腦卒中后吞咽困難的管理課件

1、1腦卒中后吞咽困難腦卒中后吞咽困難 的管理的管理北京天壇醫(yī)院神經內科北京天壇醫(yī)院神經內科 口準備階段口準備階段食管階段食管階段咽階段咽階段口自主階段口自主階段3吞咽生理過程吞咽生理過程ab：口階段，cd：咽階段，e：食管階段5口準備階段障礙的表現(xiàn)n唇（口輪匝?。﹏從口角漏出從口角漏出n流涎流涎l頰肌頰肌l食團形成障礙食團形成障礙l口內食物殘留口內食物殘留l軟腭軟腭l提前誤吸提前誤吸6口自主階段障礙的表現(xiàn)n舌肌功能障礙n食團形成障礙食團形成障礙n食團推進障礙食團推進障礙n分次吞咽分次吞咽n仰頭吞咽仰頭吞咽n吞咽啟動不能吞咽啟動不能n吞咽延遲吞咽延遲n口內食物殘留口內食物殘留7咽階段障礙的表現(xiàn)n喉

2、結構上提前旋不能或不充分或延遲n無效吞咽無效吞咽n環(huán)咽肌開放不全n食物梗阻感食物梗阻感n用力吞咽用力吞咽n咽部食物滯留咽部食物滯留n重復吞咽重復吞咽l會厭返折、喉口關閉、會厭返折、喉口關閉、聲門關閉不全聲門關閉不全l誤吸誤吸l音質變化音質變化l咽肌收縮咽肌收縮l食物滯留、重復吞咽食物滯留、重復吞咽l軟腭與咽后壁封閉障礙軟腭與咽后壁封閉障礙l鼻反流鼻反流8吞咽困難的定義： 吞咽過程中出現(xiàn)障礙。吞咽過程中出現(xiàn)障礙。 吞咽困難，可由包括卒中在內的許多病理情況引起。吞咽困難，可由包括卒中在內的許多病理情況引起。卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從口運送到卒中病人吞咽困難的特征是不能安全的把食團從

3、口運送到胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準備階段困難，如咀嚼、胃而無誤吸，也可包括吞咽的口準備階段困難，如咀嚼、舌運動的障礙。舌運動的障礙。9混合型卒中人群混合型卒中人群17%17%34%34%49%49%dysphagiadysphagiadysphagiadysphagianormalnormal101 17.67.65.575.570 01 12 23 34 45 56 67 78 8肺炎肺炎無誤吸無誤吸誤吸誤吸安靜誤吸安靜誤吸51%-73%的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸的吞咽困難的卒中病人會發(fā)生誤吸1116162828505019190 05 51010151520202525303035

4、35404045455050入院時入院時2周2周2周后2周后24月24月入院時入院時2周2周2周后2周后24月24月腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難腦卒中患者發(fā)生營養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難蛋白能量營養(yǎng)不良蛋白能量營養(yǎng)不良不良功能狀態(tài)不良功能狀態(tài)高并發(fā)癥發(fā)病率高并發(fā)癥發(fā)病率住院日延長住院日延長生活質量下降生活質量下降131415管理流程入院進第一口食物入院進第一口食物/水之前水之前主管醫(yī)師或護士篩選主管醫(yī)師或護士篩選（篩選試驗篩選試驗）無無有有語言治療師或專業(yè)人員評估（語言治療師或專業(yè)人員評估（臨床臨床和和儀器儀器）進食方法康復治療進食方法康復治療每周再評估每周再評估普食普食16篩選

5、試驗（1）任意程度的意識水平下降；）任意程度的意識水平下降；（2）飲水之后聲音變化；）飲水之后聲音變化；（3）自主咳嗽減弱；）自主咳嗽減弱；（4）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；）飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；（5）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。）限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即認為有吞咽困難存在。有一種異常即認為有吞咽困難存在。 17臨床評估病史及主訴病史及主訴意識、姿勢、認知狀態(tài)、合作能力意識、姿勢、認知狀態(tài)、合作能力口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結構、功能、口面檢查，評估面、唇、舌、軟腭、喉、咽的結構、功能、感覺及反射感覺及反射試驗性吞咽：記錄直接進食不同黏度食物的實驗結果及看試驗性吞咽：記錄

6、直接進食不同黏度食物的實驗結果及看到的口、咽階段的特征，到的口、咽階段的特征，康復方法和各種補償性策略的效果康復方法和各種補償性策略的效果臨床檢查的三項內容：病史、觀察進餐情況、體格檢查面:表情肌和口輪匝肌步驟步驟: (a) 面部對稱性和表情面部對稱性和表情 (b)要求患者要求患者 - 示齒示齒- 微笑微笑- 噘嘴噘嘴- 吹口哨吹口哨- 唇歪向側面唇歪向側面- 頰部回吸頰部回吸flatten cheeks20唇1) 唇的感覺唇的感覺方法方法: 閉上雙眼閉上雙眼 用棉簽尖輕刷、壓唇部用棉簽尖輕刷、壓唇部 用銳物輕壓唇部用銳物輕壓唇部2) 唇力量口唇封閉唇力量口唇封閉方法方法: 囑患者用力縮攏雙唇

7、囑患者用力縮攏雙唇 沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇沿著唇的全長用壓舌板盡力抬起縮攏的上唇 -確定上唇肌力確定上唇肌力 同樣方法檢查下唇同樣方法檢查下唇臨床提示臨床提示: 口輪匝肌力弱口輪匝肌力弱21下頜方法方法: 囑患者盡力張口囑患者盡力張口注意是否對稱及其張開的寬度注意是否對稱及其張開的寬度(正常成人門齒之正常成人門齒之間距離間距離 45-50 mm )肌力減退體征肌力減退體征: 難以將食物放入口中難以將食物放入口中患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣患者可能咀嚼固體食物而選擇液體飲食，這樣可以用吸管吸入。可以用吸管吸入。22舌運動方法方法: (a)觀察舌休息位時的情況觀察舌休息

8、位時的情況 (b)前伸前伸 舌尖觸及上腭舌尖觸及上腭 左右運動左右運動 用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈用舌尖沿著上下頜的齒頰溝舔一圈 (c)鼓腮鼓腮然后觀察胸廓呼吸運動然后觀察胸廓呼吸運動(正常情況下鼓腮時可做許多呼正常情況下鼓腮時可做許多呼吸動作吸動作)用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出用手擠壓鼓起的頰部觀察氣流是否從鼻孔中流出 (正常正常時氣體應從唇間漏出時氣體應從唇間漏出)23舌向兩側、伸出、上抵上腭的抗阻運動舌向兩側、伸出、上抵上腭的抗阻運動將棉棒放于上頜牙齦內側，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和將棉棒放于上頜牙齦內側，囑患者用舌將棉棒抵于牙齒和硬腭，同時向外抽出棉棒。硬腭，同時向外

9、抽出棉棒。舌后部抬高力量減弱舌后部抬高力量減弱舌與腭帆協(xié)調性減弱舌與腭帆協(xié)調性減弱舌力量24軟腭抬高軟腭抬高程序程序: 張口發(fā)張口發(fā) / /音，觀察軟腭抬高音，觀察軟腭抬高 軟腭25咽口口/咽感覺咽感覺/ 反射反射程序程序: 用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面，用棉棒刺激舌、咽門柱、后咽壁的表面， 記錄運動模式、幅度和對稱性記錄運動模式、幅度和對稱性26呼吸狀態(tài)呼吸狀態(tài)(a) 自主咳嗽自主咳嗽 囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣囑患者用最大力量咳嗽用力呼氣, 清喉清喉, 清嗓清嗓,排痰性排痰性咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力咳嗽，觀察咳嗽特征及清除能力喉(b) 數數時維持呼氣狀態(tài)數數時維持呼氣狀態(tài) 要求

10、病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數數要求病人深吸一口氣后呼氣時盡量多的數數臨床提示臨床提示: - 呼氣力量減弱呼氣力量減弱 - 吸氣無力吸氣無力 - 發(fā)音時喉控制減弱發(fā)音時喉控制減弱 27喉聲音嘶啞聲音嘶啞: 有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調下降，有漏氣及聲帶不規(guī)律的振動，音量、音調下降， 柔和性減弱柔和性減弱 濕性發(fā)音困難濕性發(fā)音困難 : 斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱斷續(xù)的、嘶啞的、發(fā)音過弱發(fā)音過弱發(fā)音過弱: 有呼吸音、強度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語有呼吸音、強度低、周期性出現(xiàn)發(fā)音時耳語失音失音: 持續(xù)性耳語樣聲音持續(xù)性耳語樣聲音鼻音過重鼻音過重: 口爆破音減少，氣流從鼻噴出口爆破音減少，氣流從

11、鼻噴出臨床提示臨床提示: 聲帶麻痹或第十對顱神經損傷聲帶麻痹或第十對顱神經損傷 腭咽接觸不充分腭咽接觸不充分 咽部滯留咽部滯留 誤吸誤吸 28舌骨上肌群喉結構上抬及前旋的關鍵因素來自舌骨上肌群喉結構上抬及前旋的關鍵因素來自舌骨上肌群喉結構喉結構口面運動功能的檢查：口面運動功能的檢查：評分：評分：0=正常；正常；1=輕度；輕度；2=中度；中度；3=重度重度 動作動作左左右右動作動作左左右右唇唇 閉唇閉唇 給阻力閉唇給阻力閉唇 唇角上抬唇角上抬 給阻力唇角給阻力唇角上抬上抬 噘嘴噘嘴 給阻力噘嘴給阻力噘嘴 舌舌 伸舌伸舌 給阻力伸舌給阻力伸舌 舌尖上抬舌尖上抬 給阻力舌尖上抬給阻力舌尖上抬 舌根抬

12、高舌根抬高 給阻力舌根抬高給阻力舌根抬高 下頜上抬下頜上抬給阻力上抬給阻力上抬 張嘴張嘴給阻力張嘴給阻力張嘴 舌雙側運動舌雙側運動 給阻力舌雙側運給阻力舌雙側運動動 軟腭軟腭 發(fā)聲時抬高發(fā)聲時抬高 頰肌頰肌 鼓腮鼓腮 給阻力鼓腮給阻力鼓腮 30自主吞咽自主吞咽方法方法: - 將四個手指放于喉表面評估喉上提將四個手指放于喉表面評估喉上提 - 必要時測試吞咽必要時測試吞咽12毫升水（如果患者沒有足毫升水（如果患者沒有足夠的唾液吞咽）夠的唾液吞咽）干咽臨床提示臨床提示:-口干燥癥口干燥癥 - 產生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調性減弱產生一次吞咽必須的肌肉協(xié)調性減弱31方法方法:- 給患者各種量和粘度的食物和

13、液體給患者各種量和粘度的食物和液體- 觀察和記錄試驗中的癥狀和體征觀察和記錄試驗中的癥狀和體征- 安全至上安全至上: 醫(yī)療安全醫(yī)療安全 (如果可能存在誤吸，選擇食物如果可能存在誤吸，選擇食物及液體時應十分小心及液體時應十分小心) 意識清楚意識清楚 咳嗽咳嗽 (確?；颊哂心芰δ軐⑦M入上部氣道確保患者有能力能將進入上部氣道的食物咳出，在進食之前準備好急救措施的食物咳出，在進食之前準備好急救措施)試驗性吞咽32食物要從易到難依次給以食物要從易到難依次給以: 從試驗性食物開始如從試驗性食物開始如ice chips 量量 從小量開始，從小量開始，容易控制容易控制 溫度能增加意識覺醒溫度能增加意識覺醒 能

14、促進吞咽能促進吞咽 避開患者的問題所在避開患者的問題所在 ，比如，比如: 患者主訴飲水時咳嗽或患者主訴飲水時咳嗽或噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。噎塞，則試驗時不要從一杯水開始。試驗性吞咽33口征象口征象 觀察口內殘留和食物流出或流涎觀察口內殘留和食物流出或流涎 舌肌無力導致吞咽延遲舌肌無力導致吞咽延遲 不能咀嚼不能咀嚼 口內殘留口內殘留 分次吞咽分次吞咽 仰頭吞咽仰頭吞咽試驗性吞咽每一口食團吞咽的次數每一口食團吞咽的次數 記錄喉提升次數記錄喉提升次數 （正常（正常:每每勺食團吞咽一到兩次）勺食團吞咽一到兩次）34 咽征象咽征象 吞咽啟動的時間吞咽啟動的時間 / 速度速度 無咀嚼動作無咀嚼動作

15、: 從液體進入口內到喉的上提從液體進入口內到喉的上提 有咀嚼動作有咀嚼動作: 從咀嚼停止到喉上提從咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度喉上提的幅度 用力吞咽用力吞咽 咽下困難咽下困難 氣道征象氣道征象 濕性嘶啞發(fā)音濕性嘶啞發(fā)音 吞咽食物液體后同時出現(xiàn)的咳嗽吞咽食物液體后同時出現(xiàn)的咳嗽 發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作發(fā)音困難出現(xiàn)后試圖清喉動作試驗性吞咽35洼田吞咽能力評定法洼田吞咽能力評定法 評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。 吞咽評估吞咽評估1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：級：3個條件均具備則誤

16、吸減少；個條件均具備則誤吸減少；3級：具備級：具備2個條件則誤吸減少；個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。級：吞咽正常。36究竟那個吞咽成分異常？臨床評估不能完全滿足需要37儀器評估38評估評估經口進食經口進食需要采用需要采用康復策略康復策略食物形態(tài)、姿勢等食物形態(tài)、姿勢等不需要采用不需要采用康復策略康復策略不能經口進食不能經口進食胃腸營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)加康復策略加康復策略再評估再評估39并不是所有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復手法和吞咽策略后并不是所

17、有誤吸病人均需胃腸營養(yǎng)，采用康復手法和吞咽策略后仍不能經口獲得足夠的營養(yǎng)和水仍不能經口獲得足夠的營養(yǎng)和水大量誤吸大量誤吸應該采取胃腸營養(yǎng)應該采取胃腸營養(yǎng)經皮內鏡下胃造瘺術（經皮內鏡下胃造瘺術（peg）及鼻飼（）及鼻飼（ng）胃腸營養(yǎng) 異常部位異常部位 治療措施治療措施唇閉合減弱唇閉合減弱唇練習唇練習面頰強度減弱面頰強度減弱姿勢姿勢(頭向健側傾斜頭向健側傾斜)在弱的一側加壓在弱的一側加壓舌運動范圍降低舌運動范圍降低舌訓練；將食物放在舌的后部姿舌訓練；將食物放在舌的后部姿勢勢(頭后仰頭后仰)咽反射延遲咽反射延遲/缺乏缺乏冷刺激冷刺激姿勢姿勢(頭向前傾頭向前傾)咽蠕動減弱咽蠕動減弱多次吞咽多次吞咽改

18、變食物粘度改變食物粘度咽半側麻痹咽半側麻痹 轉頭，咽肌訓練，重復吞咽，改轉頭，咽肌訓練，重復吞咽，改良的瓦氏運動良的瓦氏運動喉關閉不足喉關閉不足 喉內收練習喉內收練習 聲門上吞咽聲門上吞咽喉提升不足喉提升不足聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部聲門上吞咽，牽張和促通舌體上部肌肉肌肉康復方法41吞咽康復n直接方法n間接方法n補償性策略42聲門上吞咽聲門上吞咽也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法也叫自主氣道保護方法，是用于減少咽吞咽前、中、后誤吸的。這一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。具體操作是在醫(yī)要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后關閉真聲帶。具體操

19、作是在醫(yī)師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，師指導下，病人吸氣，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽結束后緊接著自主咳嗽，這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽這樣理論上可以清除咽部的滯留食物。另外還有超聲門上吞咽、用力吞咽等吞咽技術。等吞咽技術。mendelsohn方法 稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置稱為門德爾松方法，是用于吞咽時自主的延長并加強喉的上舉和前置運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大運動來增強環(huán)咽肌打開程度的方法。最近的生物學分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最

20、大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌程度的前置和上提時環(huán)咽肌打開程度最大。提示環(huán)咽肌開放是舌骨上和舌骨下肌群收縮的結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己骨下肌群收縮的結果。病人在指導下完成這一方法：讓病人在吞咽中自己感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。感覺喉的提升，盡量延長喉在最大提升位置的時間。間接方法43屏氣屏氣-發(fā)聲運動（發(fā)聲運動（pushing-exercise）：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊：這一方法是使患者固定胸廓，聲門緊閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟閉之后突然聲門大開，呼氣發(fā)聲，該方法能訓練聲門的閉鎖功能，強化軟腭肌力，也能去

21、除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動作等。在椅背上或桌面上做推壓動作等。冷刺激治療冷刺激治療這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。感，有效強化吞咽反射，反復訓練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法這一技術源于早期的一種試驗：將肌肉溫度降低能促進收縮。但這一方法目前還沒有統(tǒng)計分析加以

22、驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞目前還沒有統(tǒng)計分析加以驗證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的咽的某些成分立即改善，但并沒有維持到試驗后的1個月，因此其校度尚需個月，因此其校度尚需驗證。驗證。間接方法44喉內收訓練（聲帶閉合訓練）喉內收訓練（聲帶閉合訓練）類似于強化聲帶練習，方法是：經鼻孔深吸氣，閉唇屏類似于強化聲帶練習，方法是：經鼻孔深吸氣，閉唇屏氣氣5秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長秒，然后做清嗓動作，如發(fā)長“a”音，重復數次后，音，重復數次后，讓病人反復做聲門關閉或發(fā)長讓病人反復做聲門關閉或發(fā)長“a”音音5次，屏氣次，屏氣5秒，然秒，然后咳嗽。后咳嗽。生物反饋方法生物反饋方法這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，這是促進吞咽肌收縮的一個方法。在頦下放置表面電極，記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內收練習進行記錄舌骨上肌群的活動。用熱刺激和聲帶內收練習進行康復訓練，康復訓練，10周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表周之后從這個生物反饋系統(tǒng)反饋的資料表明肌肉活動加強。明肌肉活動加強。吞咽肌肌力訓練吞咽肌肌力訓練：舌肌訓練舌肌訓練 咽收縮練習咽收縮練習 喉上提訓練喉上提訓練 面頰、唇等吞咽肌的功能訓練面頰、唇等吞咽肌的功能訓練間接方法45直接方法n進食體位