肺栓塞的診斷和評估PPT課件

1、肺栓塞惹的禍？肺栓塞惹的禍？ 這個月我院骨科一名術(shù)后的病人，在出這個月我院骨科一名術(shù)后的病人，在出院途中出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，在我科搶救無效死院途中出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，在我科搶救無效死亡，高度懷疑肺栓塞。亡，高度懷疑肺栓塞。 對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。第1頁/共24頁肺栓塞肺栓塞肺栓塞：簡稱PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā) 病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓塞癥 （PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣 栓塞等。其中PTE為PE最常見

2、類型，指靜脈 系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的 疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病 理生理特征。發(fā)病率高、病死率高、誤診率高第2頁/共24頁肺栓塞的診斷和評估肺栓塞的診斷和評估診診 斷斷評評 估估 病情評估病情評估 預(yù)后評估預(yù)后評估低危組低危組中危組中危組高危組高危組復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)死亡率死亡率 易患因素易患因素 臨床癥狀臨床癥狀 體征體征診斷和評估應(yīng)同時進行，二者不可分割診斷和評估應(yīng)同時進行，二者不可分割Description of the contentsDescription of the contents 相關(guān)的輔助檢查相關(guān)的輔助檢查第3頁/共24頁肺栓塞的病情評估肺栓塞的病情評

3、估 心肌損傷心肌損傷標(biāo)志物？標(biāo)志物？肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高？升高？臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：休克？休克？ 持續(xù)性低血持續(xù)性低血壓？壓？右室功能不全指標(biāo)：右室功能不全指標(biāo)：Pro-BNP或或BNP升高？升高？右室有無擴大？右室有無擴大？右室運動幅度減弱？右室運動幅度減弱？MRI或或CT見右室擴張？見右室擴張？根據(jù)上述三個方面，決定肺栓塞根據(jù)上述三個方面，決定肺栓塞的危險分層及不同處理。的危險分層及不同處理。第4頁/共24頁肺栓塞危險分層肺栓塞危險分層注：PESI-肺栓塞嚴重指數(shù)第5頁/共24頁預(yù)后評估其它指標(biāo)預(yù)后評估其它指標(biāo)肺栓塞嚴重指數(shù)其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、血清肌酐值等均能反應(yīng)預(yù)后。危險分層第

4、6頁/共24頁PE易患因素易患因素強易患因素強易患因素預(yù)測率預(yù)測率10% 中等易患因素中等易患因素預(yù)測率預(yù)測率2-9% 弱預(yù)測因素弱預(yù)測因素預(yù)測率預(yù)測率2% 臥床臥床3 3天，長時間乘車或乘機，少動天，長時間乘車或乘機，少動 老齡，肥胖，前置胎盤老齡，肥胖，前置胎盤 下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張 髖或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換髖或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)普外科大手術(shù) 重度創(chuàng)傷、脊髓損傷重度創(chuàng)傷、脊髓損傷 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治療，惡性腫瘤全，雌激素替代治療，惡性腫瘤 口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)

5、科 既往下肢深靜脈血栓既往下肢深靜脈血栓/ /肺栓塞，易栓癥肺栓塞，易栓癥第7頁/共24頁臨床癥狀臨床癥狀呼吸困難呼吸困難胸膜樣胸痛胸膜樣胸痛胸骨后胸痛胸骨后胸痛咳嗽咳嗽暈厥暈厥咯血咯血0% 20% 40% 60% 80% 100% 80%52%12%20%19%11%肺栓塞時常見的癥狀及發(fā)生概率肺栓塞時常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥三聯(lián)癥”者不足者不足1/3!第8頁/共24頁體征體征呼吸過速呼吸過速20bpm心動過速心動過速100bpmDVT體征體征發(fā)熱發(fā)熱38.5紫紺紫紺肺部啰音肺部啰音0% 20% 40% 60% 80% 100%

6、 70%26%15%7%11%51%肺栓塞時常見體征及發(fā)生概率肺栓塞時常見體征及發(fā)生概率第9頁/共24頁改良的改良的Geneva評分評分第10頁/共24頁Wells評分評分 第11頁/共24頁哪種評分更好？哪種評分更好？ 上述兩種方法對于識別可能發(fā)生上述兩種方法對于識別可能發(fā)生PE的患者均有效，兩者在臨床上對的患者均有效，兩者在臨床上對PE的的整體預(yù)測率相近，無顯著性差異，但整體預(yù)測率相近，無顯著性差異，但Wells 評分特異性更高，能減少不必要評分特異性更高，能減少不必要的進一步檢查，如肺動脈的進一步檢查，如肺動脈CTA和核素通氣灌注顯像，但同時和核素通氣灌注顯像，但同時Wells 評分假陰

7、評分假陰性率亦增高。性率亦增高。第12頁/共24頁輔助檢查輔助檢查肺栓塞肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)肺動脈造影：有創(chuàng)檢肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時可為診斷使用，同時可測量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)測量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。生化檢查生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣血常規(guī)、凝血常規(guī)、血氣分析，肌鈣蛋白，分析，肌鈣蛋白，pro-BNP或或BNP，肝、腎功能，肝、腎功能D-D二聚體二聚體無創(chuàng)肺動脈成像無創(chuàng)肺動脈成像核素通氣核素通氣-灌注灌注肺動脈肺動脈CTA：最最常用的檢查手段常用的檢查手段常規(guī)檢查常規(guī)檢查 心電、心臟彩心電、心臟彩超、胸片、雙超、胸片、雙下肢靜脈超聲下肢靜脈超聲第13頁/

8、共24頁生化檢查生化檢查強調(diào)用強調(diào)用ELISA法檢查；法檢查；特異性高，但不敏感；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？扇珀幮?，可排除低危可能的肺栓塞，但正常不能的肺栓塞，但正常不能排除高危的能排除高危的PE。評價肺栓塞時是否評價肺栓塞時是否存在心肌壞死，如存在心肌壞死，如其升高，則表示病其升高，則表示病情重，須積極處理情重，須積極處理主要用于評價肺栓主要用于評價肺栓塞時有無右心功能塞時有無右心功能不全，可確立該患不全，可確立該患者是否為肺栓塞高者是否為肺栓塞高危組危組 D-D二聚二聚體體 肌鈣蛋白肌鈣蛋白pro-BNP或或BNP第14頁/共24頁常規(guī)檢查常規(guī)檢查 右室增大，肺動脈增寬右室增

9、大，肺動脈增寬 有時可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓有時可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓 胸片正常而呼吸困難者，警惕胸片正常而呼吸困難者，警惕PE 部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高 PE中約中約30%存在存在DVT 如存在如存在DVT，要積極處理，避免栓，要積極處理，避免栓子脫落，加重子脫落，加重PE或引起或引起PE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) 心臟彩超心臟彩超 胸片胸片 常為右室負荷增高的表現(xiàn)，常為右室負荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，波倒置最常見，SIQT 一過性一過性RBBB，心動過速等，心動過速等心電圖心電圖 雙下肢靜脈雙下肢靜脈超聲超聲第15頁/共24頁肺動脈肺動脈CTA1、肺動脈、

10、肺動脈CTA可作為可作為肺段以上肺肺段以上肺栓塞的診斷栓塞的診斷依據(jù)。依據(jù)。3、臨床上、臨床上懷疑高危懷疑高危PE者，應(yīng)者，應(yīng)當(dāng)作為首當(dāng)作為首選檢查。選檢查。2、推薦使、推薦使用多源用多源CT掃描，特異掃描，特異性和敏感性性和敏感性均很高（分均很高（分別為別為96%和和83%）第16頁/共24頁肺栓塞的診斷策略肺栓塞的診斷策略是否存在是否存在肺栓塞的肺栓塞的易患因素易患因素詳細考慮上述三方面，迅速制定詳細考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對一些危重患診斷策略，特別是對一些危重患者，要求快而準(zhǔn)確！者，要求快而準(zhǔn)確！所在醫(yī)療所在醫(yī)療機構(gòu)擁有機構(gòu)擁有檢查設(shè)備檢查設(shè)備患者狀態(tài)：患者狀態(tài)：休克？清

11、休克？清醒？醒？Quick and Right !第17頁/共24頁心臟彩心臟彩超超有條有條件做件做陰性陰性結(jié)果結(jié)果陽性陽性結(jié)果結(jié)果右室負右室負荷增大荷增大肺動脈肺動脈CTA 尋找其它原因?qū)ふ移渌?暫不溶暫不溶/碎栓治療碎栓治療 如不能做肺動脈如不能做肺動脈CTA，在，在右室負荷增大的患者中，可右室負荷增大的患者中，可行經(jīng)食道心臟超聲，往往可行經(jīng)食道心臟超聲，往往可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓。發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓。 床旁雙下肢靜脈超聲對診床旁雙下肢靜脈超聲對診斷亦很有幫助。斷亦很有幫助。 如病人不穩(wěn)定，或如病人不穩(wěn)定，或暫無其它條件時，可暫無其它條件時，可嘗試溶栓嘗試溶栓 如確診為高危如確診為高危PE溶

12、栓或外科手術(shù)溶栓或外科手術(shù) 尋找其它病因?qū)ふ移渌∫虿蝗懿蝗?碎栓治療碎栓治療懷疑高危懷疑高危PE的診斷的診斷懷疑高危懷疑高危PE低血壓？休克？低血壓？休克？能否做能否做CTA？病情病情穩(wěn)定穩(wěn)定時時右室負右室負荷不大荷不大第18頁/共24頁 尋找其它原因?qū)ふ移渌?可基本排除可基本排除PE 根據(jù)根據(jù)BNP和肌鈣蛋白和肌鈣蛋白評定評定PE危險分層，給予危險分層，給予相應(yīng)治療相應(yīng)治療 懷疑非高危懷疑非高危PE的診斷的診斷D-Ddimmer肺動脈肺動脈CTA陰性陰性結(jié)果結(jié)果陽性陽性結(jié)果結(jié)果陽性陽性臨床高度臨床高度提示或很提示或很可能為可能為PE？ 尋找其它病因?qū)ふ移渌∫蜻M一步判斷進一步判斷懷疑非高危懷疑非高危PE:無低血壓和休克無低血壓和休克評估評估PE可