管理評(píng)審專家培訓(xùn)講義

1、醫(yī)院管理專家培訓(xùn)講義【培訓(xùn)對(duì)象】上海市醫(yī)院管理評(píng)審專家：院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、信息和財(cái)務(wù)專家?！驹u(píng)審目的】以評(píng)促建、以評(píng)促改，評(píng)鑒并舉，重在內(nèi)涵。按照標(biāo)準(zhǔn)制定的核心耍求，注覓“質(zhì)量、服務(wù)、管理、安全、績(jī)效”十字 方針，不斷持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到長(zhǎng)效質(zhì)量管理的效果，全面提升醫(yī)院綜合管理 的能力和水平?！驹u(píng)審原則】1、根據(jù)上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，圍繞“安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理”， 對(duì)醫(yī)院管理進(jìn)行全而科學(xué)的評(píng)價(jià)。2、以醫(yī)院服務(wù)與質(zhì)量必須體現(xiàn)可及性、連貫性、同質(zhì)性為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)日常醫(yī)院 管理規(guī)范化、科學(xué)化、系統(tǒng)化。3、木著查實(shí)、查嚴(yán)、查細(xì)的評(píng)審原則，準(zhǔn)確掌握評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把握評(píng)審尺度, 盡量避免系統(tǒng)謀差?！驹u(píng)審安排】

2、分組安排：第五章醫(yī)院管理章節(jié)分四組。院長(zhǎng)組、副院長(zhǎng)組、信息組和財(cái)務(wù)組。 時(shí)間安排：院長(zhǎng)組和副院長(zhǎng)組各兩天；信息組和財(cái)務(wù)組各半天。院長(zhǎng)：第一天上午依法執(zhí)業(yè)院務(wù)公開(kāi)下午組織機(jī)構(gòu)和計(jì)劃管理第二天上午人力資源管理下午科研教學(xué)管理后勤副院長(zhǎng)：第一天上午應(yīng)急管理下午后勤保障管理第二天上午醫(yī)學(xué)裝備管理下午精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)信息組：第一天上午信息管理財(cái)務(wù)組：第一天上午財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理【評(píng)審內(nèi)容】上海市三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中第五部分“醫(yī)院管理”，共250分。院長(zhǎng)：依法執(zhí)業(yè)1. 醫(yī)院有無(wú)違法執(zhí)業(yè)的行政處罰，不良執(zhí)業(yè)行為積分，醫(yī)院感染的重大違 規(guī)事件。資料由衛(wèi)生局提供。2. 規(guī)范執(zhí)業(yè)科冃，科室

3、設(shè)置與醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)科冃一致，醫(yī)院及科室 命名規(guī)范。3. 第三類醫(yī)療技術(shù)、實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)與核定床位之比、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 執(zhí)業(yè)資質(zhì)由醫(yī)療、護(hù)理組杳。二、組織機(jī)構(gòu)和計(jì)劃管理1. 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，按要求設(shè)立各和關(guān)管理委員會(huì)。2. 實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，定期召開(kāi)專題研究“醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理”的辦 公會(huì)。3. 院、科兩級(jí)管理目標(biāo)明確，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制。4. 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度和各級(jí)各類員丁的崗位職責(zé)，并及時(shí)更新 和學(xué)習(xí)。5. 制定醫(yī)院五年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，各科室年度工作計(jì)劃、h標(biāo)與醫(yī)院 保持一致。6. 建立醫(yī)院檔案管理機(jī)構(gòu)，檔案信息化建設(shè)與單位信息化建設(shè)同步。7. 醫(yī)院功能任務(wù)h標(biāo)

4、中，有對(duì)口社區(qū)服務(wù)內(nèi)容。提倡組建醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)施 雙向轉(zhuǎn)診。三、人力資源與科室設(shè)置1. 衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)能適應(yīng)醫(yī)院規(guī)模任務(wù)需要。2臨床科室一、二級(jí)科室、醫(yī)技科室設(shè)置齊全，科主任具髙級(jí)職稱。3. 全國(guó)性垂點(diǎn)專科$2個(gè)，學(xué)科帶頭人為全國(guó)或市級(jí)專業(yè)學(xué)術(shù)組織的主耍 員。4. 加強(qiáng)衛(wèi)技人員資質(zhì)管理，建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)管理體系和專業(yè)技術(shù)檔案。四、科研教學(xué)管理1. 建立學(xué)術(shù)委員會(huì)，建立獨(dú)立的科研教學(xué)部門，職能明確，有工作條例。2. 將科教規(guī)劃列入醫(yī)院年度計(jì)劃和五年發(fā)展規(guī)劃。經(jīng)費(fèi)投入、匹配足額到 位。3. 科研課題、科研成果，國(guó)家級(jí)和市局級(jí)人才培養(yǎng)計(jì)劃。4. 教學(xué)管理和師制隊(duì)伍；教學(xué)任務(wù)和教學(xué)實(shí)施。五、院務(wù)

5、公開(kāi)管理1. 建立院務(wù)公開(kāi)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制，并制定相關(guān)制度。2. 維護(hù)職工民主權(quán)利，重大決策經(jīng)職代會(huì)通過(guò)，做好職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo) 工作。3. 院務(wù)公開(kāi)形式和途徑（對(duì)內(nèi)、對(duì)外）。4. 院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督檢查。副院長(zhǎng)：一、應(yīng)急管理1. 承擔(dān)政府指令的突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。2. 建立醫(yī)院應(yīng)急管理組織和機(jī)制。建立重大突發(fā)事件報(bào)告機(jī)制。3. 制定應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的應(yīng)急預(yù)案，及時(shí)、妥善處理各類突發(fā)事件。4. 根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急管理規(guī)劃對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急培訓(xùn)和演練。5. 制定應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃和管理制度，并保持在備用狀態(tài)。6. 醫(yī)院應(yīng)急管理委員會(huì)定期對(duì)各種潛在危害進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。二、后勤保障管理1

6、. 后勤保障管理組織和規(guī)章制度健全。相關(guān)技術(shù)人員上崗均具有培訓(xùn)合格 證和上崗證。2. 后勤保障管理和物資供應(yīng)滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。有操作規(guī)程、節(jié)能降耗方 案、消防安全規(guī)范、采購(gòu)條例和后勤外包服務(wù)管理等。3. 餐飲服務(wù)管理，制定各項(xiàng)食品衛(wèi)生安全管理制度，落實(shí)崗位責(zé)任制。制 定食品中毒應(yīng)急預(yù)案。4. 依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法，建立管理制度。人員配備、 安全防護(hù)、設(shè)施設(shè)備運(yùn)行符合規(guī)定，職能部門加強(qiáng)監(jiān)督。5. 安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，有應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。6. 制定消防、特種設(shè)備和危險(xiǎn)品管理的具體管理措施和人員崗位職責(zé)，特 種設(shè)備有操作規(guī)程，有年檢公示標(biāo)簽，全院職工知曉初起火災(zāi)的撲救， 會(huì)

7、使用滅火器材。7. 環(huán)境衛(wèi)生符合愛(ài)衛(wèi)會(huì)相關(guān)耍求，“四害”密度控制在國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)范 圍內(nèi)。三、醫(yī)學(xué)裝備管理1成立醫(yī)學(xué)裝備管理委員會(huì)，建立并執(zhí)行大型設(shè)備（50萬(wàn)元以上）購(gòu)置程 序，設(shè)專職管理部門，實(shí)行大型設(shè)備單機(jī)成本核算。2. 制定設(shè)備論證、招標(biāo)采購(gòu)利臺(tái)賬管理、設(shè)備與器械驗(yàn)收等制度。出入庫(kù) 專人管理，賬物相符。3. 制定醫(yī)療設(shè)備保養(yǎng)、維修與更新制度，制定故障設(shè)備緊急替代制度。搶 救用設(shè)備完好率為100%。4. 制定醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理和安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制 度，定期考核和評(píng)估。植入物與介入類醫(yī)療器械做到可溯源。有強(qiáng)檢設(shè) 備冃錄，計(jì)量維護(hù)和監(jiān)測(cè)記錄。5. 醫(yī)學(xué)裝備管理部門為臨床提供技

8、術(shù)支持與咨詢服務(wù)。對(duì)醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員組織操作培訓(xùn)與考核。四、精神文明建設(shè)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與社會(huì)評(píng)價(jià)1建立精神文明管理委員會(huì)，定期研究醫(yī)院精神文明管理工作。制定精神文 明建設(shè)規(guī)范考核及獎(jiǎng)懲制度。2. 建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系，建立員工醫(yī)德檔案，制能醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核辦法和獎(jiǎng) 懲制度。3. 制定廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度，定期進(jìn)行相關(guān)教育，評(píng)審周期內(nèi)無(wú)違反廉潔行醫(yī)規(guī)定的案例。4. 制定患者滿意度定期測(cè)評(píng)制度并建立測(cè)評(píng)渠道。滿意度測(cè)評(píng)和社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié) 果向全院職工反饋，有整改措施和整改案例。信息管理：1 建立信息化管理組織，設(shè)置專職部門，負(fù)責(zé)信息化管理與技術(shù)支持的日 常工作。制定信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃和規(guī)

9、章制度。2. 醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)符合醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范的規(guī)泄，滿足醫(yī)院 管理和臨床工作需要。3醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)按照國(guó)家規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑、指標(biāo)計(jì)算方法和報(bào)送及時(shí)、完 整、規(guī)范。每半年有統(tǒng)計(jì)分析和反饋。4. 落實(shí)信息管理制度和安全管理措施。制定信息應(yīng)急預(yù)案，定期組織演練。5 醫(yī)院信息系統(tǒng)的各子系統(tǒng)z間能通過(guò)集成實(shí)現(xiàn)信息交互與共享。6. 有信息化建設(shè)及運(yùn)行維護(hù)預(yù)算，專職技術(shù)人員配置滿足信息運(yùn)行需求。7醫(yī)學(xué)圖書館管理有制度，環(huán)境、場(chǎng)地面積、開(kāi)放時(shí)間和計(jì)算機(jī)配備數(shù)能 滿足員t閱覽需要。財(cái)務(wù)、收費(fèi)、審計(jì)管理：1. 制定財(cái)務(wù)管理制度并及時(shí)更新。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人資質(zhì)符合要求。嚴(yán)禁醫(yī)院、 部門和科室設(shè)立賬外賬和“小

10、金庫(kù)”。2. 制定重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度，實(shí)行領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。3. 制定成本核算工作制度、實(shí)施方案和流程。設(shè)專職成本核算員，有月度、季度、半年和年度專題分析報(bào)告。4. 內(nèi)部收入分配以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突岀服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不 得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。5. 執(zhí)行醫(yī)藥價(jià)格管理政策，設(shè)價(jià)格管理專（兼）職人員，有崗位職責(zé)，正確 掌握醫(yī)藥價(jià)格政策，有醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格監(jiān)督口查記錄。6. 制定詳細(xì)的藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程。集中招標(biāo)采購(gòu)，做到公開(kāi)、公正、透明。7. 制定醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度及年度審計(jì)計(jì)劃。審計(jì)部門應(yīng)監(jiān)督醫(yī)院采購(gòu)項(xiàng)冃全 過(guò)程。8. 制定完善的預(yù)算管理制度。按零基預(yù)算編制方法編制年度

11、預(yù)算表。預(yù)算（金 額）執(zhí)行符合率達(dá)80%以上。【評(píng)審方法】1 規(guī)章制度：主要杳制度是否齊全、完整，有無(wú)及時(shí)更新和審核，有無(wú)日常 監(jiān)管、有無(wú)落實(shí)。2各項(xiàng)記錄：記錄包括病史記錄會(huì)議記錄活動(dòng)記錄。強(qiáng)調(diào)真實(shí)性、及時(shí) 性、完整性。掌握記錄和記要的區(qū)別。堅(jiān)決反對(duì)并嚴(yán)格查處任何弄虛作假的假文件、假資料。3. 員工培訓(xùn)：通過(guò)培訓(xùn)使員工知曉并掌握各種知識(shí)、技能、規(guī)章制度，最終轉(zhuǎn)化為員工的自覺(jué)行為。要求有計(jì)劃、有記錄、有效果。 培訓(xùn)計(jì)劃：有培訓(xùn)途徑、方法、內(nèi)容、師資、時(shí)間安排。 培訓(xùn)資料：有主講人、課件、簽到、出席率統(tǒng)計(jì)。培訓(xùn)效果：有考核資料；根據(jù)培訓(xùn)簽到名錄抽杳員工知曉情況。4. 醫(yī)療安全：包括病人安全、員工安

12、全、信息安全、環(huán)境安全和保障安全，散見(jiàn)于各相關(guān)條文中。要求有措施、能知曉、有落實(shí)、有評(píng)估、 有改進(jìn)。5. 應(yīng)急管理：應(yīng)急管理既針對(duì)社會(huì)的齊類突發(fā)事件的應(yīng)急救援，也針對(duì)院內(nèi)的各類突發(fā)事件的應(yīng)急處理。耍求有預(yù)案、有培訓(xùn)、有演練、 有場(chǎng)記、有改進(jìn)措施。做到人人知曉并掌握。6規(guī)劃和計(jì)劃：依據(jù)政府的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院功能設(shè) 計(jì)。規(guī)劃和計(jì)劃包括五年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃和目標(biāo)等。要求 各科室、部門的年度計(jì)劃應(yīng)與醫(yī)院的計(jì)劃、h標(biāo)保持一致，可 測(cè)量、可評(píng)價(jià)，總結(jié)與計(jì)劃一致。7滿意度測(cè)評(píng)：強(qiáng)調(diào)渠道、頻次、覆蓋率、客觀性、真實(shí)性和有效性。重點(diǎn) 檢查問(wèn)題整改落實(shí)情況。滿意度測(cè)評(píng)包括病員和社會(huì)對(duì)醫(yī)院服 務(wù)、醫(yī)院?jiǎn)Tt對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)科室對(duì)職能管理部門、臨床科室 對(duì)醫(yī)技科室等方面。&質(zhì)量管理組織：應(yīng)體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的概念。各質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)有明確 的組織機(jī)構(gòu)、制度和職責(zé)。質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，進(jìn) 行質(zhì)量改進(jìn)的設(shè)計(jì)和策劃，耍求有議