住院病歷書寫以及評分

1、住院病歷書寫住院病歷書寫 以及評分以及評分 定定 義義n 病歷是臨床醫(yī)生在診療過程中形成的文字、病歷是臨床醫(yī)生在診療過程中形成的文字、符號、表格、圖表、影像、切片等資料的符號、表格、圖表、影像、切片等資料的綜合，是醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗綜合，是醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。療情況的系統(tǒng)記錄。病歷的重要性：病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的

2、基）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求n病歷書寫的基本要求是：時間概念要清楚，病史內(nèi)容要真實，體征描述要得當(dāng)，醫(yī)學(xué)術(shù)語要準(zhǔn)確，編寫的邏輯思維要嚴(yán)密，診斷與臨床資料所提供的依據(jù)要統(tǒng)一，語言表達(dá)要言簡意明。 住院病歷書寫的具體要求住院病歷書寫的具體要求1n1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實

3、、準(zhǔn)確、及時、完整。n2.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。n3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。n4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。n5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。n實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫的具體要求病歷書寫的具體要求2n6.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)使用紅色筆

4、標(biāo)記，并應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚、可辨。住院病歷概述n住院病歷是最完整的病歷，俗稱“大病歷”，一般由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及試用期住院醫(yī)師書寫，應(yīng)于病人入院24小時內(nèi)完成。n實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷之前的病史詢問、體格檢查應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。n住院病歷必須有上級醫(yī)生審閱，作必要的修改。修改的部分應(yīng)用紅筆標(biāo)出，修改者用紅筆簽名，以示負(fù)責(zé)。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。住院病歷書寫內(nèi)容1n1一般項目（general data）（5分）n 姓名： 籍 貫：詳細(xì)至省、縣、市。n 性別： 現(xiàn)住址：農(nóng)村應(yīng)至自然村，城市應(yīng)至街、門牌號。n 年齡： 工作單位：n 婚姻： 入院日期：詳細(xì)至?xí)r分

5、。n 職業(yè)： 記錄日期：詳細(xì)至?xí)r分。n 民族： 病史陳述者以及可靠程度：住院病歷的書寫內(nèi)容住院病歷的書寫內(nèi)容2 病史（45分）n 主訴（主訴（3分）分）n現(xiàn)病史（現(xiàn)病史（22分）分）n既往史（既往史（3分）分）n系統(tǒng)回顧（系統(tǒng)回顧（9分）分）n個人史（個人史（3分）分）n婚姻史、月經(jīng)史、生育史（婚姻史、月經(jīng)史、生育史（2分）分）n家族史（家族史（3分）分） 完整病歷的書寫內(nèi)容完整病歷的書寫內(nèi)容3n體格檢查（體格檢查（36分）分） ?？魄闆r專科情況n實驗室及特殊檢查（實驗室及特殊檢查（2分）分）n摘要摘要(5分）分） 初步診斷初步診斷（3分）分） 1 2 上級醫(yī)師上級醫(yī)師/實習(xí)醫(yī)師簽名（實習(xí)醫(yī)師

6、簽名（1分）分） 主主 訴（一）訴（一） n定義：定義：患者就診的主要癥狀或體征患者就診的主要癥狀或體征+ +持續(xù)的時間（起持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。病到就診的時間）。n內(nèi)容：內(nèi)容： 1 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、 發(fā)熱發(fā)熱 2 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3 3身體某部形態(tài)異常：身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 訴（二）訴（二） n要求：要求： 1主訴要簡明扼要，不主訴要簡明扼要，不2020字字 2有明確的意向性：

7、可指向何系統(tǒng)的疾病。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3個月，咯血個月，咯血2天天 3. 3. 不用診斷用語，不用診斷用語，不能用病名代癥狀不能用病名代癥狀 4. 4. 能能反應(yīng)疾病是急起、緩起反應(yīng)疾病是急起、緩起 如：持續(xù)時間為如：持續(xù)時間為1h急性急性 持續(xù)時間為持續(xù)時間為20年年慢性慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞主主 訴訴 （三）（三） 特殊情況：特殊情況：（1 1）病情不連續(xù)性：）病情不連續(xù)性：2020年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2 2周出現(xiàn)氣促、浮腫周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音（發(fā)現(xiàn)心臟雜音202

8、0年，氣促、浮腫年，氣促、浮腫2 2周）周）（2 2）白血病復(fù)發(fā)）白血病復(fù)發(fā)2 2周，要求化療入院周，要求化療入院（3 3）患者如無癥狀，可用：）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3 3天。天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1 1年。年?，F(xiàn)現(xiàn) 病病 史（一）史（一） 是病史中的主體部分。是病人本次是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。變及診療的經(jīng)過。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（二）史（二） 1 1、起病情況：起病日期、緩急、起病情況：起病日期、緩急 2 2、可能的原因及誘因、可能的原因及誘因 3 3、主要

9、癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。程度、緩解或加劇的因素。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛闌尾炎闌尾炎（2 2） 性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3 3）持續(xù)時間：）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加劇性加?。? 4）緩解：十二指腸潰瘍病

10、：進(jìn)食后疼痛緩解）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（四）史（四） 4 4、病情發(fā)展與演變、病情發(fā)展與演變 （1 1）好轉(zhuǎn)：通過治療后）好轉(zhuǎn)：通過治療后 （2 2）間歇性（時好時壞）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有如潰瘍病、活動期有 癥狀癥狀 ，愈合期無癥狀，愈合期無癥狀 （3 3）逐漸加重）逐漸加重 （4 4）加劇：如肺結(jié)核（慢性）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕度呼吸困難。肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持

11、續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能。要考慮心梗的可能。現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（五）史（五）5 5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。據(jù)。（1 1）腹瀉伴嘔吐）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）等）（2 2）腹瀉伴里急后重）腹瀉伴里急后重可能為菌痢可能為菌?。? 3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒

12、有出現(xiàn)（如肺癌可能出某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為稱為陰性癥狀陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史（六）史（六） 6 6、診療經(jīng)過：、診療經(jīng)過：（1 1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？結(jié)果診斷如何？（2 2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。有無不良反應(yīng)。7 7

13、、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。體力、體重的變化。 既既 往往 史史 1 1既往健康情況既往健康情況: : 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱2 2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。結(jié)核、傷寒、痢疾等。3 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史4 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史5. 5. 輸血史輸血史6 6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7 7藥物過敏史藥物過敏史8 8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回

14、顧n頭顱五官頭顱五官n呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)n心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)n消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)n泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)n內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝n造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)n肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)n精神狀態(tài)精神狀態(tài)個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3 3月經(jīng)、生育史：月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天）經(jīng)期（天） 初潮年齡初潮年

15、齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天）周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。家家 族族 史史 1 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。瘤等。 2 2、直系親屬死亡的原因、直系親屬死亡的原因 體體 格格 檢檢 查查 n生命體征：生命體征：T P R BPT P R BPn一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情一般

16、狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情n皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等皮疹、結(jié)節(jié)等n淋巴結(jié)淋巴結(jié): :n頭顱、五官：頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射）角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇：鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：口、牙、咽、扁桃體：體體 格格 檢檢 查查n頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。頸、氣管、甲狀腺、

17、頸靜脈。n胸廓及肺：胸廓形態(tài)、胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診肺部視、觸、叩、聽診n心：視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診n血管：脈搏、周圍血管征。血管：脈搏、周圍血管征。n腹部：視、觸、叩、聽診。腹部：視、觸、叩、聽診。n脊柱四肢：脊柱四肢：n肛門、外生殖器：肛門、外生殖器：n神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征n?？魄闆r（內(nèi)科系統(tǒng)除外）專科情況（內(nèi)科系統(tǒng)除外）實驗室檢查結(jié)果實驗室檢查結(jié)果 n 三大常規(guī)等三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 n特殊檢查特殊檢查 摘摘 要要n將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資將病史、體格檢查、實驗室及特殊檢查等資料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。料摘要綜合，提示診斷的依據(jù)。n其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情其他醫(yī)師通過摘要能了解基本的病情摘要的內(nèi)容摘要的內(nèi)容n患者的一般資料：姓名、性別、年齡患者的一般資料：姓名、性別、年齡n主訴主訴n主要