腰肌勞損門診病歷

1、腰肌勞損門診病歷、基本信息姓名：張三性別：男職業(yè)：辦公室主任年齡：35住址：重慶市永川區(qū)民族：漢婚姻：已婚籍貫：重慶市永川區(qū)桃花島入院日期： 2014年5 月27 日記錄日期： 2014年5 月27 日病史敘述者：張三 可靠程度：可靠、主訴 主訴：腰部脹痛 3 年，加重 1 天。三、現(xiàn)病史2012 年夏天，白天長時間坐在辦公桌工作并開著空調(diào)對著腰背部吹，下班回家過后也 一直坐在電腦面前， 晚上睡覺時就覺得腰背部疼痛， 然后自己就買了點膏藥貼了下， 休息了之后疼痛就減輕了。2013 年春節(jié)，自己回老家過年的時候，突然碰到少見的冰凍災害，當時穿的以服務單 薄，受寒之后就一直感覺到腰背部脹痛難受；

2、于是就去了一家推拿按摩店做了幾次推拿和拔 罐之后疼痛減輕，也就沒怎么重視了。2013 年夏天，天氣十分炎熱，辦公室的空調(diào)開得很低，公司效益不錯，每天加班到很 晚才結(jié)束。 回到家后腰部疼痛難忍， 腰部肌肉僵硬，貼膏藥后疼痛也沒有減輕；于是到某中 醫(yī)院做了拔罐和針灸療法，做了幾次后疼痛明顯減輕，時常還有點疼痛，外加上工作繁忙， 就沒有辦法去治療了。2014 年植樹節(jié)，公司舉行植樹活動，就在直樹的過程中，腰部突然疼痛，自以為當天 休息后就會減輕；第二天，腰部卻脹痛難忍直腰站立困難，不能彎腰工作， 于是迅速到我院 就診。既往史：否認結(jié)核等傳染病史及密切接觸史。否認藥物、食物過敏史。 過敏史：無過敏史。

3、四、專科檢查1. 有腰部勞損史，疲勞后加重，休息后減輕。2. 檢查時脊柱外觀一般正常，俯仰活動多無障礙，一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌處、髂骨嵴后部或骶骨 后面腰背肌止點處有壓痛。3. 神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無異常，直腿抬高試驗陰性。4. X 線檢查：有時可見脊柱生理弓的改變，如腰椎側(cè)彎、腰前凸減弱或消失，或見第 5 腰椎 骶化、第 1 骶椎腰化、隱性脊柱裂等先天變異，或見有骨質(zhì)增生。5. 髖膝屈曲試驗 : 病人取仰臥位，雙腿并攏，令其盡量屈膝屈髖，醫(yī)生一手扶住膝部，一手扶住兩腳踝， 先用力向下壓，后左右環(huán)繞。如果病變，則腰骶部出現(xiàn)疼痛反應,說明腰骶部有疾患。五、診斷根據(jù)臨床結(jié)果與專科檢查可診斷為慢性腰肌勞損。六、

4、治療1、紅外線理療法。2、推拿治療 ：（1 ）掌摩腰背部 （單手對腰背部進行掌摩法，放松腰背部肌肉。 23 分鐘。）（2）按揉晃腰背部（醫(yī)者一手置于患者肩胛內(nèi)側(cè)，另一手置于對側(cè)的臀部外側(cè)，相對交錯 用力晃動背腰部 12 分鐘。）35 次（3 ）撥足太陽膀胱經(jīng) （醫(yī)者以單掌或雙掌重疊，按揉患者脊柱兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)（4 ）點按腧穴（醫(yī)者以雙拇指指腹分別點按腎俞穴12 分鐘。）（5 ）擦腰背部 （醫(yī)者用單手自上而下滾患者背腰部 12 分鐘。）（6）扳腰部（醫(yī)者一手置于患者肩胛內(nèi)側(cè)，另一手置于對側(cè)的臀部外側(cè)，相對交錯用力進行 扳動。 12 分鐘。）（7）搖腰背部（醫(yī)者一手置于患者肩胛內(nèi)側(cè)，另一手置于對

5、側(cè)的臀部外側(cè)，相對交錯用力 進行搖動。 12 分鐘。）（8 ）直推腰背部（醫(yī)者以雙手掌從脊柱兩旁同時向下推動，1 分鐘。）3、針灸治療 ：取委中、足三里、三陰交、腎俞、志室等穴，留針 1520 分鐘。4、藥物治療：（1）內(nèi)治法 寒濕證：腰部冷痛重者，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥不減，陰雨天加重。舌苔白膩，脈沉。治宜祛風散寒、宣痹除濕，溫經(jīng)通絡，方用姜活勝濕湯或獨活寄生湯加減。 濕熱證：痛而有熱感，炎熱或陰雨天氣疼痛加劇，活動后減輕，尿赤。舌苔黃膩，脈濡 數(shù)。治宜清熱化濕，方用二妙湯加牛膝、木瓜、苡仁之類。瘀滯證： 腰痛如刺， 痛有定處， 日輕夜重， 輕則仰俯不便， 重則因劇痛不能轉(zhuǎn)側(cè)， 拒按。 舌質(zhì)紫暗，

6、脈弦。治宜活血化瘀、 行氣止痛。 方用地龍散加杜仲、 續(xù)斷、桑寄生、 狗脊之類。腎虛證：腰部酸痛，綿綿不絕，腿膝乏力，喜按喜揉，遇勞更甚，臥則減輕，常反復發(fā) 作。偏陽虛者面白， 手足不溫、 少氣懶言， 腰腿發(fā)涼， 舌質(zhì)淡， 脈細沉。 偏陰虛者心煩失眠， 咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。腎陽虛者，治宜溫補腎陽，方用金 匱腎氣丸、補腎活血湯加減。腎虛者，滋補腎陰，方用知柏地黃丸、大補陰丸加減。（2）外治法可擦萬花油，或外貼傷濕止痛膏、狗皮膏等。（3）其他治療封閉治療用醋酸強的松龍或醋酸氫化可的松12.525毫克加1 %2 %普魯卡因24毫升，準確注入病變部位，每周 1 次， 3 次為 1 療程。穴位注射療法用當歸注射液、丹參注射液或維生素B1 、B120.20.4 毫升做穴位注射。23日為1次，6次為1療程。采用循經(jīng)或鄰經(jīng)取穴，可分為 23組交替進行治療。七、功能鍛煉：原則：加強腰背