米開民治療嚴重肺部侵襲性真菌病PPT課件

1、1目錄 1. 真菌感染特點 2. 病例介紹 3. 本病例討論第1頁/共25頁2肺部真菌病是血液病患者的第一殺手惡性血液病化療成功的前提是重要臟器（心、肝、肺、腎、骨髓等）能耐受化療肺部真菌感染為惡性血液病的第一致死性并發(fā)癥廣譜抗生素的應用、免疫抑制劑和激素的應用、化療導致中性粒細胞減少、移植等使肺部真菌感染發(fā)病率上升第2頁/共25頁31.真菌感染特點：兩高兩低+一快 發(fā)病率高 CAESAR研究：接受化療的血液惡性腫瘤患者，IFD的總體發(fā)生率2.1% 異基因HSCT患者侵襲性曲霉病發(fā)生率逐年上升，達10%以上 死亡率高 確診率低 實驗室診斷率低 進展迅速、變化快Marr KA, et al. C

2、lin Infect Dis. 2002;34(7):909-17第3頁/共25頁42.典型病例介紹五年前五年前診治情況診治情況潘XX,男, 65歲 , 因“頜下、腋窩包塊五年余”于2014-04-17入院。診斷：濾泡淋巴瘤（IV期A組）， R-CHOP6療程化療。并發(fā)癥并發(fā)癥肺部真菌感染，轉入ICU，予高檔抗生素+伏立康唑治療好轉回顧性分回顧性分析析患者粒缺、發(fā)熱、咳嗽，使用高檔抗生素無效，之后出現呼吸衰竭，轉入ICU。患者在我科胸部患者在我科胸部CTCT正常，未予搶先抗真菌治療，提示對正常，未予搶先抗真菌治療，提示對搶先治療的意識不足、概念不強搶先治療的意識不足、概念不強第4頁/共25頁5

3、患者復發(fā)時狀態(tài)：患者復發(fā)時狀態(tài)：一月前一月前全身淋巴結腫大，頜下LN活檢確診：濾泡淋巴瘤（IV期A組）復發(fā)復發(fā)后第復發(fā)后第一次治療一次治療2014-4-19 R-CHOP化療伏立康唑（口服）二次預防理由理由患者既往有患者既往有“肺部真菌病肺部真菌病”病史，化療時胸病史，化療時胸CTCT正常，正常，仍需二次預防，防止真菌病復發(fā)或新發(fā)仍需二次預防，防止真菌病復發(fā)或新發(fā)患者血象、體溫正常，且考慮經濟因素，給予伏立康患者血象、體溫正常，且考慮經濟因素，給予伏立康唑口服唑口服第5頁/共25頁6伏立康唑口服+伏立康唑針劑 （總療程12天）米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦比阿培南化療第6天血象正?；熼g歇3天N0.

4、04109/L化療間歇7天N0.02109/L第6頁/共25頁75-1胸部胸部CT，化療間歇第，化療間歇第6天天痰培養(yǎng)（-）第7頁/共25頁8米卡芬凈哌拉西林他唑巴坦第8頁/共25頁95-15復查胸CT，化療間歇第20天第9頁/共25頁10二個特色目標治療本例即為再次預防及診斷驅動治療的典型實例先用伏立康唑（口服、靜脈），無效后換為米開民一、病例特色：第10頁/共25頁11第11頁/共25頁12 再次預防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）： 有效降低化療或干細胞移植后真菌感染的復發(fā) 既往有明確的IFD史，曾用“伏立康唑”有效 本次疾病復發(fā)，再次接受化療

5、化療后粒缺時間7天 化療時即選用既往治療有效的：伏立康唑口服 粒缺發(fā)熱后：伏立康唑靜脈 無效時換用：米卡芬凈第12頁/共25頁13能夠使患者盡早接受抗真菌治療，以保證療效能夠減少抗真菌藥物的過度應用第13頁/共25頁14 診斷驅動治療： 比阿培南治療無效，仍發(fā)熱 持續(xù)粒缺伴發(fā)熱 胸CT提示肺部出現致密影、邊界清楚的病變 未達到確診/臨床診斷的IFD第14頁/共25頁15二、藥物特色：分類分類代表性藥物代表性藥物中文名中文名外文名外文名抗真菌抗真菌抗生素抗生素多烯類多烯類 兩性霉素兩性霉素B B及衍及衍生物生物Amphotericin B Amphotericin B 及及ABLCABLC、AB

6、CDABCD、L-AmBL-AmB合成合成真菌藥真菌藥唑類唑類（吡咯類）（吡咯類）咪唑類咪唑類第一代第一代咪康唑咪康唑MiconazoleMiconazole第二代第二代酮康唑酮康唑KetoconazoleKetoconazole三唑類三唑類第三代第三代氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑FluconazoleFluconazoleItraconazoleItraconazole新一代新一代伏立康唑伏立康唑 普沙康唑普沙康唑拉夫康唑拉夫康唑VoriconazoleVoriconazoleposaconazoleposaconazoleravuconazoleravuconazole嘧啶類嘧啶類胞嘧啶胞

7、嘧啶氟胞嘧啶氟胞嘧啶FlucytosineFlucytosine丙烯胺類丙烯胺類特比萘芬特比萘芬TerbinafineTerbinafine棘白菌素類棘白菌素類卡泊芬凈卡泊芬凈米卡芬凈米卡芬凈阿尼芬凈阿尼芬凈CaspofunginCaspofunginMicafunginMicafunginAnidulafunginAnidulafungin為何選米開民？第15頁/共25頁16米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細胞1,3-D-葡聚糖的合成兩性霉素B與細胞膜上的麥角醇結合，破壞細胞膜通透性 伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟康唑阻斷細胞色素P450的催化下生成14-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇的合成 5-FC阻止DNA

8、和蛋白質的合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質合成細胞壁細胞膜第16頁/共25頁17療效一項自2010年1月1日至2011年12月31日，在2個國家6個中心進行的回顧性研究，入選73例版粒缺發(fā)熱的惡性血液腫瘤患者，目的在于評價米卡芬凈經驗性治療惡性血液腫瘤患者的臨床療效及安全性Racil Z et al.Leuk Lymphoma.2013;54(5):1042-7.第17頁/共25頁18安全Pediatr Infect Dis J. 2008;27(9):820-826.Seibel NL, Schwartz C, Arrieta A, et al. Antimicrob A

9、gents And Chemother. 2005, 49( 8):331724米開民科賽斯輕度輕度- -重度肝功能不全患者中使用無需調整重度肝功能不全患者中使用無需調整劑量劑量中度肝功能不全患者中使用需要調整劑量中度肝功能不全患者中使用需要調整劑量與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素與常用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A A、他克莫司、他克莫司合用無明顯藥物間相互作用，無需調整劑合用無明顯藥物間相互作用，無需調整劑量量FDAFDA不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素不推薦卡泊芬凈與環(huán)孢霉素A A合用；卡合用；卡泊芬凈與他克莫司合用，建議適當調整劑泊芬凈與他克莫司合用，建議適當調整劑量量適用于兒科、老年患者適用于兒科、老年患

10、者對兒科患者可能存在明顯的肝損害對兒科患者可能存在明顯的肝損害首次給藥無需負荷劑量首次給藥無需負荷劑量首次給藥需負荷劑量首次給藥需負荷劑量第18頁/共25頁19經濟單價單價治療治療費用費用/ /日日以以1515天為天為治療基礎治療基礎米開民米開民635635元元/ /支支（50mg/50mg/支）支）100-100-150mg/d150mg/d1270-1270-19051905元元/ /天天19050-19050-2857528575元元科賽斯科賽斯25782578元元/ /支支（70mg/70mg/支）支）19971997元元/ /支支（50mg/50mg/支）支）70mg70mg1d1d

11、 50mg/d50mg/d25782578元元19971997元元/ /天天3053630536元元第19頁/共25頁20血液科進行IFD預防的目標人群初級預防接受異基因干細胞移植患者急性白血病初次誘導或挽救化療的患者預計中性粒細胞減少持續(xù)大于1周的患者伴有嚴重粒缺或接受ATG治療或造血干細胞移植的重癥再生障礙性貧血患者既往有確診或臨床診斷IFD病史的患者在真菌感染達到完全或部分緩解后，再接受化或HSCT并會導致長期粒缺或重度免疫抑制的患者再次預防第20頁/共25頁212009年IDSA指南對于HSCT患者粒缺期的IFD預防，推薦給予 米卡芬凈50mg/d(A-I)v米卡芬凈預防IFI復合成功

12、率顯著優(yōu)于伊曲康唑（91.9% vs 74.1%，P0.0001)v米卡芬凈耐受性和安全性較伊曲康唑更好多中心、開放、隨機、平行對照III期臨床研究復合成功率定義為：包括開始抗真菌治療至停藥7天內未發(fā)生突破真菌感染的患者、開始治療至停藥7天內患者的生存率、治療期間未因藥物副作用或缺乏療效導致停藥的患者。P=0.000P=0.001P=0.004P=0.007Huang X, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Mar 30. Epub ahead of print 第21頁/共25頁22結論 惡性血液病患者面臨IFD發(fā)生率高、侵襲性曲霉及非白念珠菌感染為主、早期診斷困難、治療成功率低、病死率高等諸