內(nèi)科學(xué)-慢性腎衰竭2013第八版

1、 內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)internal medicineCKD和和CRF定義和分期定義和分期v慢性腎臟病（慢性腎臟?。–KD）是指各種原因引起的慢）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史3月），包括月），包括GFR正常和不正常的病理?yè)p傷、正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的或不明原因的GFR下降（下降（GFR60ml/min）超過(guò)超過(guò)3月。月。v慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代下降及與此相關(guān)的代 謝紊亂和臨床癥狀

2、組成謝紊亂和臨床癥狀組成 的綜合征的綜合征。CKD/CRF的患病率的患病率v美國(guó)成人美國(guó)成人CKD患病率患病率10.9%，CRF患病率患病率7.6%。v我國(guó)我國(guó)CKD患病率患病率8-10%。v慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第九位。九位。CKD/CRF的病因的病因vCRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。病等）。v發(fā)達(dá)國(guó)家：發(fā)達(dá)國(guó)家：糖尿病、高血壓糖尿病、高血壓

3、。v發(fā)展中國(guó)家：發(fā)展中國(guó)家：原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎。CRF進(jìn)展的危險(xiǎn)因素進(jìn)展的危險(xiǎn)因素v病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。病程進(jìn)展有快有慢，有可逆也有不可逆。vCRF漸進(jìn)的危險(xiǎn)因素：血糖、血壓、尿蛋白、漸進(jìn)的危險(xiǎn)因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。低蛋白血癥、吸煙等。vCRF急性加重的危險(xiǎn)因素：累及腎臟的疾病急性加重的危險(xiǎn)因素：累及腎臟的疾?。I炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎病）復(fù)發(fā)（腎炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。?fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感染；高鈣血癥；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴(yán)重感

4、染；高鈣血癥；肝功能不全等。肝功能不全等。CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制v腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)腎單位高濾過(guò)：高灌注、高濾過(guò)系膜增生、系膜增生、微動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜微動(dòng)脈瘤形成、內(nèi)皮損傷、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡小球硬化。小球硬化。v腎單位高代謝：高代謝腎單位高代謝：高代謝小管耗氧增加小管耗氧增加氧自氧自由基增多由基增多補(bǔ)體激活補(bǔ)體激活小管小管-間質(zhì)損傷。間質(zhì)損傷。v細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用、細(xì)生長(zhǎng)因子的作用、細(xì)胞凋亡增多、醛固酮增多。胞凋亡增多、醛固酮增多。尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制v尿毒癥患者體液內(nèi)約有

5、尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)高于正常，多種物質(zhì)高于正常，可能具有尿毒癥毒性的物質(zhì)約有可能具有尿毒癥毒性的物質(zhì)約有30余種，分為余種，分為低分子、中分子、大分子。低分子、中分子、大分子。v體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。體液因子的缺乏，如促紅素、骨化三醇。v營(yíng)養(yǎng)素缺乏。營(yíng)養(yǎng)素缺乏。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀不同階段，不同表現(xiàn)。早期癥狀缺如或癥狀輕微且無(wú)特異性，中期以后癥狀漸重，可危輕微且無(wú)特異性，中期以后癥狀漸重，可危及生命。及生命。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）1、代酸：輕中度腎衰（、代酸：輕中度腎衰（GFR25m

6、l/min或血或血肌酐肌酐350mol/L）腎小管酸中毒（陰離腎小管酸中毒（陰離子間隙正常）；重度腎衰子間隙正常）；重度腎衰尿毒癥性酸中毒。尿毒癥性酸中毒。嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深嚴(yán)重酸中毒可表現(xiàn)為納差、嘔吐、乏力、深大呼吸。大呼吸。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）2、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時(shí)也、水鈉代謝紊亂：主要是水鈉潴留，有時(shí)也可為低血容量、低鈉血癥?？蔀榈脱萘?、低鈉血癥。3、鉀代謝紊亂：、鉀代謝紊亂：GFR下降至下降至20-25ml/min或更或更低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血癥。低后，排鉀障礙，主要表現(xiàn)為高鉀血癥。臨床表

7、現(xiàn)臨床表現(xiàn)v水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。、鎂代謝紊亂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）水、電解質(zhì)代謝紊亂（常見(jiàn)）4、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。、鈣磷代謝紊亂：表現(xiàn)為低鈣高磷。5、鎂代謝紊亂。、鎂代謝紊亂。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂蛋白、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂1、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺、氮質(zhì)血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）乏。（負(fù)氮平衡、排泄障礙）2、糖耐量減低、低血糖癥。、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯

8、、膽固醇升高，高密度脂蛋白降、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。低。4、VitA升高，升高，VitB6、葉酸缺乏。、葉酸缺乏。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1、高血壓、左室肥厚。、高血壓、左室肥厚。2、心衰（最常見(jiàn)死亡原因）。心衰（最常見(jiàn)死亡原因）。3、尿毒癥心肌病。、尿毒癥心肌病。4、心包病變（血性積液）。、心包病變（血性積液）。 5、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化。、血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所呼吸系統(tǒng)癥狀：主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼致癥狀。另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。征）。v胃腸道癥

9、狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異味，胃腸道癥狀：納差、惡心、嘔吐、口腔異味，消化道出血。消化道出血。v血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血、出血。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀：由輕至重。透析失衡綜。透析失衡綜合征，透析性癡呆。合征，透析性癡呆。v內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素內(nèi)分泌功能紊亂：腎臟本身激素，其他激素水平異常。水平異常。v骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨骼病變：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括纖維囊性骨炎、骨生成不良、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。骨炎、骨生成不良、骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷v根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢

10、查綜根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關(guān)檢查綜合分析。合分析。1、確認(rèn)腎功能不全（血肌酐升高。、確認(rèn)腎功能不全（血肌酐升高。GFR下下降）。降）。2、確定病程，急性還是慢性。、確定病程，急性還是慢性。3、注意最突出的問(wèn)題，比如、注意最突出的問(wèn)題，比如電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷v與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別。v與急性腎衰鑒別。與急性腎衰鑒別。v注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。腎衰。治療治療v早中期早中期CRF的防治對(duì)策與措施的防治對(duì)策與措施提高對(duì)提高對(duì)CRF的警覺(jué)，注意早診斷早治療。對(duì)已

11、的警覺(jué)，注意早診斷早治療。對(duì)已有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)行積有的腎臟病或可能導(dǎo)致受損害的疾患進(jìn)行積極有效的治療。極有效的治療。對(duì)早中期對(duì)早中期CRF進(jìn)行積極治療，延緩、停止或逆進(jìn)行積極治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展。病因治療；消除危險(xiǎn)因素；的進(jìn)展。病因治療；消除危險(xiǎn)因素；阻斷惡化途徑。阻斷惡化途徑。治療治療v早中期早中期CRF的防治對(duì)策與措施的防治對(duì)策與措施1、及時(shí)、有效地控制血、及時(shí)、有效地控制血壓壓2、ACEI/ARB的作用的作用3、嚴(yán)格控制血糖、嚴(yán)格控制血糖4、控制蛋白尿、控制蛋白尿5、飲食治療、飲食治療6、其他：糾正貧血、減、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調(diào)整血少毒素蓄積

12、、調(diào)整血脂、戒煙。脂、戒煙。治療治療vCRF的營(yíng)養(yǎng)治療的營(yíng)養(yǎng)治療1、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時(shí)配合補(bǔ)充適量必、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，必要時(shí)配合補(bǔ)充適量必需氨基酸和需氨基酸和/或或-酮酸。酮酸。2、低磷飲食，必要時(shí)給予磷結(jié)合劑。、低磷飲食，必要時(shí)給予磷結(jié)合劑。3、保證熱量供給。、保證熱量供給。治療治療vCRF的藥物治療的藥物治療糾正酸中毒和水電解質(zhì)糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂紊亂1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應(yīng)注意心功能。藥，但應(yīng)注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及

13、低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時(shí)血液潴鉀利尿劑，必要時(shí)血液 凈化治療。低鈉血癥凈化治療。低鈉血癥 少見(jiàn)。少見(jiàn)。治療治療vCRF的藥物治療的藥物治療糾正酸中毒和水電解質(zhì)糾正酸中毒和水電解質(zhì)紊亂紊亂3、高鉀血癥的防治：、高鉀血癥的防治：GFR25ml/min應(yīng)應(yīng)限制鉀鹽攝入，同時(shí)糾正酸中毒，利用袢利限制鉀鹽攝入，同時(shí)糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。尿劑，促進(jìn)鉀的排泄。高鉀的處理：糾正高鉀的處理：糾正酸中毒袢利尿劑靜脈輸注葡萄糖、胰島酸中毒袢利尿劑靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液口服降鉀樹(shù)脂血液透析。素溶液口服降鉀樹(shù)脂血液透析。治療治療vCRF的藥物治療的藥物治療高血壓的治

14、療高血壓的治療v1、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且、不僅是為了控制高血壓相關(guān)癥狀，而且是為了保護(hù)靶是為了保護(hù)靶器官。器官。v2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二最為常用，注意前二者的副作用，者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最好是最安全、降壓效果最好的。的。治療治療vCRF的藥物的藥物治療治療貧血的治療貧血的治療1、重組人促紅細(xì)胞生成素。、重組人促紅細(xì)胞生成素。2、治療開(kāi)始的指征：、治療開(kāi)始的指征：Hb100-110g/L，治療，治療目標(biāo)為目標(biāo)為Hb不高于不高于130g/L。3、注意缺鐵對(duì)療效的影響，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，、注意缺鐵對(duì)療效的影響，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑，靜脈或口服。靜脈或口服

15、。治療治療vCRF的藥物的藥物治療治療鈣磷代謝紊亂和腎性骨鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療病的治療1、GFR30ml/min時(shí)，開(kāi)始限制磷攝入，可時(shí)，開(kāi)始限制磷攝入，可口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁，注意口服磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、氫氧化鋁，注意鈣磷乘積過(guò)高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。鈣磷乘積過(guò)高導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化。2、低鈣血癥注意口服骨化三醇低鈣血癥注意口服骨化三醇。治療治療vCRF的藥物的藥物治療治療防治感染防治感染注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)GFR調(diào)整藥物調(diào)整藥物劑量。劑量。治療治療vCRF的藥物的藥物治療治療高脂血癥的治療高脂血癥的治療透析前患者與一般高脂血癥治療原則相同，透透析前患

16、者與一般高脂血癥治療原則相同，透析患者標(biāo)準(zhǔn)宜放寬。析患者標(biāo)準(zhǔn)宜放寬。治療治療vCRF的藥物的藥物治療治療吸附及導(dǎo)瀉療法吸附及導(dǎo)瀉療法透析前患者可應(yīng)用活性炭、大黃、甘露醇等藥透析前患者可應(yīng)用活性炭、大黃、甘露醇等藥物，通過(guò)胃腸道促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄。物，通過(guò)胃腸道促進(jìn)尿毒癥毒素的排泄。治療治療vCRF的藥物的藥物治療治療其他其他1、糖尿病患者隨、糖尿病患者隨GFR下降相應(yīng)調(diào)整胰島素用下降相應(yīng)調(diào)整胰島素用量。量。2、高尿酸血癥：一般不需要特殊處理，必要、高尿酸血癥：一般不需要特殊處理，必要時(shí)予別嘌醇治療。時(shí)予別嘌醇治療。3、皮膚瘙癢：抗組胺藥物、控制高磷、透析。、皮膚瘙癢：抗組胺藥物、控制高磷、透析。治療治療vCRF的替代的替代治療治療GFR 6-10ml/min（Scr707mol/L），有明，有明顯尿毒癥癥狀，經(jīng)治療不能緩解顯尿毒癥癥狀，經(jīng)治療不能緩解替代治療。替代治療。糖尿病腎病適當(dāng)提前。糖尿病腎病適當(dāng)提前。血透和腹透療效相似，各有利弊。透析療法僅血透和腹透療效相似，各有利弊。透析療法僅僅替代腎臟的部分功能，腎移植是理想的選僅替代腎臟的部分功能，腎移植是理想的選擇。擇。治療治療vCRF的替代的替代治療治療血液透析血液透析1、動(dòng)靜脈內(nèi)