開(kāi)放性骨折的早期處理原則(含多圖)

1、精品文檔開(kāi)放性骨折的早期處理原則（含多圖）隨著國(guó)家經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，生產(chǎn)生活中開(kāi)放性骨折發(fā)生率日趨上升，但在其處理上目前仍存在許多問(wèn)題。開(kāi)放性骨折日趨嚴(yán)重、復(fù)雜開(kāi)放性骨折日趨嚴(yán)重、復(fù)雜，通常是非常嚴(yán)重的骨與軟組織損傷，其早期處理決定預(yù)后。近年來(lái)，南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科針對(duì)開(kāi)放性骨折的早期處理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，余斌教授受邀于 2017CAOS 創(chuàng)傷大師講堂對(duì)開(kāi)放性骨折的早期處理原則進(jìn)行深度講解。余斌教授首先從兩個(gè)開(kāi)放性骨折處理的病例講起：病例 1 ： 7 歲，女，車禍致左脛腓骨開(kāi)放性骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行清創(chuàng)、血管吻合及骨折內(nèi)固定。三天后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血運(yùn)差，急診切開(kāi)減壓后轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科?；颊弋?dāng)?shù)蒯t(yī)院處理術(shù)

2、前及術(shù)后 X 線片患者轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院時(shí)大體照片轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院后急診探查發(fā)現(xiàn)：組織廣泛壞死，血管栓塞，鋼板外露。最終結(jié)局是左小腿截肢。轉(zhuǎn)入南方醫(yī)院后行急診探查由于感染、組織壞死嚴(yán)重，患者最終進(jìn)行截肢對(duì)于這樣的一個(gè)病例，我們是非常心痛的，余斌教授指出，假如患者在早期的處理上，能夠在神經(jīng)血管修復(fù)后進(jìn)行外固定架固定而非鋼板螺釘內(nèi)固定，可能結(jié)局就不是這個(gè)樣子。即使不進(jìn)行內(nèi)外固定，神經(jīng)血管修復(fù)后單純的石膏支具固定二期手術(shù)也可能會(huì)是個(gè)好的結(jié)局。所以說(shuō)早期的正確、規(guī)范處理非常重要。病例2 : 38歲，男，車禍致左脛腓骨開(kāi)放性骨折（IDA型），于外院急診行清創(chuàng)及鋼板內(nèi)固定， 5 天后左小腿缺血壞死。轉(zhuǎn)南方醫(yī)院院急診

3、手術(shù)探查，廣泛的軟組織壞死及動(dòng)靜脈栓塞與第一個(gè)病例的小女孩一樣，由于感染、組織壞死嚴(yán)重，患者最終進(jìn)行截肢。通過(guò)兩個(gè)令人心痛的病例，余斌教授指出開(kāi)放性骨折的早期處理一定要引起骨科醫(yī)生的重視：國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀是開(kāi)放性骨折多在急診處理，而急診骨科醫(yī)生多為低年資住院總、 研究生、 進(jìn)修生甚至本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行早期的處理；而在歐美，這樣的開(kāi)放性損傷一定要有高年資醫(yī)生進(jìn)行。南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科回顧大量文獻(xiàn)及臨床病例總結(jié)出開(kāi)放性損傷在早期處理的陷阱及教訓(xùn)：1、全程關(guān)注骨筋膜室綜合征，正確把握切開(kāi)減壓時(shí)機(jī)2、充分考慮軟組織損傷情況 3、重視分期治療原則 4、早期治療決定預(yù)后骨筋膜室綜合征的診斷及治療關(guān)于骨筋膜室綜合征既往的

4、5P 征 （疼痛、蒼白、麻木、無(wú)脈、感覺(jué)異常）診斷原則，余斌教授指出其并不可靠， 5P征出現(xiàn)時(shí)缺血已經(jīng)發(fā)生，不能用于早期判斷。出現(xiàn)癥狀時(shí)未必發(fā)生筋膜間隙綜合征，筋膜間隙綜合征很少導(dǎo)致無(wú)脈，無(wú)脈提示血管損傷。余斌教授認(rèn)為開(kāi)放性損傷早期出現(xiàn)（ 1）劇烈疼痛，常規(guī)鎮(zhèn)痛手段無(wú)法緩解，此為骨筋膜室綜合征的重要癥狀，同時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)牽拉痛； （ 2）結(jié)合局部感覺(jué)異常；（ 3）高張力腫脹，張力性水泡；（ 4）皮溫減低，足背動(dòng)脈脈搏動(dòng)減弱，此時(shí)基本可確診為骨筋膜室綜合征。間室壓力測(cè)定（ICP）是最常用的筋膜間隙綜合征診斷的輔助檢查， ICP 測(cè)量主要包括經(jīng)典的 Whiteside 法及電子測(cè)壓法（ Whitesi

5、de 法：操作繁瑣，使用不便；電子測(cè)壓法：價(jià)格昂貴，不易普及）。最初，當(dāng)ICP > 30 mmHg時(shí)行筋膜切開(kāi)。目前研究指出 ICP 并不能作為筋膜切開(kāi)的金標(biāo)準(zhǔn) ，也有學(xué)者指出通過(guò)梯度壓判斷較為合理，梯度壓= 舒張壓-ICP < 30 mmHg時(shí)應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)。余斌教授指出，當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，可不必常規(guī)行ICP 檢查，他認(rèn)為： （ 1）癥狀不明顯但懷疑可能發(fā)生時(shí)， ICP 作為重要參考指標(biāo)；（ 2）對(duì)于意識(shí)障礙或不能配合查體的患者應(yīng)行 ICP 檢查； （ 3）持續(xù) ICP 監(jiān)測(cè)與提高警惕相比，并不能使患者獲益更多，診斷應(yīng)以癥狀及醫(yī)生的臨床判斷為主。南方醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是：警惕及早期正確切開(kāi)是

6、成功防治筋膜間室綜合征的兩大要點(diǎn)。對(duì)于其治療，主要分為保守與手術(shù)治療，其中保守治療主要為 1. 松開(kāi)石膏及繃帶； 2. 消腫脫水藥物的使用 ； 3. 抬高患肢。余斌教授指出筋膜切開(kāi)減壓是治療骨筋膜室綜合征最徹底有效的方法：其切開(kāi)時(shí)機(jī)應(yīng)在 8 小時(shí)內(nèi)，切開(kāi)指針應(yīng)放寬，并采取激進(jìn)的態(tài)度；一個(gè)筋膜間隙壓力增高也需要打開(kāi)全部筋膜間隙充分減壓；切口應(yīng)足夠長(zhǎng)（上至膝下至踝） ；禁忌局部切開(kāi)及皮下腱膜切斷；南方醫(yī)院推薦采用雙切口（已經(jīng)存在或懷疑脛前動(dòng)脈損傷時(shí)可采用單切口；腓骨切除因損傷較大，一般不采用） 。骨筋膜室綜合征的治療單切口骨筋膜室切開(kāi)雙切口骨筋膜室切開(kāi)開(kāi)放性骨折治療指南更新2015 年 JBJS

7、雜志發(fā)布開(kāi)放性骨折治療指南更新，余斌教授對(duì)其進(jìn)行解讀：1.傷后6小時(shí)清創(chuàng)，不一定增加術(shù)后感染率2.開(kāi)放性骨折 3 小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)使用抗生素 3. 開(kāi)放性脛骨骨折推薦使用髓內(nèi)釘治療4. 髓內(nèi)釘?shù)臄U(kuò)髓與非擴(kuò)髓，目前尚無(wú)明確結(jié)論 5. IIIA 、 IIIB 型嚴(yán)重污染的骨折伴嚴(yán)重骨缺損時(shí)，推薦外固定治療6. 開(kāi)放性骨折宜早期閉合創(chuàng)面開(kāi)放性骨折早期的處理原則方面，余斌教授指出對(duì)于所有類型的開(kāi)放性骨折，均應(yīng)進(jìn)行： 1、徹底清創(chuàng)；2、早期軟組織重建；3、早期預(yù)防使用抗生素；4 警惕骨筋膜室綜合征。對(duì)于 Gustilo I 、 II 、 IIIA 型開(kāi)放性骨折一般可以一期內(nèi)固定； Gustilo IIIB

8、型一般為 VAC/ 局部抗生素填充 +外固定+擇期更換內(nèi)固定+延期軟組織重建； Gustilo IIIC 型骨折應(yīng)在 IIIB 型處理基礎(chǔ)上進(jìn)行探查修復(fù)血管。我們臨床處理上一直在糾結(jié)固定方式的選擇，余斌教授指出骨折固定方式的選擇需考慮 2 個(gè)條件：是否進(jìn)行了徹底清創(chuàng)；能否一期覆蓋創(chuàng)面。若早期處理能夠同時(shí)滿足這2 個(gè)條件，則可進(jìn)行一期內(nèi)固定；若滿足1 個(gè)條件，需臨時(shí)外固定，擇期更換內(nèi)固定；若2 個(gè)條件都不滿足，則只能外固定處理。骨折固定方式的選擇關(guān)于早期的外固定轉(zhuǎn)為終末內(nèi)固定的具體時(shí)間，目前尚存爭(zhēng)議， 但更換外固定的前提是： 釘?shù)罒o(wú)感染、 軟組織條件良好。早期處理時(shí)內(nèi)固定材料的選擇方面，爭(zhēng)議主要

9、集中在到底是鋼板適宜還是髓內(nèi)釘適宜，余斌教授指出需根據(jù)情況進(jìn)行內(nèi)固定的選擇。另外需要注意的是，當(dāng)合并肺損傷及 GustiloIIIC 型開(kāi)放性骨折時(shí)，由于修復(fù)血管后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷，若同時(shí)肺損傷使得肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，此時(shí)應(yīng)慎用髓內(nèi)釘。之后，余斌教授通過(guò)具體的病例向我們闡述開(kāi)放性骨折早期處理原則的臨床應(yīng)用：1、沒(méi)有把握徹底清創(chuàng)的情況下，一期外固定架，二期更換內(nèi)固定。病例 1 ：李 xx ，男， 26 歲，車禍致右脛骨開(kāi)放骨折3 小時(shí)該患者送至南方醫(yī)院后，首先進(jìn)行臨時(shí)清創(chuàng)，簡(jiǎn)單外固定架固定。 5 天后，患者情況穩(wěn)定，對(duì)其進(jìn)行了外固定架更換內(nèi)固定治療。術(shù)后 5 個(gè)月復(fù)查，患者恢復(fù)良好，鋼

10、板螺釘固定牢靠。 2、對(duì)于多發(fā)傷患者，應(yīng)有損傷控制的概念病例 2 ：由德國(guó) AO Trauma 主席 Michael Nerlich 教授提供，Andrea,男，18歲，外傷致雙下肢骨折，GCS評(píng)分15。Nerlich 教授首先對(duì)其進(jìn)行急診清創(chuàng)，右側(cè)外固定架，左側(cè)行髓內(nèi)釘固定。Nerlich教授雙側(cè)不同的處理方式是考慮到雙側(cè)若同時(shí)進(jìn)行髓內(nèi)釘處理時(shí)，由于雙側(cè)同時(shí)擴(kuò)髓將極大增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3 天后，患者情況穩(wěn)定，將右側(cè)的外固定架更換為髓內(nèi)釘。術(shù)后 6 周隨訪，患者恢復(fù)情況良好，且無(wú)痛完全負(fù)重。3、對(duì)于已縫合的傷口，如有疑問(wèn)，需及時(shí)、甚至反復(fù)清創(chuàng)患者，男，右脛腓骨開(kāi)放性骨折（ 脛骨大段骨缺損伴神經(jīng)血

11、管肌腱損傷），急診行清創(chuàng)+外架外固定+VSD術(shù)，術(shù)后5天再次清創(chuàng)、抗生素骨粉填充、植皮。懷疑存在壞死組織，第 3 次清創(chuàng)?；颊呙労笊窠?jīng)血管缺如，清創(chuàng)后將脛后神經(jīng)斷端縫于脛骨近端，穩(wěn)定之后更換環(huán)形外固定架。 依然懷疑存在壞死組織、 感染， 第 4 次清創(chuàng)： 4 次清創(chuàng)術(shù)后，患者情況穩(wěn)定：患者不同時(shí)期的 X 線檢查：這例患者在處理過(guò)程中，早期將脛后神經(jīng)縫至脛骨近端，隨著骨搬運(yùn)的進(jìn)行，余斌教授發(fā)現(xiàn)其血管神經(jīng)也在拉長(zhǎng)，術(shù)中電刺激發(fā)現(xiàn)脛后神經(jīng)存在誘發(fā)6 歡迎下載 。精品文檔電位，是有功能的；脛后血管也已灌注再通。過(guò)去認(rèn)為脛后神經(jīng)功能喪失，足底感覺(jué)障礙是小腿截肢金標(biāo)準(zhǔn)，此例病人通過(guò)骨搬運(yùn)技術(shù)解決了神經(jīng)修復(fù)

12、及延長(zhǎng)的問(wèn)題，從而避免了截肢且恢復(fù)了較好的功能。4、對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷病人，注意損傷控制，為二期手術(shù)創(chuàng)造條件病例 4 ：患者，男，車禍致左側(cè)開(kāi)放性浮膝損傷，伴隨非常嚴(yán)重的軟組織損傷。開(kāi)放性骨折無(wú)血供的游離骨塊，余斌教授建議全部清除。英國(guó)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，若為恢復(fù)肢體長(zhǎng)度保留這些游離骨塊，將導(dǎo)致 38% 的患者術(shù)后感染。送至南方醫(yī)院后行徹底清創(chuàng)+跨關(guān)節(jié)臨時(shí)外固定架固定，并預(yù)留二次手術(shù)部位。四周后，患者情況穩(wěn)定，更換為終末外固定架，脛骨平臺(tái)環(huán)形外固定架復(fù)位，股骨髁上骨缺損單邊架骨搬運(yùn)。5、對(duì)可能無(wú)法行內(nèi)固定治療的患者，可一期使用可負(fù)重外固定架病例5 :患者，男，機(jī)器絞傷致右下肢開(kāi)放性骨折（加C型）這是個(gè)多年前的病例，并不病例 4 的病例將游離骨塊清除，而是清洗后原位放回，該患者的處理流程如下：由于原位放回了游離骨塊，結(jié)果悲劇的事情發(fā)生了：之后，對(duì)該患者再次進(jìn)行清創(chuàng)，去除游離骨塊及周圍上下波及的感染骨塊全部清除。 之前的心疼變?yōu)榱爽F(xiàn)如今的更大的骨缺損， 因小失大。最后針對(duì)骨缺損進(jìn)行骨搬運(yùn)的治療。最后，余斌教授對(duì)開(kāi)放性骨折的早