 PFS 聯(lián)合組： 中位PFS：16.8m 化療組： 中位PFS： 9.9m p=0.025第24頁/共43頁總生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異總生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異單純化療組：30月OS：57.6%中位os：45.3%聯(lián)合組：30月OS：61.7%中位os：40.5%P=0.22第25頁/共43頁P(yáng)FS獲益未轉(zhuǎn)化為生存獲益？獲益未轉(zhuǎn)化為生存獲益？由于入組緩慢，研究終止時(shí)間較早，至分析時(shí)間仍有近50%病人存活，遠(yuǎn)期生存時(shí)間的觀察尚未完成兩組治療中的其他的挽救性治療存在差異（p小于0.01

11、）單純化療組更容易接受其他的全身性挽救性治療。第26頁/共43頁結(jié)論結(jié)論 EORTC 4004是第一次射頻聯(lián)合聯(lián)合化療貝伐單抗與單純化療貝伐單抗隨機(jī)對(duì)照臨床研究 因入組緩慢的原因研究結(jié)束較早 RFA聯(lián)合全身治療有明顯的PFS獲益 未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的OS差異（客觀原因：臨床研究的局限性？）第27頁/共43頁結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移VS手術(shù)手術(shù)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療對(duì)比手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不統(tǒng)一，射頻弱于手術(shù)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療對(duì)比手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不統(tǒng)一，射頻弱于手術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)到居多的文獻(xiàn)報(bào)到居多原因是什么？原因是什么？第28頁/共43頁預(yù)后分層P值同時(shí)性/異時(shí)性0.40單發(fā)/多發(fā)0.48腫瘤

12、大小0.0001肝外轉(zhuǎn)移0.0179262例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移射頻消融治療的預(yù)后分析射頻治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的多因素分析：腫瘤大小是預(yù)后的重要因素第29頁/共43頁射頻與手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率對(duì)比基于EORTC #4004和EORTC#40983的分析 EORTC#4004：CLOCC trial RFA聯(lián)合化療 EORTC#40983 EPOC trial Resection聯(lián)合術(shù)前化療 與單純手術(shù)的三期臨床研究第30頁/共43頁結(jié)論結(jié)論: :局部復(fù)發(fā)率的對(duì)比局部復(fù)發(fā)率的對(duì)比結(jié)論結(jié)論CLOCC trialAPOC tial復(fù)發(fā)率69.159.3每個(gè)病人的局部復(fù)發(fā)率14.57.4單個(gè)病灶的局部復(fù)發(fā)率6.05.

13、5小于3cm病灶的局部復(fù)發(fā)率2.96.2大于大于3cm3cm的局部復(fù)發(fā)率（的局部復(fù)發(fā)率（21.4%21.4%）是小于等于）是小于等于3cm3cm（2.9%2.9%）的）的7 7倍倍3cm為界限，腫瘤的局部復(fù)發(fā)率差異明顯第31頁/共43頁 RFA 手術(shù) 病人總數(shù) 177 278 小于3cm單發(fā)病灶 99 127 大于3cm單發(fā)病灶 14 56 多發(fā)病灶64 95第32頁/共43頁射頻射頻VS手術(shù)手術(shù)最大病灶小于3cm者生存時(shí)間與手術(shù)組無差異，大于3cm者射頻差于手術(shù)第33頁/共43頁結(jié)論結(jié)論 文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融對(duì)比手術(shù)的結(jié)論差異較大 差異的原因在于腫瘤大小的因素 小于3cm的腫瘤射頻消融的局部復(fù)發(fā)

14、率較低，甚至可以小于手術(shù) 小于3cm的腫瘤的遠(yuǎn)期生存率不弱于手術(shù)第34頁/共43頁仍需進(jìn)一步完善的仍需進(jìn)一步完善的RCTRCT研究研究第35頁/共43頁Microwave penetrates deeper into tissue than RF微波在組織中的穿透性強(qiáng)于射頻1 cmElectric field magnitude電場(chǎng)強(qiáng)度microwaveRFProbe探頭第36頁/共43頁微波微波VS射頻射頻010020030040050060020406080100120140160180RFMWTime (s)Temperature (C)微波的升溫快，熱效率高第37頁/共43頁問題問題微波性對(duì)于射頻的技術(shù)差異，可否轉(zhuǎn)化為治療效果的差異？ 部分文獻(xiàn)- 第38頁/共43頁日本的小樣本研究：微波日本的小樣本研究：微波VSVS手術(shù)手術(shù) 微波14人，手術(shù)16人 %123中位生中位生存期存期手術(shù)7157 1427微波69562325微波的治療效果同樣可以比擬手術(shù)治療第39頁/共43頁微波消融的病灶局部復(fù)發(fā)率明顯低于射頻消融（6VS20%，P0.01)Sloan-kettering caner center:微波對(duì)比射頻的研究第40頁/共43頁小結(jié)小結(jié) 微波消融對(duì)比射頻有技術(shù)上優(yōu)勢(shì) 微波消融治療同樣可以