肺上溝瘤的外科治療PPT課件

1、歷史回顧 1838年Hare 首先報道 1932年 Henry K.Pancoast 1956年Chardack、MacCallum手術(shù)+放療 首例5年生存 1961年Shaw和Paulson定義標(biāo)準(zhǔn)方案：放療+手術(shù)（后 徑路） 80年代Ginsberg重新定義標(biāo)準(zhǔn)方案：三明治放療手術(shù) 1987年Hilaris：術(shù)中放療+手術(shù) 1993年Dartevelle 提出：前徑路手術(shù) 1997年Grunenwald和Spaggiari 改進(jìn)前徑路手術(shù) 1999年Gandhi 聯(lián)合椎體切除第1頁/共41頁定義 指原發(fā)于肺尖部的腫瘤，由于位于胸頂部，常常侵犯壁層胸膜、胸內(nèi)筋膜的淋巴、第1至3肋骨、椎體、臂

2、叢神經(jīng)、鎖骨下血管、星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，因而產(chǎn)生劇烈胸痛、肩部及手部疼痛和Horner綜合癥。 第2頁/共41頁外科解剖 前、中、后斜角肌分別止于第一、二肋，將胸廓入口分成三部分第3頁/共41頁第4頁/共41頁外科解剖 前（侵犯第一肋前段、鎖骨下血管、前 斜角肌及膈神經(jīng)） 中（侵犯第一肋中段、中斜角肌及臂叢 神經(jīng)干） 后（侵犯第一肋后段、椎體、臂叢 神經(jīng)下干、鎖骨下動脈后壁及分支）第5頁/共41頁第6頁/共41頁第7頁/共41頁發(fā)病率及病理 肺上溝瘤約占原發(fā)性肺癌的3%5% 其中鱗癌占50%、腺癌和大細(xì)胞癌占其余的50%，小細(xì)胞癌極為罕見 第8頁/共41頁診斷 癥狀 X線胸片 CT MRI 細(xì)

3、針穿刺活檢及TBB 痰細(xì)胞學(xué)檢查第9頁/共41頁分期 侵胸壁 T3 侵椎體、鎖骨下血管 T4第10頁/共41頁治療 放射治療 化療 手術(shù)第11頁/共41頁單純放射治療 可緩解疼痛 延長生命 5年生存率 11-20%第12頁/共41頁放療+手術(shù) 1961年Shaw 術(shù)前30-35Gy+手術(shù) Paulson 5年生存率31-44% 術(shù)前放療 可提高切除率、減少種植 2-4周后手術(shù) 術(shù)中放療 價值有限第13頁/共41頁禁忌證 胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臂叢神經(jīng)中干以上受累 椎管、椎鞘的受累 廣泛的頸根部軟組織及肌肉受侵 縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和明顯的心肺疾病者。 第14頁/共41頁后徑路（Shaw-Paulson手術(shù)

4、） 適合于腫瘤位于后側(cè) 或未侵及鎖骨下血管 或未侵及胸廓入口第15頁/共41頁切除范圍 胸壁 整個第一肋骨及受侵肋骨、部分椎體、橫突 臂叢下干、部分胸神經(jīng)根 部分胸交感神經(jīng)鏈及星狀神經(jīng)結(jié) 肺切除術(shù) 肺葉vs鍥形？ 縱隔淋巴結(jié)清掃第16頁/共41頁第17頁/共41頁第18頁/共41頁第19頁/共41頁第20頁/共41頁第21頁/共41頁第22頁/共41頁第23頁/共41頁前徑路 (Dartevelle手術(shù)) 適合于腫瘤位置偏前的、 或腫瘤大體的50%位于第1肋圈以內(nèi)、 或腫瘤侵犯鎖骨下血管需行血管切除重建的 侵及頸部結(jié)構(gòu)第24頁/共41頁第25頁/共41頁第26頁/共41頁第27頁/共41頁第28頁/共41頁第29頁/共41頁第30頁/共41頁第31頁/共41頁第32頁/共41頁第33頁/共41頁第34頁/共41頁半蛤殼狀切口或Trapdoor切口第35頁/共41頁Masoaka切口第36頁/共41頁并發(fā)癥 腦脊液滲漏 Horner征及神經(jīng)損傷 血胸 乳糜胸 第37頁/共41頁爭議 腦轉(zhuǎn)移（40-80%） 預(yù)防性腦放療？ 局部復(fù)發(fā)（25-70%） 同步放化療作為 術(shù)前誘導(dǎo)治療？ 術(shù)前放療或術(shù)后放療？ 前徑路vs后徑路？ Martinod 139例無差 異第38頁/共41頁展望 外科技術(shù)進(jìn)步？ 新的臨