腦外傷護(hù)理查房PPT課件

1、 病情簡(jiǎn)介 姓名： 性別：女性 年齡：22歲 住院時(shí)間：2016-06-07 住院號(hào)： 床號(hào)：405-16第1頁(yè)/共18頁(yè) 病史 主訴：頭部及全身多處外傷后意識(shí)不清8小時(shí) 家族史：無(wú) 現(xiàn)病史：患者因車禍致頭部及全身多處外傷意識(shí)不清由120送入我院急診科。診斷：急性閉合性顱腦損傷 左額顳葉腦挫裂傷 右顳骨骨折 右枕骨骨折 右枕部頭皮血腫 全身多處軟組織損傷 腦疝 在急診科給予氣管插管，右側(cè)鎖骨下靜脈置管術(shù)。為進(jìn)一步治療，收入我科。 既往史 否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史、高血壓、糖尿病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無(wú)過敏史。 同時(shí)給與維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、保護(hù)胃治療。第2頁(yè)/共18頁(yè) 臨床診斷 急

2、性閉合性顱腦損傷 左額顳葉腦挫裂傷 左側(cè)額葉血腫 左側(cè)額顳部硬膜下出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 右側(cè)顳骨骨折 右枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹 全身多處軟組織損傷 腦疝第3頁(yè)/共18頁(yè) 護(hù)理體檢 生命體征 T:37.2 P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg 一般情況 患者神志呈中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對(duì)光反射靈敏，查體不合作，四肢肌張力低，腱反射消失，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，被動(dòng)體位，給予保護(hù)性約束。口腔內(nèi)氣管插管距門齒22cm。頭顱無(wú)畸形，右枕部可觸及明顯腫塊，大小54cm，右面部及雙膝部可見皮膚擦傷伴滲出。第4頁(yè)/共18頁(yè) 輔助檢查胸片：雙肺肺炎CT：1、左額葉腦挫

3、裂傷 2、左側(cè)額葉血腫、左側(cè)額顳部硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜 下腔出血 3、右側(cè)顳骨、枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹心電圖：竇性心律不齊第5頁(yè)/共18頁(yè) 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查WBC*10-9/LPCO2mmHgPO2mmHgNammol/LClMmol/L2016-6-813.9926.11141461132016-6-913.82167.7140.82016-6-1013.7328.81121691352016-6-10157.9130.6第6頁(yè)/共18頁(yè) 護(hù)理診斷/護(hù)理問題1.腦疝：與腦外傷導(dǎo)致的顱壓增高有關(guān)2.有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)：與病人無(wú)自主活動(dòng)能力、氣管插管、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)3.尿路感染、便秘的

4、危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置尿管、臥床有關(guān)4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床局部受壓過久有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入量不足，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關(guān)6.活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.潛在并發(fā)癥：腦疝、墜積性肺炎、壓瘡、電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性消化道潰瘍第7頁(yè)/共18頁(yè) 護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理1.病情觀察：（1）觀察生命體征變化。血壓變化可反映顱內(nèi)壓的改變,血壓逐漸升高,脈搏緩慢,呼吸深大，常提示顱內(nèi)壓升高；呼吸次數(shù)明顯減慢,出現(xiàn)鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重,應(yīng)采取緊急處理措施。 （2）觀察瞳孔變化。瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期1530min觀察1次瞳孔,做好記錄,如雙側(cè)瞳

5、孔不等大,一側(cè)瞳孔散大,另一側(cè)瞳孔縮小,對(duì)光反射消失,提示有腦疝發(fā)生,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,采取急救措施，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml2030min內(nèi)滴完。第8頁(yè)/共18頁(yè) 護(hù)理措施 2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢,給予中心吸氧，患者嘔吐時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以便清除口腔內(nèi)分泌物,防止因誤吸而引起窒息。如有嘔吐物及分泌物應(yīng)及時(shí)清除，并記錄顏色、量及性質(zhì)，且注意無(wú)菌操作。顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭,表現(xiàn)為呼吸困難。若氣管內(nèi)分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。 3.體位：絕對(duì)臥床休息，頭部抬高1530度，以降低顱內(nèi)壓，頭部放置冰枕，以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，保持病人情緒穩(wěn)定。第

6、9頁(yè)/共18頁(yè) 護(hù)理措施4.氣管插管的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行病房隔離消毒制度。氣管插管機(jī)械通氣的病人，為保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需進(jìn)行吸痰。用具需每日常規(guī)消毒12次,每根吸痰管僅用1次。每日間隔吸痰34次, 每次吸痰1015s，可反復(fù)35次，直到聽不見痰鳴音為止。每23h翻身1次，翻身期間配合叩拍背部。第10頁(yè)/共18頁(yè) 5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對(duì)于昏迷病人要注意保暖，定時(shí)拍背排痰，清理呼吸道，預(yù)防墜積性肺炎。按時(shí)給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。躁動(dòng)病人使用鎮(zhèn)靜藥，應(yīng)由專人看護(hù)，給予適當(dāng)約束，防止墜床及意外發(fā)生。做好尿道口護(hù)理，給予

7、會(huì)陰擦洗及膀胱沖洗每日2次，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作更換導(dǎo)尿管，并認(rèn)真觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，防止導(dǎo)尿管堵塞、受壓。做好口腔護(hù)理，給予每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防感染，并認(rèn)真觀察口腔內(nèi)的情況第11頁(yè)/共18頁(yè) 6.營(yíng)養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補(bǔ)充熱量，根據(jù)病情合理安排輸液順序及速度（3040d/min）給予抑制腦水腫的藥物，并認(rèn)真觀察用藥后的不良反應(yīng)及副作用，每日維持體液電解質(zhì)平衡，記錄24h出入量，并檢測(cè)電解質(zhì)情況，密切觀察患者用藥前后反應(yīng)，防止管道堵塞、脫落及扭曲，保持靜脈輸液通暢在位。換藥前后嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作以減少患者感染的可能性第12頁(yè)/共18頁(yè) 7.健康指導(dǎo)：重型顱腦損傷病人昏

8、迷時(shí)間較長(zhǎng)，其護(hù)理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，且病情常有變化，因此護(hù)士要做到主動(dòng)、細(xì)致、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。第13頁(yè)/共18頁(yè) 重癥期護(hù)理重癥期護(hù)理 1.嚴(yán)密觀察病情變化：重度顱腦外傷患者均有不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)改變提示疾病程度,可通過問話、呼吸、予以痛覺刺激以及是否睜眼等來判斷患者意識(shí)障礙的程度。如躁動(dòng)患者突然安靜和昏睡,提示病情惡化,顱內(nèi)血腫形成,需立即手術(shù)治療。做好術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前常規(guī)備血、皮試,清潔創(chuàng)傷部位周圍正常皮膚,尤其需消毒供皮區(qū)皮膚；如深昏迷患者出現(xiàn)吞咽反射提示病情好轉(zhuǎn)第14頁(yè)/共18頁(yè) 重癥期護(hù)理重癥期護(hù)理 2.保證有效氧供：顱腦外傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧會(huì)加重腦組織損傷,嚴(yán)重者可危及生命,故須保證有效的供氧,及時(shí)清除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內(nèi)吸痰,吸痰動(dòng)作宜輕柔,頭偏向一側(cè),吸痰過程堅(jiān)持無(wú)菌操作;持續(xù)低流量吸氧,掌握鼻導(dǎo)管吸入的部位,預(yù)防無(wú)效吸氧;吸痰前后加大氧流量。第15頁(yè)/共18頁(yè) 重癥期護(hù)理重癥期護(hù)理 3.基礎(chǔ)護(hù)理：鼻飼營(yíng)養(yǎng)者取半臥位,胃管插入后先吸少許胃內(nèi)容物,證實(shí)確在胃內(nèi)后再灌注鼻飼液,速度不可太快,以免引起嘔吐與呃逆。保持尿液引流通暢及會(huì)陰部清潔。第16頁(yè)/共18頁(yè) 重癥期護(hù)理重癥期護(hù)理4.合理使