第四篇 第十五章 原發(fā)性肝癌

1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十五章原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）程程 斌斌學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：3 3學(xué)時學(xué)時1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則講授目的和要求 病因和發(fā)病機(jī)制病理 臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷 治療 講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌病因尚未確定，可能因素有：病因尚未確定，可能因素有： n病毒

2、性肝炎病毒性肝炎：乙肝、丙肝：乙肝、丙肝n肝硬化肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生過程中發(fā)生 n黃曲霉毒素黃曲霉毒素：黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B B1 1n飲用水污染飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素 溝溏水溝溏水n遺傳因素遺傳因素：a a1 1- -抗胰蛋白酶缺陷癥抗胰蛋白酶缺陷癥n其他其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅微量元素：銅、鋅 鉬鉬 HBVHBV和和HCVHCV與與PHCPHC的關(guān)系的關(guān)系HBVHBV PHC

3、 PHC患者患者，乙肝乙肝病毒標(biāo)志病毒標(biāo)志物物陽性陽性90%90%（對照（對照15%15%）、）、30%30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAgHBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650650倍；我國肝癌倍；我國肝癌患者患者中單純整合型中單純整合型HBV-DNAHBV-DNA占占51.1%51.1%，HBVHBV的的X X基因可改變感染基因可改變感染HBVHBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)HCVHCV 我國我國HCCHCC中中5%5%8% HCV8% HCV陽性（陽性（對照對照0 02%2%）；日本：）；日本：HCV

4、HCV與與HCCHCC的關(guān)系更為密切；的關(guān)系更為密切；HCCHCC中很多病人為中很多病人為HCV+HBVHCV+HBV感染感染肝癌與肝硬化的關(guān)系肝癌與肝硬化的關(guān)系n肝癌中肝癌中50%50%90%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化n肝硬化病人合并肝癌可達(dá)肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占硬化占73.3%73.3% 病病 理理n大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型，稱巨塊型，74%74% 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm

5、22.2% 5cm 22.2%，常伴有肝硬化，常伴有肝硬化 彌漫型彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2%1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和和3cm3cmn組織學(xué)類型：組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌（HCCHCC） 90%90% 膽管細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌（CCCCCC） 10%10% 混合型混合型：罕見：罕見轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑n肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓n肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移：占：占50%50% 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

6、：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、：肝門、主動脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)n種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期n亞臨床肝癌亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFPAFP普查發(fā)現(xiàn)普查發(fā)現(xiàn)n自然病程自然病程： 過去認(rèn)為過去認(rèn)為3 36 6月月 現(xiàn)在認(rèn)為至少現(xiàn)在認(rèn)為至少2424個月個月 AFPAFP亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月癥 狀n肝區(qū)疼

7、痛肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn) 生急腹癥生急腹癥n肝大肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)小不等的結(jié)節(jié)n黃疸黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 n肝硬化征象肝硬化征象n惡性腫瘤的全身表現(xiàn)惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)n伴癌綜合癥伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征鈣、高血脂、類癌綜合征n轉(zhuǎn)移灶癥狀轉(zhuǎn)移

8、灶癥狀臨床分期臨床分期 I I期期：無癥狀和體征（亞臨床期）：無癥狀和體征（亞臨床期） IIII期期：介于：介于I I期與期與IIIIII期之間期之間IIIIII期期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者臨床分型n單純型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)n硬化型硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)n炎癥型炎癥型：有或無肝硬化：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高但伴有持續(xù)性癌性高熱熱 或或ALTALT明顯增高明顯增高并發(fā)癥并發(fā)癥n肝性腦病肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，終末期表現(xiàn)，占死因占死因34.9%34.9%

9、n上消化道出血上消化道出血: : 占死因占死因15.1%15.1%n肝癌結(jié)節(jié)破裂出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率：發(fā)生率9%9%14%14%，約占肝癌死因的約占肝癌死因的10% 10% n繼發(fā)感染：繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等如肺炎、敗血癥、腸道感染等 實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查n腫瘤標(biāo)記物的檢測腫瘤標(biāo)記物的檢測1. 1. 甲胎蛋白甲胎蛋白（-fetoprotein，AFPAFP）：）：廣泛用于廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前普查（早于癥狀出現(xiàn)前8 81111月）、診斷、療效判月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)斷、預(yù)測復(fù)發(fā)檢測方法檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法：放射免疫法，單克

10、隆抗體酶免疫快速法 正常值正常值： 20g/L500g/LAFP500g/L持續(xù)持續(xù) 1 1月月AFP200g/LAFP200g/L持續(xù)持續(xù) 8 8周周AFPAFP由低濃度逐漸升高不降由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤假陰性假陰性：PHCPHC分化程度、分泌時相、類型等分化程度、分泌時相、類型等假陽性假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白異質(zhì)體甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)Fuc AFP)：用扁豆凝集素：用扁豆凝集素 LCALCA親和雙向放射免親和雙向放射免疫電泳法，人體血清疫電泳法，人體血清AF

11、PAFP可分成可分成LCALCA結(jié)合型和結(jié)合型和LCALCA非結(jié)合型兩種非結(jié)合型兩種AFPAFP異異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHCPHC結(jié)合型比值高于結(jié)合型比值高于25%25%，良性，良性肝病低于肝病低于25%25% 根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFPAFP濃度、濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響腫瘤大小和病期早晚的影響2.r-GT2.r-GT及及 r-GT r-GT ：與：與AFPAFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6% 78.6% 3.3.異常凝血酶原（異常凝血酶原（

12、APAP）：放免法，：放免法，250g/L250g/L（+ +），PHC 67%PHC 67%（+ +），），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+ +），對亞臨床肝癌有早期診斷價值），對亞臨床肝癌有早期診斷價值4.4. -L-L-巖藻糖苷酶（巖藻糖苷酶（AFU)AFU)：AFPAFP（）及小肝癌（）及小肝癌（+ +）70%70%5.5.酸性同工鐵蛋白（酸性同工鐵蛋白（AIFAIF）、醛縮酶、醛縮酶A A（ALD-AALD-A）、）、5-5-核苷酸磷酸二脂酶核苷酸磷酸二脂酶同工酶同工酶- -（5-NPDV5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶）、堿性磷酸酶同工酶I I（ALP- IA

13、LP- I）nB B型超聲波型超聲波nCTCT平掃平掃+ +增強(qiáng)增強(qiáng) CT+CT+血管造影血管造影 CTACTA（CT-CT-Angiography) )：小于：小于1cm1cm小肝癌小肝癌 CTAPCTAP（經(jīng)動脈門靜脈成像）：（經(jīng)動脈門靜脈成像）：0.3cmPT正常正常50%50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移處轉(zhuǎn)移心、肺、腎功能良好心、肺、腎功能良好n肝動脈栓塞化療肝動脈栓塞化療（TACETACE）：）：有很好的療效，已成為肝癌有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法非手術(shù)療法中的首選方法 TACE示意圖導(dǎo)管導(dǎo)管股動脈股動脈腹主動脈腹主動脈腹腔干腹腔干肝癌肝癌n

14、物理治療物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融射頻消融n放射治療放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高n導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療n中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥n綜合治療綜合治療n并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染預(yù) 后n瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素的重要因素n小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可達(dá)年存活率可達(dá)69.4%69.4%n姑息性切除術(shù)姑息性切除術(shù)5 5年存活率年存活率12.5%12.5%n藥物治療很少見生存藥物治療很少見生存5 5年者年者n瘤體?。鲶w小（5cm5cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好n合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALTALT顯著顯著