膿毒癥病人的體外治療 美國 克拉克幻燈中文翻譯

1、膿毒癥病人的體外治療(Extracorporeal Management of the Septic Patient)William R. Clark, M.D.Nephrology DivisionIndiana University School of MedicineIndianapolis, Indiana USA1提綱概要: *膿毒癥 : 一般常見觀點(diǎn) *膿毒癥和急性腎損傷 *以CRRT對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期干預(yù) *膿毒癥患者的液體管理 *膿毒癥患者高容量CRRT的生物學(xué)以及臨床證據(jù) 2 膿毒癥的常見觀點(diǎn)3 膿毒癥治療的曙光 早期目標(biāo)治療(EGDT)（早期目標(biāo)容量復(fù)蘇） 肺保護(hù)性通氣策

2、略(低潮氣量) 廣譜抗生素的應(yīng)用 活化蛋白C 皮質(zhì)類固醇激素和血管加壓素 嚴(yán)格血糖控制 體外血液凈化 體外器官支持4-5 針對(duì)膿毒癥的發(fā)病途徑、炎癥介質(zhì)等所進(jìn)行的多項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，其中只有關(guān)于EGDT和活化蛋白C的臨床研究有陽性結(jié)果，其它實(shí)驗(yàn)研究均未得出有效結(jié)論。6 膿毒癥與急性腎損傷的關(guān)系及意義7 急性腎損傷病人的一般資料： 膿毒癥和非膿毒癥組在年齡、性別、體重上的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義膿毒癥和非膿毒癥組在是否手術(shù)、病情嚴(yán)重程度、接受機(jī)械通氣、應(yīng)用血管活性藥物等方面的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前者明顯高于后者。8 急性腎損傷對(duì)膿毒癥病人住院病死率影響程度的優(yōu)勢比分析：急性腎損傷對(duì)膿毒癥病人住院病死率

3、有明顯的影響力。9 根據(jù)RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膿毒癥和非膿毒癥病人急性腎損傷進(jìn)行分級(jí)：10 根據(jù)RIFLE分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期的急性腎損害病人的臨床轉(zhuǎn)歸： 膿毒癥組各期急性腎損害病人的死亡率均明顯高于非膿毒癥組。11以CRRT對(duì)膿毒癥病人進(jìn)行早期干預(yù)治療12-14 在感染性休克病人中早期進(jìn)行CRRT治療（6h），對(duì)治療有反應(yīng)組病人使用兒茶酚胺量減少（6-12h,24h），同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析顯示對(duì)治療有反應(yīng)組病人的生存率明顯提高。15 SOAP研究,關(guān)于腎臟替代治療開始時(shí)機(jī)的比較：早期開始vs晚期開始(Payen et al, Crit Care 2008 )16早期等容血液濾過(EIHF)對(duì)感染性休克患者

4、轉(zhuǎn)歸的影響：（Piccinni et al, Intensive Care Med 2006）早期等容血液濾過(EIHF)對(duì)感染性休克患者的影響：提高脫機(jī)成功率(70% vs 37%, respectively; P<0.05)、減少機(jī)械通氣時(shí)間(mean 11 vs 20 days; P<0.05)、減少血管活性藥物的使用、縮短住ICU時(shí)間(mean, 12 vs 16 days; P<0.05)、縮短住院時(shí)間(mean, 19 vs 34 days; P<0.05)。該研究觀察了40例病人，在入住ICU12小時(shí)內(nèi)實(shí)施 EIHF（45 mL/kg/hr ）持續(xù)6小時(shí)，

5、然后進(jìn)行至少3天傳統(tǒng)的CVVH (20 mL/kg/hr)。對(duì)照組病人持續(xù)以20 mL/kg/hr進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)臨床治療。此外，對(duì)照組參照經(jīng)典的ARF標(biāo)準(zhǔn)來決定是否進(jìn)行相關(guān)治療。觀察組病人的 肺功能顯著改善，表現(xiàn)為 48小時(shí)PaO2/FiO2顯著高于對(duì)照組。與傳統(tǒng)治療組相比，觀察組有顯著改變的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括：心率下降、平均動(dòng)脈壓增高、血管張力增加、去甲腎上腺素劑量降低。17 早期等容血液濾過(EIHF)對(duì)感染性休克患者生存率的影響：（Piccinni et al, Intensive Care Med 2006）觀察28天生存率：EIHF 組為55%，而對(duì)照組為27.5% (P=0.0

6、05)。值得關(guān)注的是，對(duì)照組的死亡率大約為70%，這和文獻(xiàn)資料的結(jié)果非常一致。而EIHF 的死亡率為45%，這提示EIHF可能降低死亡率、改善預(yù)后。 18 間斷高容量血液濾過（Pulse High-Volume Hemofiltration）： 24小時(shí)保持非常高的容量十分困難 數(shù)小時(shí)后，溶質(zhì)的動(dòng)力學(xué)會(huì)抵消高容量的作用 標(biāo)準(zhǔn)的CVVH可以鞏固“脈沖”的作用 既保證溶質(zhì)迅速清除，又能避免治療后反彈 19 膿毒癥病人的液體管理20 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) （Rivers et al, NEJM 2001）該研究觀察了263名嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克病人，

7、隨機(jī)分組在入院前急診6小時(shí)接受EGDT 或標(biāo)準(zhǔn)的液體治療I21 EGDT對(duì)患者臨床轉(zhuǎn)歸的影響： （Rivers et al, NEJM 2001）基本上，EGDT能改善所有觀察的預(yù)后指標(biāo)。但是，潛在的問題是，實(shí)施EGDT的部分病人會(huì)出現(xiàn)容量負(fù)荷過重，特別是腎功能代償不全的病人。下面幾張幻燈片會(huì)提到容量負(fù)荷過重本身就會(huì)對(duì)預(yù)后有不良影響。因此，對(duì)于危重病人應(yīng)該在充分的液體復(fù)蘇和容量負(fù)荷之間有一個(gè)精確的平衡。22 FACTT研究(Fluid and Catheter Therapy Trial):限制液體方案 vs 寬松液體方案 （ARDS Clinical Trial Network, NEJM

8、2006）盡管兩組病人60天生存率差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他一些觀察指標(biāo)有明顯不同，其中特別是脫機(jī)時(shí)間、非ICU住院時(shí)間限制液體組明顯低于寬松液體治療組。此外，限制液體治療組需要透析的病人比率明顯低于寬松液體治療組病人。23感染性休克患者中液體平衡和生存的關(guān)系：（Alsous et al, Chest 2000）在這項(xiàng)回顧性研究中，評(píng)價(jià)了單純液體平衡對(duì)感染性休克病人生存率的影響。入ICU前三天液體負(fù)平衡大于500 mL 的病人生存率為100%，相反，只有20%的存活病人不能達(dá)到液體負(fù)平衡。另外，資料分析比較了七天內(nèi)死亡和生存病人每天的液體平衡情況，顯示死亡病人未能維持平均每天液體平衡。這種差別在

9、第2 、3天最為顯著，差別大約是3.5 4 L。 需要再次強(qiáng)調(diào)的是，正如肺水腫研究中所觀察的一樣，液體正平衡是“因”還是“果”，這一點(diǎn)在該研究中很難給出明確答案。 24-25膿毒癥伴AKI患者液體平衡和臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系： （Payen et al, Crit Care 2008）急性腎功能不全的病人液體正平衡會(huì)對(duì)病人預(yù)后帶來不良影響。早期啟動(dòng)RRT病人的預(yù)后有較好轉(zhuǎn)歸。26膿毒癥病人行高容量CRRT的基本原理27 膿毒癥病人的體外血液凈化:目的是什么? *體液因素是感染性休克/MODS的發(fā)病機(jī)制之一 血漿水分的交換 (例如：血液濾過)作為一種腎臟替代治療，可以對(duì)體外化學(xué)介質(zhì)的移除具有幫助。 *M

10、ODS時(shí)有全身性免疫失調(diào)，單核細(xì)胞功能削弱 治療不應(yīng)只針對(duì)某一特定的分子，而是矯正細(xì)胞生存的“不良環(huán)境”。28 膿毒癥參與的炎性介質(zhì)的不同特性，分子量各異、與蛋白的結(jié)合能力不同。29 何為ARF病人中的“膿毒癥劑量”？（“Sepsis Dose” in ARF?）45 mL/hr/kg治療量組病人（包括了膿毒癥或非膿毒癥病人）預(yù)后好于35 mL/kg/hr治療量組病人，高容量能抵消膿毒癥對(duì)病人預(yù)后的不良影響，因此，膿毒癥相關(guān)的ARF病人治療高容量CVVH可能更有效。30 高容量血液濾過對(duì)死亡率的影響：降低死亡率（ Oudemans-van Straaten et al, Int Care Me

11、d 1999 ）31膿毒癥模型中血液濾過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：提高平均動(dòng)脈壓、降低肺動(dòng)脈壓力。（Rogiers et al, Crit Care Med 1999）32-34高容量血液濾過: 初步研究顯示能提高心排指數(shù)、提高PH值、改善酸中毒。早期啟動(dòng)高容量血液濾過能提高病人生存率、降低死亡率。（Honore et al, Crit Care Med 2002）35 IVOIRE研究hIgh VOlume in Intensive caRE 重癥患者的高容量研究 （Honore et al, Int J Artif Organs 2006）前瞻性多中心(多國)單盲研究評(píng)價(jià)感染性休克伴AKI病人早

12、期治療階段持續(xù)性高容量血液濾過的充足劑量.à 目標(biāo): 明確ICUAKI病人的治療劑量. 36 IVOIRE研究 480例感染性休克伴AKI患者使用任何劑量的血管收縮藥物 (去甲腎上腺素)或者 >多巴胺 5µg/kg/min 少尿 < 0.5 ml/kg/h 肌酐 > 2倍基線值 !感染性休克早期， AKI早期， 24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分組96 小時(shí)治療 96小時(shí)治療35 ml/kg/hour 70 ml/kg/hour觀察28-60-90天死亡率37 膿毒癥病人體外支持治療的理論基礎(chǔ): 三個(gè)理論1. “峰濃度”學(xué)說 2. “免疫調(diào)節(jié)閾”學(xué)說 3. “介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)”學(xué)說

13、 38介質(zhì)的出現(xiàn)的時(shí)機(jī) 動(dòng)物造模中，炎癥介質(zhì)出現(xiàn)的時(shí)機(jī)不同39膿毒癥的峰濃度學(xué)說 不同的炎癥介質(zhì)的峰濃度出現(xiàn)的時(shí)間不同，CRRT可以調(diào)節(jié)不同炎癥介質(zhì)的峰濃度時(shí)間。40“免疫調(diào)節(jié)閾”學(xué)說盡管臨床體外治療的有效性看起來之發(fā)生在血液里, 但在組織水平也能發(fā)現(xiàn)實(shí)際的效果。該模型假設(shè)介質(zhì)從血中的移除也伴隨了組織內(nèi)濃度的變化 41“免疫調(diào)節(jié)閾” 學(xué)說 血室內(nèi)介質(zhì)移除后，便發(fā)生了間質(zhì)和組織水平的介質(zhì)移除，從而導(dǎo)致部分途徑完全切斷，瀑布反應(yīng)阻斷。在這個(gè)閾值點(diǎn)，進(jìn)一步的組織損害和器官損害停止。核心在于采取一種治療方法，通過移除介質(zhì)達(dá)到閾值點(diǎn)，從而在組織水平上減輕具有破壞性的炎癥。 42“介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)” 學(xué)說 該理論指出：HVHF中使用大容量的置換容量可以增加淋巴從間質(zhì)流向血室。業(yè)已證明：由于大量液體(3