肺結(jié)核一PPT課件

1、肺結(jié)核pulmonary tuberculosis一、流行病學(xué)1、最古老的傳染病之一2、耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV、控制規(guī)劃的 不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。3、化學(xué)藥物是治療結(jié)核最有效方法。4、肺結(jié)核病因明確，防有措施，治有辦法。第1頁(yè)/共60頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)理 一、結(jié)核菌： 公元1882年德國(guó)微生物學(xué)家羅伯特科赫（Robert Koch）首先發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，至今已一個(gè)多世紀(jì)，結(jié)核病在某些發(fā)達(dá)國(guó)管已得到基本控制，但在第三世界國(guó)家，它仍是一個(gè)常見(jiàn)病、多發(fā)病。第2頁(yè)/共60頁(yè) 結(jié)核桿菌特征： 生長(zhǎng)緩慢。人工培養(yǎng)46周才能繁殖成明顯菌落。 染色具有抗酸性，故又叫抗酸桿菌。 對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)： 怕濕

2、熱7010分鐘，951分鐘，可將細(xì)菌殺死。夏天陽(yáng)光下直接暴曬2小時(shí)即可殺滅。也可用化學(xué)消毒劑將其殺滅。 第3頁(yè)/共60頁(yè)二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）結(jié)核菌1、分支桿菌屬，抗酸桿菌，好氧， 生長(zhǎng)緩慢，抵抗力強(qiáng)。 脂 質(zhì) 結(jié)核結(jié)節(jié) 2、菌壁 蛋白質(zhì) 過(guò)敏反應(yīng) 多 糖 參與免疫反應(yīng)第4頁(yè)/共60頁(yè)3、按生長(zhǎng)速度不同，結(jié)核菌分群A、B、C、D4、結(jié)核菌分型：人型、牛型、鼠型5、耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中，INH 1ug/ml, SM 10ug/ml, RFP 50ug/ml, 仍能生長(zhǎng)的結(jié)核菌稱該藥耐藥菌，耐INH菌致病力。 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 原始耐藥 繼發(fā)耐藥6、非分核分支桿菌第5頁(yè)/共60頁(yè) A 不

3、斷繁殖 B 細(xì)胞內(nèi)菌 （酸性抑制） C 偶然繁殖 D 休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺利福平結(jié)核生長(zhǎng)速度慢 快病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖第6頁(yè)/共60頁(yè)（二）感染途徑 呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)。（三）人體的反應(yīng)性 1、免疫與變態(tài)反應(yīng) 細(xì)胞免疫、IV型變 態(tài)反應(yīng) 2、初感染與再感染 Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。第7頁(yè)/共60頁(yè)（46周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次+10至14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂第8頁(yè)/共60頁(yè)Koch現(xiàn)象 機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見(jiàn)于人體第9頁(yè)/共60頁(yè)滲出：早

4、期、加重或漿膜感染時(shí)增生：菌量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié)：成團(tuán)類(lèi)上皮細(xì)胞，中央有多核巨細(xì)胞（Lang hans細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)胞。變質(zhì)：菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)結(jié)核病的基本病變第10頁(yè)/共60頁(yè)1、痊愈、好轉(zhuǎn)：消散、吸收、纖維化、鈣化。2、惡化、進(jìn)展：干酪樣壞死、液化、播散。（一）轉(zhuǎn)歸第11頁(yè)/共60頁(yè)（二）結(jié)核病灶的播散 直接蔓延、淋巴道、血道、氣道、消化道。第12頁(yè)/共60頁(yè)第13頁(yè)/共60頁(yè)肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）第14頁(yè)/共60頁(yè)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖第15頁(yè)/共60頁(yè) 1)原發(fā)型肺結(jié)核 多見(jiàn)于兒童。癥狀多輕微而短暫，類(lèi)似感冒，病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部等肺通氣

5、較大部位，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。第16頁(yè)/共60頁(yè)第17頁(yè)/共60頁(yè) 2)血行播散型肺結(jié)核 是各型肺結(jié)核中較嚴(yán)重者。成人更多是由肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰，大量結(jié)核菌進(jìn)入血液循環(huán)所引起。 急性粟粒型肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。 X線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。第18頁(yè)/共60頁(yè)雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣第19頁(yè)/共60頁(yè) 3)浸潤(rùn)型肺結(jié)核 是肺結(jié)核中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，多見(jiàn)于成年病人。當(dāng)人體免疫力降低時(shí)，潛伏在肺部病灶內(nèi)的結(jié)核菌重新繁殖，

6、形成以滲出與細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有程度不同的干酪樣病灶，稱為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。原發(fā)病灶亦可直接進(jìn)展成浸潤(rùn)型肺結(jié)核。少數(shù)是與排菌病人密切接觸再感染而發(fā)生浸潤(rùn)型肺結(jié)核。早期及病灶較小者，往往無(wú)明顯癥狀及體征。X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。 第20頁(yè)/共60頁(yè)第21頁(yè)/共60頁(yè) 當(dāng)人體處于過(guò)敏狀態(tài)，肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶可呈干酪樣壞死、液化，進(jìn)而形成空洞和病灶的支氣管播散。 浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死時(shí)，病情呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)高熱、呼吸困難等嚴(yán)重毒性癥狀，臨床上稱為干酪性肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后，周?chē)纬衫w維包膜，或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內(nèi)干酪物質(zhì)不能排出，凝成球形病灶，稱“結(jié)核球”。第22頁(yè)/

7、共60頁(yè)第23頁(yè)/共60頁(yè)右上肺結(jié)核球第24頁(yè)/共60頁(yè) 4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核 肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng)，空洞長(zhǎng)期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化；隨機(jī)體免疫力的高低起伏，病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生，成為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。為結(jié)核病的重要傳染源。 X線胸片可見(jiàn)肺一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶和明顯的胸膜肥厚。肺門(mén)向上牽拉，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔向患側(cè)移位。第25頁(yè)/共60頁(yè) 5)結(jié)核性胸膜炎 當(dāng)機(jī)體處于高敏狀態(tài)時(shí)，結(jié)核桿菌侵入胸膜腔可引起滲出性胸 膜炎。有胸痛和呼吸困難。早期出現(xiàn)局限性胸膜摩擦音，隨著積液增多，出現(xiàn)胸腔積液體征。X線顯示，少量胸腔積液時(shí)

8、僅見(jiàn)肋膈角變鈍；中等量積液時(shí)中、下肺野呈現(xiàn)一片均勻致密陰影，上緣呈弧形向上，外側(cè)升高，積液可隨體位變動(dòng)。胸水為滲出液，呈草黃色，有時(shí)為血性，蛋白含量高，在體外易凝固，胸水細(xì)菌培養(yǎng)可找到結(jié)核菌，但陽(yáng)性率較低。第26頁(yè)/共60頁(yè)第27頁(yè)/共60頁(yè)第28頁(yè)/共60頁(yè)臨床表現(xiàn) 一、癥狀：肺結(jié)核的癥狀可分為全身癥狀和呼吸系癥狀，兩類(lèi)癥狀都無(wú)特異性。 全身癥狀：緩慢起病，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲減退、月經(jīng)不規(guī)則等。 呼吸系統(tǒng)癥狀： 咳嗽：一般為干咳或只有少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液膿性或膿性。第29頁(yè)/共60頁(yè) 咯血：約有1/3的病人有不同程度的咯血，咯血量不等，可分為三種情況：

9、少量咯血，痰中帶血絲病灶炎癥使毛細(xì)血管通透性增加。 中等量咯血，一次咯數(shù)口鮮血結(jié)核病灶侵蝕小血管。 大咯血空洞壁上較大血管瘤破裂。第30頁(yè)/共60頁(yè) 呼吸困難：一般無(wú)，呼吸功能障礙嚴(yán)重或并發(fā)胸腔積液可發(fā)生呼吸困難。突然發(fā)作的嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛要想到自發(fā)性氣胸。 胸痛：當(dāng)肺部病變波及壁層胸膜時(shí)，可有局限性胸痛第31頁(yè)/共60頁(yè) 二、體征 有相當(dāng)一部分病人無(wú)體征，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)羅音，令患者先咳嗽一、二聲，緊接吸氣，若在吸氣初期聽(tīng)到細(xì)小羅音，在鎖骨上下區(qū)或肩胛間區(qū)出現(xiàn)，為肺內(nèi)存在早期病變體征第32頁(yè)/共60頁(yè) 輔助檢查 一、結(jié)核菌檢查： 痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的最重要依據(jù)。痰菌陽(yáng)性說(shuō)明病灶是開(kāi)

10、放的。查痰極為重要，如患者無(wú)痰，可用高滲鹽水加熱到4650，作霧化吸入，引起咯痰。第33頁(yè)/共60頁(yè) 直接涂片：方法簡(jiǎn)便，得結(jié)果快，但菌量少時(shí)不易查出。 痰集菌：可查出1萬(wàn)條/ml以下細(xì)菌。 痰結(jié)核菌培養(yǎng)：確可靠特異性高，并可作藥敏及菌型鑒定。 PCR：快速簡(jiǎn)便，2天可出報(bào)告，但有時(shí)有假陽(yáng)性和假陰性。第34頁(yè)/共60頁(yè)第35頁(yè)/共60頁(yè) （一）X線平片：纖維鈣化的硬結(jié)病灶 浸潤(rùn)性病灶 干酪性病灶（密度較高、濃密不一） 空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點(diǎn)：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長(zhǎng)。二、影像學(xué)檢查：第36頁(yè)/共60頁(yè)常見(jiàn)征象：硬結(jié) 斑點(diǎn)條索、結(jié)節(jié)，密度高，邊緣清楚 浸潤(rùn) 云霧，

11、 密度淡，邊緣模糊干酪 片狀 密度高，濃密不一空洞 環(huán)形邊界透亮區(qū)，多在上肺第37頁(yè)/共60頁(yè)第38頁(yè)/共60頁(yè)第39頁(yè)/共60頁(yè)第40頁(yè)/共60頁(yè)第41頁(yè)/共60頁(yè) （二）CT： 胸部CT有 助于發(fā)現(xiàn)隱敝區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對(duì)早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片。第42頁(yè)/共60頁(yè)（三）結(jié)核菌素試驗(yàn) 舊結(jié)素（old tuberculin,OT) 結(jié)素的純蛋白衍化物（purified protein derivative PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48-72h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑6月，有洞 1年。 開(kāi)放性肺結(jié)核 活動(dòng)性肺結(jié)核例：浸潤(rùn)型肺結(jié)核 涂（+）進(jìn)展期

12、原發(fā)綜合征 培（一）好轉(zhuǎn)期第47頁(yè)/共60頁(yè)七、鑒別診斷（一）肺癌 中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核 周?chē)团c結(jié)核球（二）肺炎 浸潤(rùn)型 干酪性肺炎（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（五）其他發(fā)熱性疾病第48頁(yè)/共60頁(yè)第49頁(yè)/共60頁(yè)第50頁(yè)/共60頁(yè)八、并發(fā)癥 膿氣胸，肺氣腫，肺心病，支氣管擴(kuò)張，其他部位結(jié)核。九、治療（一）化療1、化療原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 2、化療方法 a、標(biāo)準(zhǔn)化療與短程化療 b、間歇用藥，兩階段用藥第51頁(yè)/共60頁(yè)3、抗結(jié)核藥物 一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomy

13、cin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E） f. 對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS)第52頁(yè)/共60頁(yè) 常用抗結(jié)核藥物成人劑量、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) 異煙肼 肝功能損害，周?chē)窠?jīng)炎。利福平 肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng) 監(jiān)測(cè)肝臟毒性及過(guò)敏反應(yīng)鏈霉素 聽(tīng)力障礙、眩暈、腎 注意聽(tīng)力變化及有無(wú)平衡失調(diào)，藥前和用藥后12個(gè)月進(jìn)行聽(tīng)力檢查. 了解尿常規(guī)及腎功能的變化 第53頁(yè)/共60頁(yè) 吡嗪酰胺 胃腸道不適、肝功能警惕肝臟毒性反應(yīng)，監(jiān)測(cè)肝功能損害、高尿酸血癥. 乙胺丁醇 球后視神經(jīng)炎 檢查視覺(jué)靈敏度和顏色的鑒別力(用藥前、用藥后每1-2個(gè)月一次) 對(duì)氨基水楊酸鈉

14、 胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)第54頁(yè)/共60頁(yè)排菌4、化療方案 a. 初治方案 b. 復(fù)治方案 2S（E）HRZ /4HR 加2月 初治規(guī)則治療失?。?S3H3Z3E3/6H3R3E3 慢性排菌：一線二線 6-12個(gè)月第55頁(yè)/共60頁(yè) (二)對(duì)癥治療 1毒性癥狀 在有效抗結(jié)核治療1-2周內(nèi)，毒性癥狀多可消失，常不需特殊處 理，高熱或大量胸腔積液者可在使用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素如潑尼松，以減輕炎癥和過(guò)敏反應(yīng)，促進(jìn)滲出液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。毒性癥狀消退后，潑尼松劑量遞減直至停藥。第56頁(yè)/共60頁(yè) 2咯血 若僅痰中帶血或小量咯血，以休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療為主。常用藥物有噴托維林、可待因等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反射和呼吸中樞，使血塊不能排出而發(fā)生窒息。中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，應(yīng)用止血