福建省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置或更新申請(qǐng)表

1、附件2福建省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置/更新申請(qǐng)表一、申請(qǐng)機(jī)構(gòu)：?jiǎn)挝幻Q：地址及郵政編碼：聯(lián)系人及電話：二、單位基本情況：醫(yī)院等級(jí)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：                     （正本、副本復(fù)印件附后）年門急診人次               年出

2、院人數(shù)                        醫(yī)院床位數(shù)：  （張）服務(wù)地區(qū)人口：        （萬人）擬使用此類大型醫(yī)用設(shè)備醫(yī)師已取得上崗證書數(shù)：  人注冊(cè)編號(hào)：         

3、;                     （合格證書復(fù)印件附后）醫(yī)院現(xiàn)有乙類大型醫(yī)用設(shè)備情況：CT_臺(tái)；MR_臺(tái)；DSA_臺(tái)；SPECT_臺(tái)；LA_臺(tái)。三、更新配置，原配置許可證號(hào)                  &

4、#160;      （復(fù)印件附后）四、申請(qǐng)?jiān)O(shè)備名稱、規(guī)格和相關(guān)輔助配套設(shè)備、主要配件名稱、數(shù)量：   五、資金來源（說明各種資金籌集的具體情況）：  申報(bào)單位意見縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局審查意見設(shè)區(qū)市衛(wèi)生局審查意見省衛(wèi)生廳審批意見   年  月  日   年  月  日       年  月  日  &

5、#160;                 年  月  日 注：此表一式三份上報(bào)。附件3 福建省乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置/更新論證表 儀器設(shè)備名稱   型號(hào)規(guī)格及主要     技術(shù)參數(shù)   申請(qǐng)配置或更新的主要理由： 所申請(qǐng)?jiān)O(shè)備的技術(shù)發(fā)展前景：   &#

6、160;  申購設(shè)備在本單位臨床、科研工作中的作用： 預(yù)計(jì)使用情況：（含每年的檢查治療人次，開機(jī)天數(shù)，故障停機(jī)天數(shù)） 配套條件：1.    房屋、水電等條件：2.    零配件、消耗品來源能否滿足要求：3.    排污、放射等問題，解決措施：4.    有何特殊要求：5.    配套設(shè)備情況：  使用科室人員配備、培訓(xùn)情況，能否保證該儀器設(shè)備正常運(yùn)行：  維修技術(shù)力量的保證或維

7、修途徑：  購置經(jīng)費(fèi)來源以及經(jīng)濟(jì)分析： 結(jié)合工作需要說明為何買該廠商型號(hào)的儀器設(shè)備，與其他廠商同類產(chǎn)品做簡(jiǎn)單比較：（至少比較三家）    設(shè)備部門意見：    簽章：     年    月    日 財(cái)務(wù)部門意見：    簽章：     年    月 

8、0;  日 設(shè)備管理委員會(huì)（小組）意見：    簽章：     年    月    日 領(lǐng)導(dǎo)審批意見：    簽章：     年    月    日附件4乙類大型醫(yī)用設(shè)備管理檔案單位名稱設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家合同金額裝機(jī)時(shí)間是否擅自配置