膽道疾患PPT課件

1、膽汁的生成、分泌和代謝1、膽汁的生成和成份 主要由肝細(xì)胞分泌，約8001200ml，其中97%為水份，其它有膽汁酸鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸及無機(jī)鹽等。PH：68.8.2、膽汁的生理功能 乳化脂肪；協(xié)助脂溶性維生素的吸收；抑制腸內(nèi)致病菌的生長(zhǎng)；刺激腸蠕動(dòng)；中和胃酸。3、膽汁的分泌受迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)的調(diào)控。胃酸刺激十二指腸粘膜，促胰液素及CCK分泌增加。第1頁(yè)/共72頁(yè)4、膽汁的代謝 膽汁中的膽汁酸（鹽）由膽固醇在肝內(nèi)合成，隨膽汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮。 進(jìn)食時(shí)，膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%的膽鹽能被腸道（回腸）重新吸收至肝臟，以保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循環(huán)。 膽汁酸鹽、膽固醇

2、、磷酯酰膽堿形成微膠粒。膽鹽與膽固醇比例失調(diào)結(jié)石形成。 當(dāng)膽道感染時(shí)，葡萄糖醛酸酶將結(jié)合性膽紅素水解為非結(jié)合性膽紅素，與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣膽色素結(jié)石。（葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)脂）第2頁(yè)/共72頁(yè)膽囊的生理功能o 濃縮和儲(chǔ)存膽汁o 排出膽汁：受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因素的調(diào)控；o 分泌功能：20ml,20ml,主要成份粘蛋白。第3頁(yè)/共72頁(yè) 膽管粘膜上皮細(xì)胞可分泌含硫酸鹽和唾液酸的粘液?？崭箷r(shí)膽管壓力30cmH2O，進(jìn)餐后括約肌松弛，排出膽汁，壓力降至10cmH2O。當(dāng)膽管壓力30cmH2O時(shí)，膽汁分泌抑制。第4頁(yè)/共72頁(yè)第二節(jié) 膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理1 1.B.B超：最常用，一般在空腹后8 8小

3、時(shí)進(jìn)行。2 2. .放射學(xué)檢查 口服、靜脈法膽道造影( (IVC)IVC) 腹部X X線平片 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTCPTC） 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCPERCP） 術(shù)中及術(shù)后膽管造影 CTCT、MRIMRI3.3.膽道鏡檢查第5頁(yè)/共72頁(yè)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC） 目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，必要時(shí)行置管引流。 適應(yīng)癥：原因不明的梗阻性黃疸而ERCP失敗者；術(shù)后黃疸，疑有膽管狹窄者；有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 術(shù)前護(hù)理病人準(zhǔn)備：術(shù)前注意凝血機(jī)制；做好術(shù)前準(zhǔn)備如過敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備等；術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng)：避免傷及胸腔；術(shù)后平臥，觀察生命征；注意有無并發(fā)癥的發(fā)生

4、，如出血、膽漏、感染等。第6頁(yè)/共72頁(yè)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 目的：診斷膽道及胰腺疾病，取活體組織，收集腸液、膽汁、胰液等作細(xì)胞學(xué)檢查，或取出結(jié)石。 適應(yīng)癥：膽道疾病伴黃疸；膽源性胰腺炎或有解剖異常；治療膽胰疾病，如膽管狹窄。 病人準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜及抑制分泌的藥，其它PTC。 護(hù)理及注意事項(xiàng)：急性胰腺炎、碘過敏者禁。本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術(shù)后2小時(shí)進(jìn)食,術(shù)后3小時(shí)及術(shù)后第二天查淀粉酶;或預(yù)防應(yīng)用抗生素。第7頁(yè)/共72頁(yè)第8頁(yè)/共72頁(yè)術(shù)中、術(shù)后膽管造影 目的：檢查膽道有無異物，或膽管有無通暢。 適應(yīng)癥：疑有膽管結(jié)石、或狹窄?；蚰懝苤肨管者。 病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁

5、食一次，術(shù)后造影在二周后。 護(hù)理及注意事項(xiàng)：避免氣泡進(jìn)入；造影后放開引流管保持引流通暢；可根據(jù)情況適當(dāng)給予抗菌素預(yù)防感染。第9頁(yè)/共72頁(yè)第三節(jié) 膽石病第10頁(yè)/共72頁(yè)膽石病常伴膽道感染 膽囊結(jié)石和急性膽囊炎 慢性膽囊炎 膽管結(jié)石和急性膽管炎 急性梗阻性化膿性膽管炎第11頁(yè)/共72頁(yè)一、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。B B超：自然人群中發(fā)生率10%10%。病因：膽道感染（葡萄糖醛酸酶）、代謝異常（膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇的比例失調(diào)）、膽管異物、膽道梗阻、膽囊功能異常、其它如易感基因、雌激素等結(jié)石的類型： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石：x x線檢查常顯影第12頁(yè)/共72頁(yè)一、膽囊

6、結(jié)石 發(fā)生于膽囊內(nèi)結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇結(jié)石為主的混合性結(jié)石。第13頁(yè)/共72頁(yè)第14頁(yè)/共72頁(yè) 1、病因 主要與脂類代謝異常、膽囊的細(xì)菌感染和膽囊功能異常有關(guān)；2、病理生理 結(jié)石阻塞 、膽汁排泄障礙、膽囊收縮； Mirizzi綜合癥、膽囊十二指腸瘺、繼發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎等。第15頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn) 1、癥狀 腹痛 消化道癥狀 2、體征 上腹壓痛、肌緊張，有的可捫及膽囊，Murphy征陽(yáng)性第16頁(yè)/共72頁(yè)輔助檢查第17頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理診斷 疼痛 知識(shí)缺乏 潛在并發(fā)癥：術(shù)后膽瘺、膽管損傷等第18頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理措施 1、減輕 或控制疼痛 2、提供相關(guān)知識(shí) 3、并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防第

7、19頁(yè)/共72頁(yè)二、膽管結(jié)石 發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石。第20頁(yè)/共72頁(yè)分類 以病因分：原發(fā)性膽管結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石； 以部位分：肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。第21頁(yè)/共72頁(yè)病因 膽汁淤滯、細(xì)菌感染、脂類代謝； 膽道內(nèi)異物或繼發(fā)于膽囊內(nèi)結(jié)石。第22頁(yè)/共72頁(yè)病理生理 膽道擴(kuò)張、管壁增厚、膽汁滯留，膽道梗阻、膽道感染，肝膿腫，膽管癌的發(fā)生。第23頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石1 1、CharcotCharcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸2 2、消化道癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石第24頁(yè)/共72頁(yè)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素、AKP、r-r-GT，尿膽紅素增高、尿膽元降低影像學(xué)檢查第25頁(yè)/共72頁(yè)處理

8、原則：祛除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢引流，預(yù)防應(yīng)用抗菌素。 手術(shù)治療 膽總管探查、切開取石、T T管引流 膽總管空腸Rouxen-YRouxen-Y吻合術(shù) OddiOddi括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡OddiOddi括約肌切開取石術(shù) 非手術(shù)治療 一般治療 取石、溶石 中西醫(yī)結(jié)合療法第26頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理診斷 1、疼痛 2、體溫過高 3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 4、皮膚受損 5、潛在并發(fā)癥 出血、膽漏、感染第27頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理措施 1. 減輕疼痛 2. 降低體溫 3. 營(yíng)養(yǎng)支持 4. 防止皮損 5. 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 引流管觀察：血性液，大于100ml/h3h 或休克表現(xiàn) 6. T管撥除的護(hù)理:p315第28

9、頁(yè)/共72頁(yè)第四節(jié)第四節(jié) 膽道感染膽道感染一、膽囊炎一、膽囊炎第29頁(yè)/共72頁(yè)急性膽囊炎病因：病因：1.1.膽囊管梗阻；膽囊管梗阻；2.2.致病菌入侵；致病菌入侵；3.3.創(chuàng)傷、化學(xué)刺激創(chuàng)傷、化學(xué)刺激病理生理：急性結(jié)石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴(yán)重并發(fā)膽囊病理生理：急性結(jié)石性膽囊炎，急性炎癥的表現(xiàn)，嚴(yán)重并發(fā)膽囊壞疽、穿孔；急性非結(jié)石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。壞疽、穿孔；急性非結(jié)石性膽囊炎，更易壞疽、穿孔。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腹痛腹痛/ /膽絞痛膽絞痛 MurphyMurphy陽(yáng)性陽(yáng)性 消化不良癥狀消化不良癥狀 Mirizzi Mirizzi綜合征綜合征 中毒癥狀中毒癥狀處理原則處理原則非手術(shù)治

10、療非手術(shù)治療手術(shù)治療：掌握手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)治療：掌握手術(shù)適應(yīng)癥p317p317 膽囊切除、膽囊造瘺膽囊切除、膽囊造瘺第30頁(yè)/共72頁(yè)慢性膽囊炎診斷要點(diǎn) 有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛 B B超處理原則 癥狀明顯且伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù) 癥狀輕且無結(jié)石者：擇期手術(shù) 不能耐受手術(shù)者：年老體弱或有嚴(yán)重疾病者，非手術(shù)治療。第31頁(yè)/共72頁(yè)二、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSCAOSC）定義：膽道梗阻+ +膽道系統(tǒng)的急性化膿性細(xì)菌感染。 又稱急性重癥型膽管炎（ACSTACST） 是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥病因：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤臨床表現(xiàn)：Reyno

11、ldsReynolds五聯(lián)癥 Charcot Charcot三聯(lián)癥 BPBP 中樞神經(jīng)受抑制處理原則：簡(jiǎn)單有效解除梗阻，通暢引流，控制感染。緊急手術(shù)搶救病人的生命第32頁(yè)/共72頁(yè)膽總管下端結(jié)石第33頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理評(píng)估 1、術(shù)前評(píng)估（1）健康史及相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況第34頁(yè)/共72頁(yè)2、術(shù)后評(píng)估 術(shù)中膽管探查的情況； 術(shù)中膽道病灶是否解除； 有無發(fā)現(xiàn)肝膿腫及處理情況； 術(shù)中生命征是否平穩(wěn) 引流管位置及目的第35頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理診斷/ /問題體液不足 與T T管引流，感染性休克等有關(guān)。體溫過高 與膽道感染，炎癥反應(yīng)有關(guān)。低效性呼吸型態(tài) 與感染中毒有關(guān)； 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于

12、機(jī)體需要量 與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染，手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥 黃疸，膽道出血，膽瘺。 第36頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)p321、p322第37頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理措施 維持體液平衡：觀察生命征、尿量；注意水、電解質(zhì)酸堿平衡； 降低體溫：物理、藥物、抗感染； 維持有效呼吸：體位、胃腸減壓、吸氧、鎮(zhèn)痛等； 營(yíng)養(yǎng)支持：安全、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理第38頁(yè)/共72頁(yè)T T管引流的護(hù)理 妥善固定，避免脫出。 保持有效引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預(yù)防感染。 拔管第39頁(yè)/共72頁(yè)健康教育v 指導(dǎo)飲食，合理休息v 按時(shí)服藥，定期復(fù)查v 帶T T管的注意事項(xiàng)第40頁(yè)/共72頁(yè)

13、膽道蛔蟲病第41頁(yè)/共72頁(yè)Biliary ascariasis 多發(fā)于青少年和兒童 農(nóng)村多見病因病理 蛔蟲喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時(shí)上行 鉆孔習(xí)性 機(jī)械刺激-膽絞痛、胰腺炎 細(xì)菌逆行感染 細(xì)菌殘骸-膽結(jié)石第42頁(yè)/共72頁(yè)臨床表現(xiàn) 突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛 可突然緩解、間歇期正常 （膽管炎表現(xiàn)） 體征輕微 BUS：平行強(qiáng)光帶。ERCP：第43頁(yè)/共72頁(yè)診斷要點(diǎn) 癥狀與體癥不相符； 實(shí)驗(yàn)檢查示白細(xì)胞增加，嗜酸性粒細(xì)胞比例增加； B超可見蛔蟲體。第44頁(yè)/共72頁(yè)處理原則1 非手術(shù)療法為主： 解痙止痛 利膽驅(qū)蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂 驅(qū)蟲劑：驅(qū)蛔靈、左旋咪唑

14、消炎利膽： 抗感染 內(nèi)鏡治療第45頁(yè)/共72頁(yè)處理原則2手術(shù)治療 手術(shù)指征 積極治療3-5天無緩解 蛔蟲較多或合并結(jié)石 進(jìn)入膽囊 合并嚴(yán)重并發(fā)癥 手術(shù)方式：CBD切開取蟲+T管引流第46頁(yè)/共72頁(yè)護(hù)理診斷 疼痛：OddiOddi括約肌痙攣、膽道感染有關(guān)。知識(shí)缺乏第47頁(yè)/共72頁(yè)第六節(jié) 膽道腫瘤 一、膽道息肉樣病變 1、定義：膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的局限性病變。 2、分類：腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見；非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生 3、臨床表現(xiàn)：偶爾疼或深壓疼 4、輔助檢查：以B超為首先； 5、處理原則 隨訪觀察：直徑小于1cm時(shí)； 手術(shù)：直徑大于1cm；短期內(nèi)增長(zhǎng)迅速；合并膽囊

15、結(jié)石或膽囊壁增厚者。第48頁(yè)/共72頁(yè)聲像圖特征為：1，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2，一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3，體積小，通常內(nèi)徑小于10mm，4，多為強(qiáng)回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動(dòng)。第49頁(yè)/共72頁(yè)二、膽囊癌第50頁(yè)/共72頁(yè)Carcinoma of Gallbladder膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右 女性多見，男：女=1:1.98 發(fā)病高峰年齡60-70歲Etiology 70-98%合并膽囊結(jié)石 腺瘤惡變 腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊第51頁(yè)/共72頁(yè)2、病理生理 1、體、底部多見。80%為腺癌，其次為未分化癌、鱗狀上皮細(xì)

16、胞癌和混合性癌。 2、病理分期 Nevin分期及UICC分期 3、轉(zhuǎn)移 以淋巴轉(zhuǎn)移為多見第52頁(yè)/共72頁(yè)Carcinoma of GallbladderClassificationNevin分期I 期： 粘膜內(nèi)原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌層III期： 侵犯膽囊壁全層IV期： 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V 期： 侵犯肝和（或）轉(zhuǎn)移至其他臟器第53頁(yè)/共72頁(yè)Carcinoma of GallbladderClassification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌層（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全層（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期

17、：遠(yuǎn)處淋巴或臟器轉(zhuǎn)移（TXN2M0，TXN0M1）第54頁(yè)/共72頁(yè)3、臨床表現(xiàn) 早期：非浸潤(rùn)期，未穿透膽囊壁無特殊癥狀 中期：早期浸潤(rùn)，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹痛或放射痛 晚期：晚期浸潤(rùn)，廣泛轉(zhuǎn)移腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水第55頁(yè)/共72頁(yè)4、輔助檢查L(zhǎng)ab examinations CEA、CA-19-9、CA-125可陽(yáng)性，無特異性Radiological examination BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)不均質(zhì)腫塊，肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移征象第56頁(yè)/共72頁(yè)膽囊癌（結(jié)節(jié)型）。CT增強(qiáng)掃描示腔內(nèi)明顯強(qiáng)化的腫瘤結(jié)節(jié)。膽囊癌（厚壁型）。CT增強(qiáng)示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。第57頁(yè)

18、/共72頁(yè)增強(qiáng)早期可見膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，并有多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內(nèi)（圖a，箭頭所示）；腫塊持續(xù)強(qiáng)化，晚期邊界更加清晰，注意下腔靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖b） 第58頁(yè)/共72頁(yè)5、處理原則1 1、手術(shù)為首選 膽囊切除術(shù)：癌腫侵及粘膜層或肌層者； 膽囊癌根治術(shù)：范圍包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃； 膽囊癌姑息切除術(shù)：減輕痛苦、提高生活質(zhì)量。 2、其它治療效不佳第59頁(yè)/共72頁(yè)5、處理原則2 手術(shù)為主，方法根據(jù)病期 單純膽囊切除術(shù)：Nevin I期、UICC I期 膽囊癌根治術(shù)：Nevin II、III、IV期、UICC I期局部肝切除+淋巴清掃 擴(kuò)大根治術(shù)：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈切除重建 姑息性手術(shù)：晚期伴有黃疸者第60頁(yè)/共72頁(yè)5、處理原則3Prognosis 生存期：多數(shù)6個(gè)月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%Precaution 早期膽囊切除 中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結(jié)石、結(jié)石較大、疑有惡變的膽囊息肉第61頁(yè)/共72頁(yè)三、膽管癌指肝外膽管癌1、Etiology 膽管結(jié)石 原發(fā)性硬化性膽管炎 先天性膽管擴(kuò)張癥 華支睪吸蟲感染、慢性炎性腸病第62頁(yè)/共72頁(yè)Carcinoma