等級醫(yī)院評審中多重耐藥菌的管理PPT課件

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容醫(yī)院感染管理核心條款內(nèi)容醫(yī)院感染管理核心條款內(nèi)容2314細(xì)菌耐藥監(jiān)測與案例分析新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色通過監(jiān)測指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效第1頁/共46頁 新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色新一輪醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的特色 采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法采取系統(tǒng)科學(xué)評價方法 真正體現(xiàn)以病人為中心真正體現(xiàn)以病人為中心 強(qiáng)調(diào)職能部門的強(qiáng)調(diào)職能部門的監(jiān)管監(jiān)管作用作用 強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡強(qiáng)調(diào)改進(jìn)工作的過程痕跡 強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性強(qiáng)調(diào)合作與協(xié)同的重要性 強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)強(qiáng)調(diào)工作的持續(xù)改進(jìn)第2頁/共46頁等級評審的內(nèi)涵第3頁/共46頁醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分布名稱名稱

2、節(jié)節(jié)條條款款核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性631334第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)27271 11651658 827927918182727（279279）4 4第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11601076合計合計6734263648第4頁/共46頁 評審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求 第2章 醫(yī)院服務(wù) 第3章 患

3、者安全 第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、質(zhì)量與安全管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)涉及章節(jié) 第5頁/共46頁 評審中院感管理與持續(xù)改進(jìn)要求 第4章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn) 十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)涉及章節(jié)第6頁/共46頁 院感檢查內(nèi)容涉及方面 組織管理及其職責(zé)、履職情況； 規(guī)章制度及落實； 相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核； 監(jiān)測：全面及目標(biāo)性監(jiān)測、暴發(fā)的報

4、告與處置； 手衛(wèi)生：設(shè)施、標(biāo)識、正確性與依從性； MDROs的監(jiān)控； 參與抗菌藥物的管理； 消毒與隔離工作； 醫(yī)院感染監(jiān)測資料的總結(jié)分析、反饋與上報。第7頁/共46頁 評審條款用PDCA表述 A AB BC CD D優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格完全達(dá)到完全達(dá)到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)有持續(xù)改進(jìn)且有成效且有成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制有機(jī)制且能有效執(zhí)行且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行流程，未執(zhí)行P D C AP D C AP D CP D CP DP D僅僅P P或全無或全無第8頁/共46頁多重耐藥菌管理的核

5、心條款 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（）l有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）l有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）第9頁/共46頁 多重耐藥菌 （Multidrug-Resistant Organism，MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌 。 其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、B內(nèi)酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。 MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義國際專家建議第10頁/共46頁葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義標(biāo)準(zhǔn)1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M

6、RSA)就可以定義為MDR;(2)對表1中17類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 1.2 XDR對表1中17類抗菌藥物中的15類或15類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 1.3 PDR對表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感。定義葡萄球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物第11頁/共46頁 腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)2.1 MDR對表2中11類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。2.2 XDR對表2中11類抗菌藥物中的9類或9類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感。2.3 PDR對表2中所

7、有代表性抗藥物均不敏感。 定義腸球菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物第12頁/共46頁 腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義的標(biāo)準(zhǔn)3.1 MDR對表3中16類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 3.2 XDR對表3中16類抗菌藥物中的14類或14類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 3.3 PDR對表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感。定義腸桿菌科MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物第13頁/共46頁銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的定義標(biāo)準(zhǔn)4.1 MDR對表4中8類抗菌藥物中的3類或3類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥

8、物不敏感。 4.2 XDR對表4中8類抗菌藥物中的6類或6類以上（每類中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。 4.3 PDR對表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感。定義銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物第14頁/共46頁不動桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的定義標(biāo)準(zhǔn) 5.1 MDR對表5中9類抗菌藥物中的3類或3類以上(每類數(shù)據(jù)種或1種以上)抗菌藥物不敏感。5.2 XDR對表5中9類抗菌藥物中的7類或7類以上(每類中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。5.3 PDR對表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感。定義不動桿菌屬M(fèi)DR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物第15頁/共46頁臨

9、床重要的耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌（CRE）或產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細(xì)菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB） 耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA) 多重耐藥/泛耐藥/全耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA) 第16頁/共46頁多重耐藥菌管理的核心條款 3個多重耐藥菌的核心條款 項目項目A AB BC C7 7（20%20%）5 5（70%70%）5 5（100%100%）甲等甲等完全達(dá)到完全達(dá)到（2 2）一般水平以上一般

10、水平以上(4)(4)一般水平一般水平(5)(5)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)有有成效成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制有機(jī)制且能有效執(zhí)行且能有效執(zhí)行P D C AP D C AP D CP D CP DP D第17頁/共46頁多重耐藥菌管理核心條款的落實【】1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）

11、的控制措施。 1、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（）第18頁/共46頁 】符合“”，并 1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。 2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。l【】符合“”，并l1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。l2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。第19頁/共46頁多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施第20頁/共46頁有對多重耐藥菌控制落實的有效措施 醫(yī)院有操作性強(qiáng)的、可行的預(yù)防與控制措施

12、多重耐藥菌科室登記表第21頁/共46頁根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用舉例：臨床對銅綠假單胞菌導(dǎo)致的感染，應(yīng)暫停氨芐西林、頭孢唑林、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢呋辛、氧氟沙星、復(fù)方新諾明的臨床應(yīng)用病原體藥物樣本數(shù)耐藥數(shù)耐藥率(%)銅綠假單胞菌氧氟沙星8675銅綠假單胞菌頭孢替坦16516096.97銅綠假單胞菌復(fù)方新諾明16315997.55銅綠假單胞菌頭孢呋辛鈉16316098.16銅綠假單胞菌頭孢呋辛酯16316098.16銅綠假單胞菌氨芐西林16416298.78銅綠假單胞菌頭孢唑林164164100臨床檢出的耐藥率臨床檢出的耐藥率75%主要細(xì)菌主要細(xì)

13、菌第22頁/共46頁多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理細(xì)菌種類細(xì)菌種類總株數(shù)總株數(shù)MRSAMRSA株數(shù)株數(shù)百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黃色葡萄球菌7955151318.9923.6418.99%23.64%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%2016年2015年MRSA發(fā)生率發(fā)生率MRSA發(fā)生率細(xì)菌種類總株數(shù)ESBL株數(shù)ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大腸埃希3559.78肺炎克

14、雷伯菌1386911167.9723.19奇異變形桿菌2576024.000.00合計3181661097134.342.859.357.972459.7823.190010203040506070大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇異變形桿菌 ESBL百分率 2016年ESBL百分率 2015年第23頁/共46頁010203040506070802016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度外科ICU多重耐藥菌檢出數(shù)量多重耐藥菌檢出數(shù)量外科ICU多重耐藥菌檢查與感染趨勢0510152025303540452016年第一季度2016年第二季度2016年第三季度多重耐藥菌醫(yī)院感染菌株數(shù)量多重耐藥

15、菌社區(qū)感染菌株數(shù)量多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理第24頁/共46頁內(nèi)科抗菌藥物使用強(qiáng)度（內(nèi)科抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDDDD）對比）對比050100150200250300消化內(nèi)科心血管內(nèi)科呼吸內(nèi)科血液內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科腫瘤內(nèi)科 風(fēng)濕免疫科ICU病房特診老年病科感染性疾病科中醫(yī)科急診科EICU兒科2015年1-12月份抗菌藥物使用強(qiáng)度2014年1-12月份抗菌藥物使用強(qiáng)度多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理第25頁/共46頁0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%甲乳外科眼科手顯微外科運(yùn)動醫(yī)學(xué)科心血管內(nèi)科骨脊柱科骨關(guān)節(jié)科胃腸外科腦外科整形外

16、科微創(chuàng)介入科泌尿外科胸外科腔鏡肝膽外科心外科2015年I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率2014年I類切口手術(shù)抗菌藥物使用率I類手術(shù)切口抗菌藥物使用對比多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理第26頁/共46頁 2、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【】1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告第27頁/共46頁 【】符合“”，并 1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。 2各部

17、門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。l【】符合“”，并l1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。l2至少每季度/年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。第28頁/共46頁微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告 2016年3季度多重耐藥菌監(jiān)測結(jié)果分析（第一版）.doc第29頁/共46頁有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚第30頁/共46頁多部門聯(lián)席會議 -多重耐藥菌督導(dǎo)存在的共性

18、問題及原因分析共性問題1、多耐信息不能快捷通知臨床科室2、部分科室醫(yī)生對多耐患者重視程度不夠，未及時開出隔離醫(yī)囑、書寫病程記錄及更換抗菌藥物未說明理由3、清潔工的相關(guān)知識培訓(xùn)尚未到位4、一次性濕巾的使用還需推廣5、部分醫(yī)護(hù)人員對相關(guān)預(yù)防與控制措施掌握不全尤其是醫(yī)技科室人員。各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。原因分析1、我院多耐患者較多含院內(nèi)感染及社區(qū)感染患者，微生物室人員有限，尚不能做到每個患者均電話通知。2、臨床醫(yī)生對多重耐藥菌交叉感染的認(rèn)識不夠。3、清潔工文化程度低，培訓(xùn)難度大。4、護(hù)士長成本意識強(qiáng)，對使用一次性衛(wèi)生濕巾尚未接受5、質(zhì)控院感科及科室感控小組

19、對醫(yī)務(wù)人員多重耐藥菌相關(guān)知識的培訓(xùn)力度不夠。整改措施1、召開質(zhì)控院感科、信息科、微生物主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員協(xié)調(diào)會議，擬通過信息化手段進(jìn)行告知2、對個別醫(yī)生進(jìn)行多耐知識的一對一培訓(xùn)，對存在問題的醫(yī)生病歷及時下發(fā)整改通知書3、對清潔工分層進(jìn)行培訓(xùn)，首先由質(zhì)控院感科進(jìn)行清潔工院感知識的全員培訓(xùn)，其次要求后勤公司及科室護(hù)士長進(jìn)行小范圍培訓(xùn)4、與科室護(hù)士長測算成本，其次加強(qiáng)宣傳多耐患者使用一次性衛(wèi)生濕巾的方便性5、加強(qiáng)培訓(xùn)，質(zhì)控院感科通過OA、飛信、下科室等進(jìn)行培訓(xùn)，科室感控小組下載資料，組織科室培訓(xùn)第31頁/共46頁至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌

20、的檢出變化情況和感染趨勢等。 2016第一季度細(xì)菌及藥敏結(jié)果分析.docl全院及重點(diǎn)科室多重耐藥菌檢出變化及感染趨勢.docx第32頁/共46頁 42053 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）【】對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。l【】符合“”，并l有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。l【】符合“”，并l除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第33頁/共46頁對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。 對培訓(xùn)效果進(jìn)行考核（如手衛(wèi)生

21、等措施）、考核成績進(jìn)行分析總結(jié)，對掌握不到位的相關(guān)知識再培訓(xùn)及考核，通過PDCA大小循環(huán)，達(dá)到培訓(xùn)效果持續(xù)改進(jìn)。第34頁/共46頁臨床重要的多重耐藥菌變化趨勢圖0102030405060702015第一季度 2015第二季度 2015第三季度 2015第四季度 2016第一季度 2016第二季度 2016第三季度 ESBLMRSACR-PACR-ABCR-ECOCR-KPA:對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第35頁/共46頁 BA“跟蹤核實”準(zhǔn)備12個PDCA循環(huán)案例通過監(jiān)測指標(biāo)，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)有成效第36頁/共46頁 PDCA循環(huán)1 1、大環(huán)帶小環(huán)。、大環(huán)帶小環(huán)。2 2

22、、階梯式上升。、階梯式上升。3 3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用。起始水平起始水平新的水平新的水平P DC AP DC A圖圖1 P-D-C-A 1 P-D-C-A 循環(huán)循環(huán)P DC A第37頁/共46頁 PDCA循環(huán)及QCC案例分享lPDCA案例分析內(nèi)科ICU患者多重耐藥.docxl提高手衛(wèi)生依從性：手衛(wèi)圈QC.ppt QCC-提高多重耐藥菌防控措施執(zhí)行率守腦圈.ppt第38頁/共46頁多重耐藥菌管理質(zhì)量評價及持續(xù)改進(jìn) 直接指標(biāo)。評價防控效果的直接指標(biāo)包括減少M(fèi)DRO感染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的病死率等。計算MDRO感染病例數(shù)時可以只包括感染病例數(shù)，也可以同時或分別計算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)，計算MDRO感染病死率時只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標(biāo)應(yīng)下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標(biāo)。質(zhì)量評價指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)指標(biāo)第39頁/共46頁多重耐藥菌管理質(zhì)量評價及持續(xù)改進(jìn) 間接指標(biāo) 評價MDRO感染防控效果的間接指標(biāo)包括手衛(wèi)生基本設(shè)施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標(biāo)，預(yù)