膿毒癥張堅(jiān)PPT課件

1、定義：SIRS+感染證據(jù) 對(duì)嚴(yán)重感染的全身性應(yīng)答a 發(fā)熱（38)；低體溫（30次/分。c白細(xì)胞增多（12*109/L) ; 白細(xì)胞減少（90次/分。 第1頁/共40頁 嚴(yán)重膿毒癥： 伴器官功能障礙、低灌注/低血壓 第2頁/共40頁 但有40%左右患者血培養(yǎng)陽性卻找不到感染灶，或血培養(yǎng)陰性但有明確的感染癥狀，將其稱之為膿毒癥。如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來有臨床意義的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本，即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可

2、能為感染源的其他體液。第3頁/共40頁 PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng)： P 代表機(jī)體易感性 I 代表病原微生物的感染侵襲 R 代表機(jī)體反應(yīng)能力 O 代表器官功能障礙第4頁/共40頁主要原因包括：A 癌癥和糖尿病患者壽命延長(zhǎng)B 用于診斷和鑒別危重病患者的有創(chuàng)操作增加；C 抗生素耐藥病原體出現(xiàn)；D 存在免疫功能障礙的患者增多。第5頁/共40頁 病因： 格蘭仕+/-細(xì)菌、真菌、病毒 格蘭仕-細(xì)菌更能引起第6頁/共40頁 發(fā)病機(jī)制： 感染灶微生物內(nèi)外毒素寄主免疫系統(tǒng)激活內(nèi)源性介質(zhì)釋放（保護(hù)/過度）器官功能損傷第7頁/共40頁膿毒癥的治療第8頁/共40頁原則a.膿毒性休克確診后要進(jìn)行6小時(shí)復(fù)蘇目標(biāo)治療；b.

3、推薦使用小劑量氫化可的松（7.15不推薦使用堿性藥物；g.活化蛋白C治療有效，但要警惕出血風(fēng)險(xiǎn)；h.使用低分子量肝素防止深靜脈血栓形成；i.應(yīng)用H2受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。第9頁/共40頁 膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度4mmol/L。此時(shí)應(yīng)進(jìn)行早期復(fù)蘇，并應(yīng)在確定存在組織低灌注第一時(shí)間、而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施。 嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療的及時(shí)程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后，死亡率25%。第10頁/共40頁在早期復(fù)蘇最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括：中心靜脈壓 (CVP) 812mmHg;平均動(dòng)脈壓 (MAP) 65mmHg;尿量

4、0.5ml/(Kg)；中心靜脈 (上腔靜脈) 氧飽和度(SCVO2) 70。第11頁/共40頁抗感染治療a.推薦在確認(rèn)膿毒性休克或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。b.對(duì)抗所有可疑為病原微生物（細(xì)菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高。c.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案，已達(dá)到理想的臨床治療效果，防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生，減少毒性及降低費(fèi)用。d.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，建議聯(lián)合治療不超過35天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛５?2頁/共40頁 推薦療程一般為710天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染灶沒有完全清除或免

5、疫缺陷（包括中性粒細(xì)胞減少癥）患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程。第13頁/共40頁 如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非 感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn)。第14頁/共40頁a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷，在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成。b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在。c.建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進(jìn)行干預(yù)。d.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí)，推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引

6、流而不是外科引流。e.在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具。第15頁/共40頁液體療法：目標(biāo)CVP8mmHg 推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體。 對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療。第16頁/共40頁血管加壓類藥物 推薦將MAP保持在65mmHg。 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物。 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上

7、腺素作為首選藥物。 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。 在休克時(shí)，動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制度下一步治療方案。第17頁/共40頁 在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺。第18頁/共40頁 糖皮質(zhì)激素 建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者。而對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療敏感的患者傾向于不用。 如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松。 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。第19頁/共40頁 法國(guó)一項(xiàng)關(guān)于對(duì)血管加壓藥無反應(yīng)的膿毒性休克患者的多中心、隨機(jī)對(duì)照

8、研究顯示，腎上腺機(jī)能相對(duì)不全患者的休克逆轉(zhuǎn)率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項(xiàng)歐洲多中心試驗(yàn)(CORTICUS)則未顯示激素治療可降低膿毒性休克患者的死亡率。這可能是由于法國(guó)試驗(yàn)納入的僅為對(duì)加壓藥治療無反應(yīng)的患者，而CORTICUS試驗(yàn)未考慮這一因素。第20頁/共40頁a.針對(duì)治療膿毒癥的目的，推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量。b. 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，大劑量皮質(zhì)醇療法是無效或有害的。c.對(duì)于無休克的膿毒癥患者，不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證。第21頁/共40頁重組人類活化

9、蛋白C 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受重組人類活化蛋白C (rhAPC) 治療。低死亡危險(xiǎn)者推薦不接受rhAPC治療。第22頁/共40頁 血液制品使用 推薦血紅蛋白低于7.0g/dl (70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.09.0 g/dl (7090 g/L)。 嚴(yán)重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平1012 g/dl (100 120 g/L)相比，7.09.0 g/dl (7090 g/L) 不伴有死亡率升高。膿毒癥患者紅細(xì)胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。第23頁/共40頁a.不推薦促紅

10、細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用。b.在臨床無出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常。第24頁/共40頁a.在治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí)，不推薦抗凝血酶。b.嚴(yán)重膿毒癥患者，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。第26頁/共40頁a.對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)考慮使其采取俯臥位。b.如無禁忌證，推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。第27頁/共40頁關(guān)于使用NIV 輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持

11、和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道、主觀期望早日康復(fù)。第28頁/共40頁關(guān)于脫機(jī)可喚醒；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（不用升壓藥）；沒有新的潛在嚴(yán)重疾患；只需低通氣量和低PEEP；面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。第29頁/共40頁a.推薦對(duì)ALI/ARDS患者，不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī)。b.對(duì)已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者，推薦保守補(bǔ)液策略，以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù)。第30頁/共40頁鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷：機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)進(jìn)行麻醉記錄并制定麻醉目標(biāo)。如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，

12、使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物。鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，推薦對(duì)膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。第31頁/共40頁關(guān)于血糖控制 對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖。 使血糖控制在150mg/dl以下。 所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。 用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎處理，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低。第32頁/共40頁腎臟替代治療 對(duì)重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效。 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予持續(xù)腎臟替代治療輔助維持液體平衡。第33頁/共40頁關(guān)于碳酸氫鹽治療 原則：pH7.15第34頁/共40頁預(yù)防深靜脈血栓形成 推薦用小劑量普通肝素 (UFH) 每日 23 次或每日低分子量肝素 (LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓 (DVT) ,除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等。 鑒于已在其他高危患者中證明 LMWH 的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)非常高危的患者，建議使用 LMWH 而非UFH。第35頁/共40頁v 對(duì)中重度腎功能不全患者建議使用 UFH 而非 LMWH。器械預(yù)防措施 (ICD和GCS) 可用于有抗凝禁忌證的患者，或作為高?；颊?/p>