結(jié)核病新分類及診斷標準解讀(新)

1、2021-11-18整理ppt1結(jié)核病新分類及診斷標準解讀2021-11-18整理ppt2主要內(nèi)容主要內(nèi)容第一部分第一部分 中國國家標準概要及分類中國國家標準概要及分類第二部分第二部分 制定結(jié)核病新標準的背景制定結(jié)核病新標準的背景第三部分第三部分 結(jié)核病新分類標準的解讀結(jié)核病新分類標準的解讀第四部分第四部分 結(jié)核病新診斷標準的解讀結(jié)核病新診斷標準的解讀2021-11-18整理ppt3第一部分第一部分中國國家標準概要及分類中國國家標準概要及分類2021-11-18整理ppt4中國國家標準中國國家標準指由國家標準化主管機構(gòu)批準發(fā)布，對全國經(jīng)濟、指由國家標準化主管機構(gòu)批準發(fā)布，對全國經(jīng)濟、技術(shù)發(fā)展有

2、重大意義技術(shù)發(fā)展有重大意義,且在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的標準且在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一的標準強制性標準推薦性標準保障人身健康和滿足基礎(chǔ)通用標準配套、對各有關(guān)行業(yè)起引領(lǐng)作用生命財產(chǎn)安全與 環(huán)境安全以及滿足經(jīng)濟社會管理基本需要的技術(shù)，國家安全、生態(tài)要求2021-11-18整理ppt5中國國家標準的分類中國國家標準的分類按級別分類0102國家標準：行業(yè)標準：行政主管國務(wù)院地方標準:地方行政主管企業(yè)標準：相關(guān)企業(yè)04032021-11-18整理ppt6衛(wèi)生行業(yè)標準衛(wèi)生行業(yè)標準由國家衛(wèi)計委制定，報國務(wù)院標準化行政主管部門備案，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)實施ws/T XXXXXXXws XXXXXXX強制性推薦性發(fā)布年份順序號發(fā)布年份

3、順序號強制性條款推薦性條款衛(wèi)生標準代號（推薦）衛(wèi)生標準代號（強制）2021-11-18整理ppt72021-11-18整理ppt82021-11-18整理ppt9第二部分第二部分制定結(jié)核病新標準的背景制定結(jié)核病新標準的背景2021-11-18整理ppt10結(jié)核病相關(guān)國標結(jié)核病相關(guān)國標2021-11-18整理ppt11結(jié)核病相關(guān)行標結(jié)核病相關(guān)行標2021-11-18整理ppt12強制性強制性2021-11-18整理ppt13國際背景國際背景登記患者中MDR/RR-TB估算數(shù)發(fā)現(xiàn)數(shù)占估算 開展耐多數(shù)的比例（%） 藥治療數(shù)年度發(fā)現(xiàn)數(shù)治療比例（%）201452000580711284649201520

4、1657000580009 662171956915405591089849.610090807060504030201008581 807773 72 7270 6967666464 63 6360 5961585756 5554 545351 50 50 504845 4541373831 31塞 剛 納 尼 巴 孟 肯 越 南 中 利 印 泰 印 津 萊 埃 安 坦 俄 朝 柬 贊 巴 剛 莫 緬 菲 巴 中 全 西 美 歐 非 東 東拉 果 米 日 西 加 尼 南 非 非 比 度 國 度 巴 索 塞 哥 桑 羅 鮮 埔 米 基 果 桑 甸 律 布 國 球 太 洲 洲 洲 南 地利 比

5、利 拉 亞昂 亞 亞里亞尼 布 托 俄 拉 尼 斯 寨 比 斯 韋 亞 坦比克賓 亞區(qū) 區(qū) 區(qū) 區(qū) 亞 中區(qū) 亞2021-11-18整理ppt14國內(nèi)背景國內(nèi)背景2021-11-18整理ppt15“十三五十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃要求全國結(jié)核病防治規(guī)劃要求1.1. 報告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率達到報告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率達到95%95%以上。病原學(xué)檢以上。病原學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查率達到查陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者篩查率達到95%95%。肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者病原學(xué)陽性率達到率達到50%50%以上。耐多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達到以上。耐

6、多藥肺結(jié)核高危人群耐藥篩查率達到95%95%以上。以上。2.2. 肺結(jié)核患者成功治療率達到肺結(jié)核患者成功治療率達到90%90%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺結(jié)核患者規(guī)范以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺結(jié)核患者規(guī)范管理率達到管理率達到90%90%以上。以上。3.3. 學(xué)生體檢結(jié)核病篩查比例明顯提高。艾滋病病毒感染者的結(jié)核病檢查率達學(xué)生體檢結(jié)核病篩查比例明顯提高。艾滋病病毒感染者的結(jié)核病檢查率達到到90%90%以上。公眾結(jié)核病防治核心知識知曉率達到以上。公眾結(jié)核病防治核心知識知曉率達到85%85%以上。以上。4.4. 所有地市級定點醫(yī)療機構(gòu)具備開展藥敏試驗、菌種鑒定和結(jié)核病分子生物所有地市級定點醫(yī)療機構(gòu)具備開展

7、藥敏試驗、菌種鑒定和結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力。所有縣級定點醫(yī)療機構(gòu)具備痰涂片和痰培養(yǎng)檢測能力。東學(xué)診斷的能力。所有縣級定點醫(yī)療機構(gòu)具備痰涂片和痰培養(yǎng)檢測能力。東中部地區(qū)和西部地區(qū)分別有中部地區(qū)和西部地區(qū)分別有80%80%和和70%70%的縣（市、區(qū)）具備開展結(jié)核病分子的縣（市、區(qū)）具備開展結(jié)核病分子生物學(xué)診斷的能力。生物學(xué)診斷的能力。2021-11-18整理ppt16第三部分第三部分結(jié)核病新分類標準的解讀結(jié)核病新分類標準的解讀2021-11-18整理ppt17 結(jié)核病結(jié)核病潛潛 伏伏 性性感感 染染 者者活活 動動 性性結(jié)結(jié) 核核 病病非非 活活 動動 性性 結(jié)結(jié) 核核 病病2021-11-

8、18整理ppt18ws196-2017WHO-2015機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌 ，但，但沒有沒有發(fā)生臨床結(jié)核病發(fā)生臨床結(jié)核病 , 沒有沒有臨床細菌學(xué)臨床細菌學(xué)證據(jù)，證據(jù)， 沒有沒有影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。沒有沒有活動性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)活動性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，但是，但是機體持續(xù)存在對結(jié)核抗原刺激的免疫機體持續(xù)存在對結(jié)核抗原刺激的免疫應(yīng)答的一種狀態(tài)應(yīng)答的一種狀態(tài) 。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者2021-11-18整理ppt19Latent TB- “hidden epidemic”- 2 billion people infect

9、ed將結(jié)核潛伏感染者列入結(jié)核將結(jié)核潛伏感染者列入結(jié)核病范疇中病范疇中，說明對該類患者，說明對該類患者的干預(yù)對國家結(jié)核病防治規(guī)的干預(yù)對國家結(jié)核病防治規(guī)劃具有非常重要的意義。劃具有非常重要的意義。2021-11-18整理ppt20一、一、結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者（LTBILTBI）機體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒有臨床細菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動結(jié)核的證據(jù)。檢測方法：檢測方法：結(jié)核菌素試驗：BCG-PPD；TB-PPD-干擾素釋放試驗2021-11-18整理ppt211 1、我國我國常常用的純蛋白衍生物用的純蛋白衍生物（PPDPPD）規(guī)格和劑量規(guī)格和劑量制品種類制

10、品種類規(guī)規(guī) 格格皮內(nèi)注射劑量皮內(nèi)注射劑量結(jié)核菌純蛋白衍生物（TB-PPD）20IU/ml 1ml/支0.1ml(2IU)人次50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD）50IU/ml 1ml/支0.1ml(5IU)人次2021-11-18整理ppt222、結(jié)果判定 72 H（48 H96 H）檢查反應(yīng)。以皮膚硬結(jié)為準 記錄硬結(jié)橫徑縱徑，如果局部出現(xiàn)水泡、壞死及淋巴管炎者記錄下來 陰性（-）：無反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫米以下者 陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑5 MM者為陽性 硬結(jié)平均直徑5 MM，10 MM為一般陽性 硬結(jié)平均直徑10 MM，

11、15 MM為中度陽性 硬結(jié)平均直徑15 MM或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性2021-11-18整理ppt233 3、結(jié)核潛伏感染判斷標準、結(jié)核潛伏感染判斷標準在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時，以在沒有卡介苗接種和非結(jié)核分枝桿菌干擾時，以PPDPPD反應(yīng)反應(yīng)5mm5mm視為已受結(jié)視為已受結(jié)核分支桿菌感染。核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以在卡介苗接種地區(qū)和或非結(jié)核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPDPPD反應(yīng)反應(yīng)10mm10mm視為視為結(jié)核感染標準。結(jié)核感染標準。對對HIVHIV陽性、接受免疫抑制劑陽性、接受免疫抑制劑1 1個月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸

12、的未個月和與涂片陽性肺結(jié)核有密切接觸的未接種卡介苗的接種卡介苗的5 5歲以下兒童歲以下兒童PPDPPD反應(yīng)反應(yīng)5mm5mm應(yīng)視為感染。應(yīng)視為感染。PPDPPD反應(yīng)反應(yīng)15mm15mm以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結(jié)核感染強反應(yīng)。以上或存在水泡、壞死、淋巴管炎等為結(jié)核感染強反應(yīng)。IGRAsIGRAs檢測陽性說明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于檢測陽性說明存在結(jié)核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBILTBI的診斷。的診斷。 2021-11-18整理ppt24u建議主要對以下人員進行LTBI的篩查 HIVHIV感染者及艾滋病患者感染者及艾滋病患者 與病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸的與病原學(xué)陽性肺結(jié)

13、核患者密切接觸的5 5歲及以下兒童歲及以下兒童 學(xué)校活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者學(xué)?；顒有苑谓Y(jié)核患者的密切接觸者2021-11-18整理ppt25 IGRAS（IFN釋放試驗） 用于測量人體對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原用于測量人體對結(jié)核分枝桿菌特異性抗原免疫反應(yīng)的血液測試。其原理：人體初次感染結(jié)免疫反應(yīng)的血液測試。其原理：人體初次感染結(jié)核分枝桿菌后，體內(nèi)會存在致敏的淋巴細胞，當核分枝桿菌后，體內(nèi)會存在致敏的淋巴細胞，當再次接觸結(jié)核分枝桿菌抗原時，致敏淋巴細胞迅再次接觸結(jié)核分枝桿菌抗原時，致敏淋巴細胞迅速活化成效應(yīng)淋巴細胞，釋放出速活化成效應(yīng)淋巴細胞，釋放出 干擾素。干擾素。2021-11-18整理

14、ppt26IGRA（T-SPOT）由于效應(yīng)由于效應(yīng)T細胞細胞存活時間很短存活時間很短, ,而且而且具有特異性具有特異性，因此可以作，因此可以作為機體是否正處于被感染的指標，無論是否有臨床癥狀。為機體是否正處于被感染的指標，無論是否有臨床癥狀。2021-11-18整理ppt27二、二、活動性結(jié)核病活動性結(jié)核?。═BTB） 具有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀和體征，有結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)、有病理學(xué)、有影像學(xué)等檢查有活動性結(jié)核的證據(jù)。2021-11-18整理ppt28肺外結(jié)核病結(jié)核病發(fā)結(jié)核病發(fā)生在肺以生在肺以外的器官外的器官和部位。和部位。2021-11-18整理ppt291、結(jié)核病癥狀1）咳嗽、咳痰2周、咯血

15、和血痰是肺結(jié)核病的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。2）胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退、體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀3）肺外結(jié)核：相應(yīng)臟器受累癥狀2、結(jié)核病病原學(xué)檢測細菌學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查3、組織病理學(xué)檢查2021-11-18整理ppt304、影像學(xué)檢查 指患者進行胸部指患者進行胸部X X線攝影或胸部電子計算機體層攝影（線攝影或胸部電子計算機體層攝影（CTCT）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部）等檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合以下條件之一病灶符合以下條件之一（有活動性病灶）（有活動性病灶）原發(fā)性肺結(jié)核血性播散性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核氣管及支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎影像活動性病灶活動性病灶 滲出

16、性病變 增生性病變 變質(zhì)性病變2021-11-18整理ppt31u按病變部位：按病變部位：1 1、肺結(jié)核肺結(jié)核（PTBPTB）指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位指結(jié)核病變發(fā)生在肺、氣管、支氣管和胸膜等部位的結(jié)核病。的結(jié)核病。分為以下分為以下5 5種類型：種類型： 原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)原發(fā)性肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié) 結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、結(jié)核（兒童尚包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核支氣管結(jié)核） 血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核血行播散性肺結(jié)核：包括急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球

17、、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪性肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核和毀損肺等毀損肺等 氣管、支氣管結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核：包括氣管、支氣管粘膜及粘膜下層的結(jié)核?。喊夤堋⒅夤苷衬ぜ罢衬は聦拥慕Y(jié)核病 結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎：包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸包括干性、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸2021-11-18整理ppt322 2、肺外結(jié)核：肺外結(jié)核：指結(jié)核病變發(fā)生在肺以外的器官和部位如淋巴結(jié)（除外胸內(nèi)淋巴結(jié)）、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。肺外結(jié)核按照病變器官及部位命名。2021-11-18整理ppt33三、三、非活動性

18、肺結(jié)核病非活動性肺結(jié)核病無活動性結(jié)核相關(guān)臨床癥狀和體征，細菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合以下一項或多項表現(xiàn)，并排除其他原因所致的肺部影像改變A) 鈣化病灶（孤立性或多發(fā)性）B) 索條狀病灶（邊緣清晰）C) 硬結(jié)性病灶D) 凈化空洞胸膜增厚、粘連或伴鈣化非活動性肺外結(jié)核診斷參照非活動性肺結(jié)核執(zhí)行2021-11-18整理ppt34鈣化鈣化影像學(xué)影像學(xué)胸膜胸膜增厚增厚凈化凈化空洞空洞非活動性肺結(jié)核病非活動性肺結(jié)核病無癥狀硬結(jié)硬結(jié)細菌陰性纖維纖維排除病因2021-11-18整理ppt35凈化空洞的概念： 曾稱肺結(jié)核開放菌陰綜合癥結(jié)核空洞愈合的一種表現(xiàn)，空洞內(nèi)層干酪組織已脫落，中間層肉芽組織完全或部分消失

19、 ，只有完整的外層纖維包膜，支氣管引流通暢，內(nèi)容物完全排出1. 洞壁厚度以 0.1 0.2 cm 多見2. 洞內(nèi)壁光滑3. 形態(tài)呈類圓形或不規(guī)則4. 長期復(fù)診大小形態(tài)無改變5. 細菌學(xué)始終陰性2021-11-18整理ppt362021-11-18整理ppt37一、一、疑似病例疑似病例凡符合下列條件之一者：（1）5歲以下兒童：有肺結(jié)核可疑癥狀肺結(jié)核可疑癥狀同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗中度以上陽性或 -干擾素釋放試驗陽性者（2）成人及5歲以上兒童：僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變兒童肺結(jié)核可疑癥狀：咳嗽、咳痰2周，或痰中帶血或咯血兒童肺結(jié)核多有發(fā)熱，還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩

20、兒童定義：小于15歲（WHO標準18歲；報表標準15歲）2021-11-18整理ppt38二、二、臨床診斷病例臨床診斷病例類別類別診斷依據(jù)診斷依據(jù)必備條件必備條件其他條件其他條件肺組織結(jié)核肺組織結(jié)核胸部影像學(xué)顯示與肺結(jié)核相符的病變胸部影像學(xué)顯示與肺結(jié)核相符的病變肺結(jié)核可疑癥狀肺結(jié)核可疑癥狀結(jié)核菌素試驗中度以上陽性結(jié)核菌素試驗中度以上陽性- -干擾素釋放試驗陽性者干擾素釋放試驗陽性者結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性肺外組織病理檢查為結(jié)核病變肺外組織病理檢查為結(jié)核病變氣管、支氣管結(jié)氣管、支氣管結(jié)核核胸部影像學(xué)顯示與支氣管結(jié)核相符的胸部影像學(xué)顯示與支氣管結(jié)核相符的病變病變支氣管鏡鏡下

21、改變符合結(jié)核病改變者支氣管鏡鏡下改變符合結(jié)核病改變者肺結(jié)核可疑癥狀肺結(jié)核可疑癥狀結(jié)核菌素試驗中度以上陽性結(jié)核菌素試驗中度以上陽性- -干擾素釋放試驗陽性者干擾素釋放試驗陽性者結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性肺外組織病理檢查為結(jié)核病變肺外組織病理檢查為結(jié)核病變結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎胸部影像學(xué)顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變胸部影像學(xué)顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變 胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高肺結(jié)核可疑癥狀肺結(jié)核可疑癥狀結(jié)核菌素試驗中度以上陽性結(jié)核菌素試驗中度以上陽性- -干擾素釋放試驗陽性者干擾素釋放試驗陽性者結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽性結(jié)核分枝桿菌抗體檢查陽

22、性肺外組織病理檢查為結(jié)核病變肺外組織病理檢查為結(jié)核病變兒童肺結(jié)核兒童肺結(jié)核胸部影像學(xué)檢查顯示與肺結(jié)核相符胸部影像學(xué)檢查顯示與肺結(jié)核相符病變病變有有兒童肺結(jié)核可疑癥狀兒童肺結(jié)核可疑癥狀結(jié)核菌素試驗中度以上陽性結(jié)核菌素試驗中度以上陽性- -干擾素釋放試驗陽性干擾素釋放試驗陽性2021-11-18整理ppt39診斷標準的更新WS 288 2008結(jié)核病可疑癥狀 + 結(jié)核病密切接觸史胸部可疑活動性結(jié)核病病灶 + 任一1. 結(jié)核病可疑癥狀2. PPD 強陽性3. 結(jié)核抗體陽性4. 肺外組織病理陽性5. 疑似結(jié)核經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療后可排除其它疾病無無疾病類型疾病類型5 歲以下兒童疑似病例成人臨床診斷肺結(jié)核

23、（即菌陰結(jié)核?。┡R床診斷支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎WS 196 2017結(jié)核病可疑癥狀 + 任一1. 結(jié)核病密切接觸史2.PPD 中度以上陽性3. - 干擾素釋放試驗 陽性經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病。胸部可疑活動性結(jié)核病病灶 + 任一1. 結(jié)核病可疑癥狀2. PPD 中度以上陽性3 . - 干擾素釋放試驗陽性4. 結(jié)核抗體陽性5. 肺外組織病理陽性經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，支氣管鏡支氣管鏡下符合結(jié)核改變經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，胸水為滲出液腺苷脫氨酶升高腺苷脫氨酶升高 + 任一1. PPD 中度以上陽性2. - 干擾素釋放試驗陽性3. 結(jié)核抗體陽性2021-11-18整理ppt40三、三、確診

24、病例確診病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽性病例病原學(xué)、組織病理學(xué)陽性病例1 1、痰涂片陽性肺結(jié)核診斷痰涂片陽性肺結(jié)核診斷凡符合下列項目之一者：（1）2份痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性（2）1份痰標本涂抗片酸桿菌檢查陽性，同時胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變者（3）1份痰標本涂片抗酸桿菌檢查陽性，并且1份痰標本分枝桿菌培養(yǎng)陽性者（1+1）包括：萋-尼氏抗酸染色、熒光染色顯微鏡檢查涂片做為確診依據(jù)理由：1）及早管理傳染源；2）全國約一半的縣級不能未開展培陽檢查；3）全球多數(shù)國家均采用此標準2021-11-18整理ppt412 2、僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核診斷胸部影

25、像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，至少胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，至少2 2份痰標本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽性者份痰標本涂片陰性并且分枝桿菌培養(yǎng)陽性者3 3、分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，僅分枝桿菌核酸檢測陽性者注：分子學(xué)確診病例，注：分子學(xué)確診病例，胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查須有須有活動性肺結(jié)核相符的病變活動性肺結(jié)核相符的病變4 4、肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核診斷肺組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者肺組

26、織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者 典型的典型的結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié) 在病變在病變組織組織找到病原菌找到病原菌2021-11-18整理ppt425 5、氣管、支氣管結(jié)核診斷氣管、支氣管結(jié)核診斷凡符合下列項目之一者：凡符合下列項目之一者：（1 1）支氣管鏡檢查鏡下改變支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管組織病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改變者者（2 2）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管）支氣管鏡檢查鏡下改變符合結(jié)核病改變及氣管、支氣管分泌物病原學(xué)檢查陽性者分泌物病原學(xué)檢查陽性者6 6、結(jié)核性胸膜炎診斷結(jié)核性胸膜炎診斷凡符

27、合下列項目之一者：凡符合下列項目之一者：（1 1）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水或胸膜病理學(xué)檢查符合結(jié)核病病理改結(jié)核病病理改變者變者（2 2）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水）胸部影像學(xué)檢查顯示與結(jié)核性胸膜炎相符的病變及胸水病原學(xué)檢查陽性者病原學(xué)檢查陽性者2021-11-18整理ppt43主主 要要 更更 新新 人群 對兒童結(jié)核診斷：對兒童結(jié)核診斷：5 5歲以下；歲以下；1515歲以下（歲以下（1818歲以下）歲以下） 肺結(jié)核范疇 肺、氣管及支氣管、胸膜肺、氣管及支氣管、胸膜 診斷新技術(shù)應(yīng)用

28、 涂片涂片-熒光染色熒光染色 培陽培陽-液體培陽液體培陽 分子生物學(xué)檢查分子生物學(xué)檢查-DNA-DNA、RNARNA檢查檢查 免疫學(xué)免疫學(xué)檢查檢查- - -干擾素釋放試驗陽性干擾素釋放試驗陽性 結(jié)核病理學(xué)陽性-進行了界定 非結(jié)核分枝桿菌-鑒別診斷2021-11-18整理ppt44各項診斷技術(shù)的利用各項診斷技術(shù)的利用 痰涂片檢查熒光染色可以提高陽性檢出率陰性患者僅需看50個視野，可降低工作量涂片陽性不能除外非結(jié)核分枝桿菌感染，有條件單位要做菌型鑒定2021-11-18整理ppt45 分枝桿菌分離培陽分枝桿菌分離培陽國際通用金標準液體培陽能提高10%陽性檢出率敏感性低于分子學(xué)檢查，耗時長 分枝桿菌

29、分子生物學(xué)檢查分枝桿菌分子生物學(xué)檢查敏感性高、檢出快（幾個小數(shù)）技術(shù)有待完善、實驗室要求高（有影像學(xué)陽性可確診）2021-11-18整理ppt46 免疫學(xué)檢查結(jié)核菌抗原及抗體檢查 敏感性及特異性均不高，僅用于輔助診斷結(jié)核菌素試驗及 -干擾素釋放試驗陽性 陽性提示結(jié)核分枝桿菌感染，不能不能判定是否為活動結(jié)核 結(jié)核菌素試驗對兒童結(jié)核病輔助診斷意義更大整理ppt47BACTEC 960傳統(tǒng)的診斷工具傳統(tǒng)的診斷工具金標準，但金標準，但速度太慢速度太慢羅氏培養(yǎng)羅氏培養(yǎng)病理診斷病理診斷標本不易獲得，結(jié)標本不易獲得，結(jié)果經(jīng)常模棱兩可果經(jīng)常模棱兩可免疫學(xué)免疫學(xué)方法方法非確診方法（血清抗非確診方法（血清抗體問題

30、很多，體問題很多，IGRAs可以參考）可以參考）整理ppt48實驗室檢測方法實驗室檢測方法涂片涂片（AFB）陽性率陽性率低低培養(yǎng)培養(yǎng)（羅氏、（羅氏、BACTEC960）太慢太慢！ 病理病理（取不到取不到標本）標本）免疫學(xué)方法免疫學(xué)方法（非病原學(xué)非病原學(xué)診斷技術(shù)診斷技術(shù)）分子生物學(xué)（分子生物學(xué)（DNA,RNA方法較多，原代的方法較多，原代的PCR技術(shù)技術(shù)污染較多污染較多，不可靠）不可靠）2021-11-18整理ppt49 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查判斷病變部位、范圍、嚴重程度90%的病變通過普通平片可以發(fā)現(xiàn)疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動結(jié)核疑似或臨床診斷病例，應(yīng)甄別除外非活動結(jié)核 組織病理學(xué)檢查

31、組織病理學(xué)檢查組織形態(tài)學(xué)+病原學(xué)檢查整理ppt50SAT-TB檢測檢測適用人群適用人群疑似肺結(jié)核患者的診斷及鑒別診斷肺外結(jié)核疑似者的診斷（非痰標本）肺外結(jié)核疑似者的診斷（非痰標本）與與NTM感染的鑒別感染的鑒別肺結(jié)核隨訪患者的臨床治療效果輔助評估肺結(jié)核隨訪患者的臨床治療效果輔助評估整理ppt51l快速，快速，1.5小時小時l便宜便宜lRNA高效擴增，污染低高效擴增，污染低lSAT-TB 從臨床標本（痰液及支氣管從臨床標本（痰液及支氣管灌洗液）中檢測結(jié)核分枝桿菌靈敏度灌洗液）中檢測結(jié)核分枝桿菌靈敏度及特異度均較高及特異度均較高lNTM菌為陰性，可區(qū)分菌為陰性，可區(qū)分MTB及及NTMl可區(qū)分活菌與

32、死菌可區(qū)分活菌與死菌特特 點點整理ppt52SAT-TB最實用的價值最實用的價值 幫助快速鑒別幫助快速鑒別不典型肺結(jié)核、不典型肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核涂陰肺結(jié)核幫助區(qū)分幫助區(qū)分NTM與與MTB嘗試非痰標本對嘗試非痰標本對肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核的診斷開展開展MTB快速快速藥敏的診斷研究藥敏的診斷研究2021-11-18整理ppt53活動性肺結(jié)核病2021-11-18整理ppt54將所有呼吸系統(tǒng)（肺、胸膜腔將所有呼吸系統(tǒng)（肺、胸膜腔和支氣管）的結(jié)核病變納入肺和支氣管）的結(jié)核病變納入肺結(jié)核病范疇進行統(tǒng)一管理結(jié)核病范疇進行統(tǒng)一管理提高結(jié)核病的早期診斷率、病原學(xué)陽性率和耐藥結(jié)核病的確提高結(jié)核病的早期診斷率、病

33、原學(xué)陽性率和耐藥結(jié)核病的確診率，有利于傳染源的管理，有效切斷傳播，控制疫情診率，有利于傳染源的管理，有效切斷傳播，控制疫情重要改變重要改變將分子生物學(xué)檢測作為獨立的確將分子生物學(xué)檢測作為獨立的確診手段，將分子生物學(xué)陽性的結(jié)診手段，將分子生物學(xué)陽性的結(jié)核病等同于傳統(tǒng)的細菌學(xué)陽性結(jié)核病等同于傳統(tǒng)的細菌學(xué)陽性結(jié)核病進行管理核病進行管理2021-11-18整理ppt552021-11-18整理ppt562021-11-18整理ppt572021-11-18整理ppt58第四部分第四部分結(jié)核病新診斷標準的解讀結(jié)核病新診斷標準的解讀2021-11-18整理ppt592018/3/19132021-11-1

34、8整理ppt60 第 35 章是強制性條款 其余是推薦性條款 取代 WS 288-20082021-11-18整理ppt61肺結(jié)核的診斷是以肺結(jié)核的診斷是以 病原學(xué)病原學(xué) ( 包括細菌學(xué)、分子包括細菌學(xué)、分子生物學(xué)生物學(xué) )檢查為主，檢查為主， 結(jié)合結(jié)合 流行病史、臨床表現(xiàn)、流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及胸部影像、相關(guān)的輔助檢查及 鑒別診斷鑒別診斷 等，進等，進行行 綜合分析綜合分析 做出診斷做出診斷。以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果以病原學(xué)、病理學(xué)結(jié)果作為確診依據(jù)。作為確診依據(jù)。兒童肺結(jié)核的診斷重視胃液病原學(xué)檢查。兒童肺結(jié)核的診斷重視胃液病原學(xué)檢查。診診 斷斷 原原 則則2021-11-

35、18整理ppt62診斷標準更新的基礎(chǔ)及背景分子生物學(xué)診斷的進展分子生物學(xué)診斷的進展免疫學(xué)診斷進展免疫學(xué)診斷進展 - 干擾素釋放試驗結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（ DNA 或 RNA)耐藥基因的快速檢測分子病理學(xué)的檢測NTM 的檢測2021-11-18整理ppt63確 診 病 例痰涂片陽性肺結(jié)核僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽性肺結(jié)核分子生物學(xué)檢查陽性肺結(jié)核肺組織病理學(xué)檢查陽性肺結(jié)核氣管、支氣管結(jié)核結(jié)核性胸膜炎2021-11-18整理ppt64疑似活動疑似活動性結(jié)核肺性結(jié)核肺部病灶部病灶分子生物分子生物學(xué)檢測陽學(xué)檢測陽性性分子生物分子生物學(xué)陽性學(xué)陽性2021-11-18整理ppt65整理ppt66肺結(jié)核的鑒別診斷肺

36、結(jié)核的鑒別診斷當缺乏病原學(xué)證據(jù)當缺乏病原學(xué)證據(jù)時，需要尋找其它時，需要尋找其它診斷依據(jù)來進行鑒診斷依據(jù)來進行鑒別診斷別診斷2021-11-18整理ppt67結(jié)核和結(jié)核和 NTM 的鑒別的鑒別1.1.臨床癥狀：臨床癥狀：非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床表現(xiàn)酷似肺結(jié)核病。多繼發(fā)于支氣管擴張、矽肺和肺結(jié)核病等慢性肺病，也是艾滋病的常見并發(fā)癥。臨床癥狀有咳嗽、咳痰、咯血等非特異性表現(xiàn)，但也有部分病人無明顯癥狀。2.2.影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)：非結(jié)核分枝桿菌肺病胸片可表現(xiàn)為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對少見。病變多累及上葉的尖段和前段。高分辨CT可清楚顯示結(jié)節(jié)影、斑片狀實變影、空洞影、支氣管擴張、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等表現(xiàn)，且通常以多種形態(tài)病變混雜存在。3.3