肺血栓栓塞癥wPPT課件

1、幾個相關(guān)概念 肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE) 本課程講授內(nèi)容 肺梗死(pulmonary infarction,PI) 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT) 靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)第1頁/共92頁靜脈血栓形成的危險因素靜脈內(nèi)皮損傷，靜脈血流淤滯，血液高凝狀態(tài) 繼性危險因素 高齡、長期臥床、靜脈留置導(dǎo)管、肥胖、骨折、服避孕藥 原發(fā)/遺傳性危險因素 S-蛋白、C-蛋白缺陷、同型半胱氨酸血癥 編碼凝血因子基因缺陷編碼凝血因

2、子基因缺陷凝血凝血因子基因因子基因變異，等變異，等VTE的發(fā)病往往多個危險因素并存的發(fā)病往往多個危險因素并存第2頁/共92頁靜脈血栓形成的危險因素 原發(fā)性繼發(fā)性抗凝血酶缺乏創(chuàng)傷/骨折血小板異常 先天性異常纖維蛋白原血癥髖部骨折（50%-75%）脊髓損傷（50%-100%）克隆?。–rohns disease）充血性心力衰竭（12+%） 血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)異常 高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征(anticardiolipin antibodys syndrome)纖溶酶原激活物抑制因子過量外科手術(shù)后疝修補術(shù)（5%）腹部大手術(shù)（15%-30%）冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）急

3、性心肌梗死（5%-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療肥胖 凝血酶原20210A基因變異（罕見）腦卒中（30%-60%）腎病綜合征中心靜脈插管因各種原因的制動/長期臥床長途航空或乘車旅行口服避孕藥 因子缺乏因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗） 纖溶酶原缺乏慢性靜脈功能不全真性紅細胞增多癥 纖溶酶原不良血癥吸煙巨球蛋白血癥 蛋白S缺乏妊娠/產(chǎn)褥期植入人工假體 蛋白C缺乏 血液粘滯度增高高齡 第3頁/共92頁深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成的病理基礎(chǔ) 靜脈血流動力學(xué)紊亂，靜脈瓣 血栓向靜脈下游延伸 腓靜脈在DVTDVT發(fā)生中的作用 靜脈壁損傷，深靜脈穿刺深靜脈血栓形成的自然病程 發(fā)生、溶解、脫落、機化第4

4、頁/共92頁DVT與PTE PTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT第5頁/共92頁DVT與PTE下肢靜脈血栓 第6頁/共92頁DVT與PTE 靜脈血栓脫離后阻塞肺動脈第7頁/共92頁PTE栓子來源PTE是DVT的合并癥 下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%） 上腔靜脈徑路 2.79% 右心室 3.15% 多徑路 8%左右第8頁/共92頁血栓栓子的來源第9頁/共92頁PTE的部位 栓塞部位：雙側(cè)、多發(fā)； 下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 多發(fā)性肺微小動脈血栓栓塞和/或血栓形成第10頁/共92頁栓塞部位第11頁/共92頁PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解血栓溶解 8-180天天機

5、化機化 關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓再通再通復(fù)加血栓形成復(fù)加血栓形成肺梗死肺梗死 肺組織的三重肺組織的三重/四重氧供四重氧供出血性肺不張出血性肺不張第12頁/共92頁肺動脈栓塞的病理生理作用機制：機械阻塞+神經(jīng)體液因素臨床分型：大面積 PTE(massive PTE) 非大面積PTE（non-massive PTE） 次大面積PTE(submassive PTE) 為與病理結(jié)合的分型 第13頁/共92頁 （一）對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 阻塞20-30% : PAP開始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 阻塞40-50%

6、 : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死第14頁/共92頁2. 對心臟的影響 右心后負荷增加 右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 瓣膜功能狀態(tài)異常 心肌梗塞的可能性 卵圓孔開放問題第15頁/共92頁（二）對肺及呼吸功能的影響（1） 栓塞區(qū)血流減少，肺泡死腔增加 肺血重新分布，V/Q比例失調(diào) 肺內(nèi)右向左分流 支氣管痙攣，通氣功能障礙 肺表面活性物質(zhì)減少 間質(zhì)、肺泡出血滲液 肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應(yīng)性下降第16頁/共

7、92頁（二）對肺及呼吸功能的影響（2） 胸膜受累，胸腔積液 呼吸力學(xué)障礙 卵圓孔開放 肺梗死-緣何肺梗死不易發(fā)生？呼吸功能障礙/衰竭，低氧血癥，低/高碳酸血癥第17頁/共92頁栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎(chǔ)心肺貯備功能個體反應(yīng)差異血栓溶解快慢影響臨床結(jié)果第18頁/共92頁肺血栓栓塞癥的常見癥狀 呼吸困難及氣促 胸痛 暈厥 煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 咯血 咳嗽第19頁/共92頁肺血栓栓塞癥的常見體征 呼吸急促 心動過速 血壓變化 發(fā)熱 頸靜脈充盈或搏動 哮鳴音、濕羅音、血管雜音 胸腔積液 肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂 P2A2第20頁/共92頁PTE診斷 疑似診斷 確定診斷 求因診斷

8、PTE的分型第21頁/共92頁PTE的分型 1大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 第22頁/共92頁PTE的分型 非大面積PTE（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標準的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有RVD或臨床上出現(xiàn)右心功能不全等表現(xiàn)，歸為次大面積PTE（submassive PTE）亞型。 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH） 第23頁/共92頁PTE的治療 一般治療 呼吸

9、循環(huán)支持治療 溶栓和抗凝治療 介入治療 手術(shù)治療第24頁/共92頁抗凝治療 UFH予20005000 IU或按80 IU/kg靜注，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。 在開始治療后的最初24h內(nèi)每4-6h測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，在24小時之內(nèi)使APTT達到并維持于正常值的1.52.5倍。 第25頁/共92頁抗凝治療APTT初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT測定的間隔時間（h）治療前測基礎(chǔ)APTT初始劑量：80 IU/kg靜推，然后按18 IU/kg/h靜滴4-6APTT35s（90s(3倍正常值)停藥1h，然后減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴6第26頁/共92頁抗凝治療 Nadr

10、oparin鈣（速碧林）：86 anti-a IU/kg皮下注射，q12h，連用10天； 或171 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。 Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。 Dalteparin鈉（法安明）：200 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000 IU。 Tinzaparin鈉：175 anti-a IU/kg皮下注射，每日1次。第27頁/共92頁抗凝治療 華法令：13天內(nèi)使用 35mg每日 監(jiān)測PT-INR 至23 使用3

11、6個月，可延長至12個月或終生第28頁/共92頁溶栓治療 適應(yīng)癥：大面積或次大面積PTE 絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥：二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；二個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)低于100000/mm3；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等 第29頁/共92頁溶栓治療 尿激酶 負荷量4400 IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200 I

12、U/kg/h持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000 IU/kg持續(xù)靜滴2h。 鏈激酶 負荷量250000 IU，靜注30分鐘，隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 rt-PA 50mg持續(xù)靜滴2小時。 瑞替普酶（reteplase，rPA）用法是10U負荷量靜推，30分鐘后重復(fù)10U。 第30頁/共92頁溶栓治療 治療后監(jiān)測PT或APTT 回縮至正常2倍時，抗凝第31頁/共92頁介入及手術(shù)治療 介入治療： 手術(shù)治療： 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：第32頁/共92頁病例1 患者男，65歲，主因：間斷發(fā)作呼吸

13、困難、心悸1周，加重伴大汗14小時入院 患者于入院1周前活動時突然出現(xiàn)呼吸困難，伴心悸。未訴心前區(qū)疼痛及喘息癥狀。于外院診為“冠心病”，予“硝酸甘油”治療后癥狀逐漸緩解。后間斷出現(xiàn)2次類似發(fā)作，自服“硝酸甘油”后癥狀可在30min-1h左右緩解.第33頁/共92頁病例1 于入院當天，患者活動后再次出現(xiàn)上述癥狀，伴大汗、恐懼。 急至我院急診就診，測BP80/50mmHg，心率110次/分。 血氣分析：PaO2 56mmHg PaCO2 32mmHg D-dimer: 2.5mg/L第34頁/共92頁ECG 示SIQIIITIII RBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第35頁/共92頁ECG 示V1V4導(dǎo)T

14、波倒置V1V3V2V4第36頁/共92頁胸片顯示 右下肺動脈干增粗 肺動脈段膨隆 左下肺動脈截斷征 右肺下野肺血管紋理稀疏第37頁/共92頁第38頁/共92頁病例1 根據(jù)患者臨床癥狀（突發(fā)呼吸困難、心悸和休克）、血氣分析、D-dimer、ECG和胸片表現(xiàn) 疑診為大面積肺血栓栓塞癥第39頁/共92頁病例1 患者于入院1年前患十二指腸潰瘍出血，治療后近期無出血及餐前腹痛癥狀；無近期手術(shù)史。 否認既往類似癥狀發(fā)作及下肢腫脹史 查體：BP80/50mmHg，心率110次/分，未見皮膚濕冷及發(fā)花表現(xiàn)，可見頸靜脈怒張，左下肺可聞少量濕羅音，右下肢較左下肢粗2.3cm 血型O型，WBC11000/dl PL

15、T 20萬/dl 血蛋白C、蛋白S正常，抗心磷脂抗體陰性第40頁/共92頁病例1 予鼻導(dǎo)管吸氧：3L/min 多巴胺靜注：10ug/kg/min 測BP: 110/70mmHg 血氣：PaO2 89mmHg PaCO2 34mmHg第41頁/共92頁病例1 超聲心動圖：右心室橫徑40mm 肺動脈內(nèi)徑25.6mm 肺動脈壓力81.4mmHg 下肢靜脈超聲：右側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)腓靜脈血栓形成第42頁/共92頁CTA： 右肺中葉、右下葉基底干、左下葉基底干內(nèi)可見充盈缺損第43頁/共92頁CTA：右肺下葉各段血管內(nèi)均可見充盈缺損，左下前、外、后基底段可見血栓第44頁/共92頁CTA： 栓塞部位遠端

16、血管變細、減少第45頁/共92頁病例1 予尿激酶30萬U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完 5葡萄糖500ml+尿激酶190萬U靜脈泵入，40ml/h第46頁/共92頁病例1 溶栓過程中患者呼吸困難癥狀迅速好轉(zhuǎn) 血壓回升，停用多巴胺，溶栓第11小時患者血壓140/85mmHg 血氣：PaO2 129mmHg (吸氧3L/min) PaCO2 35mmHg第47頁/共92頁溶栓第11小時ECG異常明顯改善I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第48頁/共92頁溶栓第11小時ECG異常明顯改善V1V3V2V4第49頁/共92頁病例1 溶栓12小時后，查APTT62.5秒 予肝素4000U靜推 5葡萄糖500ml

17、+肝素31000U 20ml/h 使用肝素12小時后予華法林4mg/日，連用6個月 溶栓后7天復(fù)查超聲心動圖示右室橫徑30mm、肺動脈壓力45.5mmHg第50頁/共92頁CTA： 1周后復(fù)查CTA示阻塞血管內(nèi)血栓基本溶解第51頁/共92頁CTA： 外周血管灌注恢復(fù)第52頁/共92頁病例2 患者 男 62歲 主因：發(fā)作性暈厥1天入院 患者于入院當天排便后突然出現(xiàn)意識喪失，伴大汗，無大小便失禁，23分鐘后意識恢復(fù)，自述心悸。來院途中再次突發(fā)意識喪失，經(jīng)心肺復(fù)蘇后意識恢復(fù)，自覺胸悶、胸痛，現(xiàn)場ECG示RBBB，多導(dǎo)T波倒置，診斷為“急性心肌梗死”收入CCU第53頁/共92頁病例2 入院后查BP12

18、0/80mmHg，心率101次/分，呼吸24次/分，頸靜脈怒張，左下肢腫脹，小腿周徑較對側(cè)粗3cm 追問病史：6個月前確診DVT 血氣分析：PaO2 52mmHg PaCO2 29mmHg 下肢B超：左側(cè)腘靜脈血栓形成 右側(cè)股淺靜脈血栓形成第54頁/共92頁病例2 超聲心動圖：右室橫徑45.5mm 后壁4.5mm 主肺動脈內(nèi)徑30.4mm 肺動脈壓力72mmHg疑診為PTE第55頁/共92頁CTA： 右肺動脈干，左肺動脈干內(nèi)左上葉動脈起始部充盈缺損第56頁/共92頁CTA： 左下肺動脈內(nèi)血栓，呈雙軌征第57頁/共92頁CTA： 左肺動脈主干內(nèi)血栓起跨在血管分叉處第58頁/共92頁CTA： 左肺

19、動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第59頁/共92頁病例2PTE的確診方法及典型征象 CTA V/Q顯像 PAA MRA 無客觀指標不能確診PTE第60頁/共92頁CTA 3D重建后的CTA可較直觀地顯示栓塞范圍第61頁/共92頁CTA3DCTA第62頁/共92頁V/Q顯像 呈葉段分部的灌注缺損與通氣掃描不匹配第63頁/共92頁PAA 血管內(nèi)充盈缺損、血管截斷征、外周灌注減低第64頁/共92頁病例2 予rtPA100mg，靜點2小時 12小時后，予速碧林0.8ml q12h 皮下注射 開始抗凝治療第3天，加用華法林4mg/日 加用華法林10天后，INR達2.48 停用速碧林，繼續(xù)口服華法林第65頁/共9

20、2頁病例2 溶栓后1周內(nèi)患者胸悶癥狀緩慢消失 血氣分析： PaO2 87mmHg PaCO2 35mmHg 超聲心動圖：右室橫徑31.5mm 后壁4.5mm 主肺動脈內(nèi)徑20.5mm 肺動脈壓力46mmHg第66頁/共92頁CTA： 2周后復(fù)查CTA仍可見肺動脈內(nèi)殘余血栓第67頁/共92頁CTA： 左肺動脈內(nèi)干殘存的附壁血栓，右側(cè)葉間動脈也可見少量附壁血栓第68頁/共92頁CTA： 華法林抗凝治療4個月后左右肺動脈干內(nèi)血栓完全溶解，但左肺下葉外基底段內(nèi)仍可見少量附壁血栓第69頁/共92頁病例3 患者中年女性，58歲 主因：“活動后突發(fā)胸悶、憋氣、伴心悸10天” 患者于入院前10天行走時突發(fā)胸悶

21、、憋氣，伴輕咳，無胸痛、喘息癥狀。休息后自行緩解。后自覺活動耐力下降，輕微活動后即感明顯胸悶、憋氣。第70頁/共92頁病例3 查體：BP130/70mmHg 頸靜脈充盈 雙下肢對稱、無水腫 D-dimer 0.7 mg/L 血氣分析：PH 7.475 PaO2 50.1mmHg PaCO2 32.3 mmHg ECG：SIQIIITIII第71頁/共92頁病例3 靜脈B超：雙下肢脛后靜脈血栓形成 超聲心動圖：右室橫徑44.5mm 主肺動脈內(nèi)徑32.7mm 右室壁厚 5.4 mm 肺動脈壓力76.6mmHg疑診為次大面積PTE第72頁/共92頁CTA：可見右下肺外基底段血栓，左下肺外基底段內(nèi)亞段

22、血栓第73頁/共92頁CTA：右下肺外基底段血栓完全被包圍在造影劑中確診PTE第74頁/共92頁病例3 予尿激酶20萬U+0.9%鹽水20ml靜推 10分鐘推完 5葡萄糖500ml+尿激酶180萬U靜脈泵入，40ml/h 12小時后，查APTT30.5秒 予肝素4000U靜推 5葡萄糖500ml+肝素31000U 20ml/h第75頁/共92頁病例3 使用肝素12小時后予華法林4mg/日 復(fù)查超聲心動圖示右室橫徑30mm、肺動脈壓力45.5mmHg第76頁/共92頁CTA： 2周后復(fù)查CTA示血栓完全溶解第77頁/共92頁病例4患者女性，62歲 主因：突發(fā)喘憋、呼吸困難，伴咳嗽、咯痰3天入院血氣：PaO2 6