護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

1、危重護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安危重護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度及措施全護(hù)理制度及措施內(nèi)容內(nèi)容n護(hù)理評(píng)估制度護(hù)理評(píng)估制度n危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度n圍手術(shù)期評(píng)估制度圍手術(shù)期評(píng)估制度n患者墜床與跌倒防范制度患者墜床與跌倒防范制度n壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度n管道脫落防范管理制度管道脫落防范管理制度n身體保護(hù)性約束具使用管理制度身體保護(hù)性約束具使用管理制度n轉(zhuǎn)運(yùn)患者護(hù)理工作流程、轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單轉(zhuǎn)運(yùn)患者護(hù)理工作流程、轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估單護(hù)理評(píng)估制度護(hù)理評(píng)估制度n一、初次評(píng)估一、初次評(píng)估n（一）（一）責(zé)任護(hù)士在患者入院后責(zé)任護(hù)士在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成住院患小時(shí)內(nèi)完成住院患者首次護(hù)理評(píng)估。者首

2、次護(hù)理評(píng)估。n（二）入院患者，護(hù)士按（二）入院患者，護(hù)士按壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表量管理評(píng)價(jià)表評(píng)估皮膚情況。評(píng)估皮膚情況。n（三）入院患者同時(shí)進(jìn)行跌倒（三）入院患者同時(shí)進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，高墜床風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)患者床邊懸掛警示標(biāo)識(shí)。風(fēng)險(xiǎn)患者床邊懸掛警示標(biāo)識(shí)。n（四）（四）入院或手術(shù)患者凡留置有管道的需在本班內(nèi)入院或手術(shù)患者凡留置有管道的需在本班內(nèi)進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并在床頭掛警示標(biāo)識(shí)。進(jìn)行管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并在床頭掛警示標(biāo)識(shí)。n（五）鼓勵(lì)患者（五）鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。施，并提

3、供必要的教育及幫助。 n二、再次評(píng)估二、再次評(píng)估n（一）護(hù)士對(duì)病危、病重患者入院后或下達(dá)病危、（一）護(hù)士對(duì)病危、病重患者入院后或下達(dá)病危、病重后病重后2424小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估及記錄，病情變化隨時(shí)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)估及記錄，病情變化隨時(shí)評(píng)估及記錄。評(píng)估及記錄。n（二）圍術(shù)期患者，手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后進(jìn)（二）圍術(shù)期患者，手術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后進(jìn)行評(píng)估、記錄。行評(píng)估、記錄。n（三）在下列情況下，需要對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記（三）在下列情況下，需要對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄，評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。錄，評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變

4、化；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/ /麻醉前后。麻醉前后。 n三、三、本制度制定日期為本制度制定日期為20162016年年7 7月月5 5日，生效日期日，生效日期為為20162016年年7 7月月1515日日。危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度n一、護(hù)士對(duì)病危、病重患者入院后或下達(dá)病危、病重一、護(hù)士對(duì)病危、病重患者入院后或下達(dá)病危、病重后后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估。小時(shí)內(nèi)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估。n二、評(píng)估危重患者有無(wú)壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤二、評(píng)估危重患者有無(wú)壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險(xiǎn)因素，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)放置警示吸、管道滑脫等危險(xiǎn)

5、因素，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)者及時(shí)放置警示標(biāo)識(shí)并采取積極有效的措施。標(biāo)識(shí)并采取積極有效的措施。n三、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高對(duì)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及識(shí)別三、加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提高對(duì)危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及識(shí)別能力。能力。n四、經(jīng)常巡視患者，為有壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、四、經(jīng)常巡視患者，為有壓瘡、跌倒、墜床、燙傷、誤吸、管道滑脫等危險(xiǎn)因素患者提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。誤吸、管道滑脫等危險(xiǎn)因素患者提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。n五、對(duì)危重患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、五、對(duì)危重患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療、搶救時(shí)做好安全防范，確?；颊甙踩?。搶救時(shí)做好安全防范，確保患者安全。n六、本制度制定日期為六、本制度制定日期為2013年年4月月1

6、5日，生效日期為日，生效日期為2013年年4月月18日。日。 附：附：危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單 圍手術(shù)期評(píng)估制度圍手術(shù)期評(píng)估制度n一、凡需手術(shù)治療的病人，及時(shí)完善手術(shù)前的各項(xiàng)檢一、凡需手術(shù)治療的病人，及時(shí)完善手術(shù)前的各項(xiàng)檢查，做好護(hù)理評(píng)估并記錄。查，做好護(hù)理評(píng)估并記錄。n二、手術(shù)前一天為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知術(shù)前、術(shù)二、手術(shù)前一天為患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，告知術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，填寫術(shù)前核查表，妥善固定好識(shí)別用的后注意事項(xiàng)，填寫術(shù)前核查表，妥善固定好識(shí)別用的腕帶，標(biāo)識(shí)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤。腕帶，標(biāo)識(shí)的信息準(zhǔn)確無(wú)誤。 n三、手術(shù)時(shí)間安排后，手術(shù)室護(hù)士要做好術(shù)前訪視。三、手術(shù)時(shí)間安排后，手術(shù)室護(hù)士

7、要做好術(shù)前訪視。n四、四、手術(shù)室護(hù)士在接診時(shí)與病房護(hù)士共同核對(duì)配戴標(biāo)手術(shù)室護(hù)士在接診時(shí)與病房護(hù)士共同核對(duì)配戴標(biāo)識(shí)有患者身份識(shí)別信息的腕帶（科室、床號(hào)、住院號(hào)、識(shí)有患者身份識(shí)別信息的腕帶（科室、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、血型姓名、性別、年齡、血型(手術(shù)、輸血患者必填手術(shù)、輸血患者必填)）、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。手術(shù)開(kāi)始前與主管醫(yī)生、麻手術(shù)部位、手術(shù)房間等。手術(shù)開(kāi)始前與主管醫(yī)生、麻醉醫(yī)師共同再次核對(duì)病人姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、醉醫(yī)師共同再次核對(duì)病人姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等并做好記錄。診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等并做好記錄。n五、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程并做好記

8、錄。五、術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程并做好記錄。 n六、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)實(shí)施麻醉的所有病六、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，嚴(yán)格依人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向。照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向。n 七、病人送至病房后，病房護(hù)士、巡回護(hù)士共同七、病人送至病房后，病房護(hù)士、巡回護(hù)士共同核對(duì)病人床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)核對(duì)病人床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)n部位、麻醉方式，接送雙方在部位、麻醉方式，接送雙方在圍手術(shù)期評(píng)估及手圍手術(shù)期評(píng)估及手術(shù)核查記錄單術(shù)核查記錄單上簽字。上簽字。 n八

9、、術(shù)后病區(qū)護(hù)士要及時(shí)完成護(hù)理評(píng)估及記錄并做八、術(shù)后病區(qū)護(hù)士要及時(shí)完成護(hù)理評(píng)估及記錄并做好床頭交接班。好床頭交接班。n九、九、本制度制定日期為本制度制定日期為2016年年7月月5日，生效日期為日，生效日期為2016年年7月月15日日。附：附：圍手術(shù)期評(píng)估及手術(shù)核查記錄單圍手術(shù)期評(píng)估及手術(shù)核查記錄單患者墜床與跌倒防范制度患者墜床與跌倒防范制度n一、護(hù)理部一、護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)將患者跌倒、墜床防范管理納護(hù)士長(zhǎng)將患者跌倒、墜床防范管理納入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行患者跌倒、墜床的入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行患者跌倒、墜床的應(yīng)急預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識(shí)。應(yīng)急預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識(shí)。n

10、二、新入院病人、轉(zhuǎn)入病人，責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)根二、新入院病人、轉(zhuǎn)入病人，責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)根據(jù)跌倒據(jù)跌倒/墜床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在有危險(xiǎn)因素墜床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在有危險(xiǎn)因素的患者填寫的患者填寫患者跌倒患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄表施記錄表，住院患者出現(xiàn)跌倒，住院患者出現(xiàn)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)責(zé)墜床風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)責(zé)任護(hù)士即刻評(píng)估。任護(hù)士即刻評(píng)估。成人評(píng)估總分成人評(píng)估總分4分的高危病人、分的高危病人、14歲以下評(píng)估總分歲以下評(píng)估總分12分的高?；純?，每周至少評(píng)估分的高危患兒，每周至少評(píng)估一次一次，并采取預(yù)防措施并告知患者或家屬，床頭掛，并采取預(yù)防措施并告知患者或

11、家屬，床頭掛“預(yù)防跌倒預(yù)防跌倒/墜床墜床”警示標(biāo)識(shí)等。警示標(biāo)識(shí)等。n三、對(duì)高?；颊咧攸c(diǎn)防護(hù)：兒童、老年人、孕婦、三、對(duì)高?；颊咧攸c(diǎn)防護(hù)：兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，并有家應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，并有家屬陪伴。屬陪伴。n四、經(jīng)常巡視患者，為有跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患四、經(jīng)常巡視患者，為有跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。者，提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。n五、認(rèn)真做好健康教育，提高患者自我防范意識(shí)。五、認(rèn)真做好健康教育，提高患者自我防范意識(shí)。對(duì)只能對(duì)只能/可在床

12、上活動(dòng)的患者囑其活動(dòng)時(shí)小心，必可在床上活動(dòng)的患者囑其活動(dòng)時(shí)小心，必要時(shí)護(hù)士給予協(xié)助；告知患者勿做突然體位變化的要時(shí)護(hù)士給予協(xié)助；告知患者勿做突然體位變化的動(dòng)作，以免體位性低血壓而昏厥，教會(huì)患者如有不動(dòng)作，以免體位性低血壓而昏厥，教會(huì)患者如有不適，及時(shí)使用信號(hào)燈。適，及時(shí)使用信號(hào)燈。n六、病區(qū)與總務(wù)、設(shè)備等后勤支持系統(tǒng)共同維護(hù)病六、病區(qū)與總務(wù)、設(shè)備等后勤支持系統(tǒng)共同維護(hù)病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)其它設(shè)施安全性及功能良好。足夠的照明，病區(qū)其它設(shè)施安全性及功能良好。n七、七、 一旦發(fā)生跌倒、墜床，護(hù)士及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，一旦發(fā)

13、生跌倒、墜床，護(hù)士及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，立即報(bào)告并與醫(yī)生一起及時(shí)積極處理，認(rèn)真記錄患立即報(bào)告并與醫(yī)生一起及時(shí)積極處理，認(rèn)真記錄患者跌倒的經(jīng)過(guò)及搶救處理過(guò)程；及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情者跌倒的經(jīng)過(guò)及搶救處理過(guò)程；及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班，填寫變化，認(rèn)真做好交接班，填寫護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)登記表登記表報(bào)護(hù)理部。報(bào)護(hù)理部。n八、八、本制度制定日期為本制度制定日期為2016年年7月月5日，生效日期日，生效日期為為2016年年7月月15日。日。n附附n住院患者跌倒住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施記錄表墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施記錄表n住院患兒跌倒住院患兒跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施記錄表墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

14、估、預(yù)防措施記錄表n護(hù)理記錄書寫說(shuō)明：護(hù)理記錄書寫說(shuō)明：n凡跌倒凡跌倒/墜床評(píng)估達(dá)高危的（墜床評(píng)估達(dá)高危的（成人評(píng)估總分成人評(píng)估總分4分的分的高危病人、高危病人、14歲以下評(píng)估總分歲以下評(píng)估總分12分的高危患兒分的高?；純海?yīng)在護(hù)理記錄中記錄。應(yīng)在護(hù)理記錄中記錄。如如跌倒跌倒/墜床評(píng)估墜床評(píng)估12分，已分，已采取相應(yīng)防護(hù)措施，同時(shí)床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，并采取相應(yīng)防護(hù)措施，同時(shí)床頭懸掛警示標(biāo)識(shí)，并已告知患者已告知患者/家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。家屬相關(guān)注意事項(xiàng)。n如患者跌倒如患者跌倒/墜床再次評(píng)估總分已不達(dá)高危，在護(hù)墜床再次評(píng)估總分已不達(dá)高危，在護(hù)理記錄中要有記錄。理記錄中要有記錄。如如跌倒跌倒/墜床評(píng)估墜

15、床評(píng)估3分。分?；颊邏嫶才c跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定制度患者墜床與跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定制度n一、一旦患者不慎墜床或跌倒，值班護(hù)士應(yīng)立即一、一旦患者不慎墜床或跌倒，值班護(hù)士應(yīng)立即趕到患者身邊，迅速查看傷情，初步判斷有無(wú)危趕到患者身邊，迅速查看傷情，初步判斷有無(wú)危及生命的癥狀及體征，同時(shí)通知值班醫(yī)生到場(chǎng)處及生命的癥狀及體征，同時(shí)通知值班醫(yī)生到場(chǎng)處理。理。n二、醫(yī)生到場(chǎng)后，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查、處二、醫(yī)生到場(chǎng)后，配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查、處置，正確執(zhí)行醫(yī)囑。置，正確執(zhí)行醫(yī)囑。n三、發(fā)生墜床或跌倒后，根據(jù)傷情立即報(bào)告護(hù)士三、發(fā)生墜床或跌倒后，根據(jù)傷情立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)再根據(jù)具體情況上報(bào)護(hù)理部。長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)再根

16、據(jù)具體情況上報(bào)護(hù)理部。n四、嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告、準(zhǔn)確記四、嚴(yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)報(bào)告、準(zhǔn)確記錄。錄。 n附：附：傷情傷害程度劃分傷情傷害程度劃分n（一）傷害程度（一）傷害程度1 1級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察級(jí)：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需縫合之皮膚小撕裂傷等。撕裂傷等。n（二）傷害程度（二）傷害程度2 2級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾級(jí)：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等的醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察之傷害程度如扭板等的醫(yī)療或護(hù)理的處置或觀察之傷害程度如扭傷、大或深的撕裂傷、或皮膚撕裂、小挫傷等。傷、大或深的撕裂傷、或皮膚

17、撕裂、小挫傷等。 n（三）傷害程度（三）傷害程度3 3級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害級(jí)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診之傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。等。n四、本制度修訂日期為四、本制度修訂日期為20132013年年4 4月月1 1日，生效日期日，生效日期為為20132013年年4 4月月1010日。日。 患者發(fā)生墜床或跌倒處置及報(bào)告流程患者發(fā)生墜床或跌倒處置及報(bào)告流程n一、患者不慎墜床一、患者不慎墜床/跌倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。跌倒，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)馬上通知醫(yī)生。n二、對(duì)患者的情況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸、二、對(duì)患者的情

18、況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸、判斷意識(shí)等。判斷意識(shí)等。n三、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵三、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。n四、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。四、如病情允許，將患者移至搶救室或患者床上。n五、遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。五、遵醫(yī)囑開(kāi)始必要的檢查及治療。n六、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班）。六、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)（夜間通知院總值班）。n七、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。七、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。n八、八、認(rèn)真記錄患者墜床認(rèn)真記錄患者墜床/跌倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程，填寫跌倒的經(jīng)過(guò)及搶救過(guò)程，填寫護(hù)理護(hù)理

19、不良事件報(bào)告表不良事件報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)科室護(hù)士長(zhǎng)將登記表交護(hù)理部。小時(shí)內(nèi)科室護(hù)士長(zhǎng)將登記表交護(hù)理部。n九、本預(yù)案修訂日期為九、本預(yù)案修訂日期為2013年年5月月10日，生效日期為日，生效日期為2013年年5月月14日。日。n二甲條款二甲條款n3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程nB1 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告處置流患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告處置流程程知曉率知曉率90%壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度n一、對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁、水腫、癡一、對(duì)癱瘓、意識(shí)不清、大小便失禁

20、、水腫、癡呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位呆、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強(qiáng)迫體位者入院或大手術(shù)后責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)填寫者入院或大手術(shù)后責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)填寫患者患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表進(jìn)行首次進(jìn)行首次評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)評(píng)分分值評(píng)估，以篩查高危人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)評(píng)分分值12分為高度危險(xiǎn)；分為高度危險(xiǎn)；1314分為中度危險(xiǎn)；分為中度危險(xiǎn)；1516分輕度危險(xiǎn)。分輕度危險(xiǎn)。評(píng)分評(píng)分12分，提示高度危險(xiǎn)，責(zé)分，提示高度危險(xiǎn)，責(zé)任護(hù)士每天對(duì)病人進(jìn)行追蹤評(píng)估次任護(hù)士每天對(duì)病人進(jìn)行追蹤評(píng)估次，符合難免，符合難免壓瘡的患者填寫壓瘡的患者填寫難免壓

21、瘡危險(xiǎn)申報(bào)表難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)表上報(bào)科上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)，告知患者室護(hù)士長(zhǎng)，告知患者/家屬，并做好護(hù)理措施及護(hù)家屬，并做好護(hù)理措施及護(hù)理記錄。理記錄。n二、二、轉(zhuǎn)入壓瘡高危病人、住院病人病情變化、手術(shù)轉(zhuǎn)入壓瘡高危病人、住院病人病情變化、手術(shù)病人手術(shù)時(shí)間超過(guò)病人手術(shù)時(shí)間超過(guò)4小時(shí)，責(zé)任護(hù)士填寫小時(shí)，責(zé)任護(hù)士填寫患者壓患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)分，上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)并給予護(hù)理措施，根據(jù)病情變化作上報(bào)科室護(hù)士長(zhǎng)并給予護(hù)理措施，根據(jù)病情變化作好護(hù)理記錄。好護(hù)理記錄。n三、對(duì)院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)士三、對(duì)院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的病人，

22、護(hù)士須及時(shí)填寫須及時(shí)填寫帶入帶入/院內(nèi)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)院內(nèi)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表量管理評(píng)價(jià)表，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)或指定，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)或指定負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織護(hù)士采取有效的治療、護(hù)理措施，負(fù)責(zé)人應(yīng)立即組織護(hù)士采取有效的治療、護(hù)理措施，密切觀察壓瘡變化，準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)記錄于患者護(hù)理記密切觀察壓瘡變化，準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)記錄于患者護(hù)理記錄單上，同時(shí)提出病區(qū)意見(jiàn)并簽名，評(píng)價(jià)表在錄單上，同時(shí)提出病區(qū)意見(jiàn)并簽名，評(píng)價(jià)表在24小小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。對(duì)帶入及院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者，要時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。對(duì)帶入及院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者，要求發(fā)生時(shí)、病情變化時(shí)、壓瘡愈合時(shí)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性評(píng)求發(fā)生時(shí)、病情變化時(shí)、壓瘡

23、愈合時(shí)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性評(píng)估。估。n四、對(duì)于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立四、對(duì)于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)2424小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，并小時(shí)內(nèi)報(bào)告護(hù)理部，并完成書面匯報(bào)。（如遇節(jié)假日，節(jié)假日結(jié)束后的完成書面匯報(bào)。（如遇節(jié)假日，節(jié)假日結(jié)束后的第一個(gè)工作日內(nèi)完成書面匯報(bào)）。護(hù)理部對(duì)院內(nèi)第一個(gè)工作日內(nèi)完成書面匯報(bào)）。護(hù)理部對(duì)院內(nèi)發(fā)生的壓瘡要及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、監(jiān)控和記錄。發(fā)生的壓瘡要及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、監(jiān)控和記錄。n五、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，要求將病人皮膚情況如實(shí)記錄五、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，要求將病人皮膚情況如實(shí)記錄在轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單及轉(zhuǎn)科交接登記本中，并在轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記

24、錄單及轉(zhuǎn)科交接登記本中，并重點(diǎn)交班給所轉(zhuǎn)科室。如原科室已進(jìn)行預(yù)見(jiàn)難免重點(diǎn)交班給所轉(zhuǎn)科室。如原科室已進(jìn)行預(yù)見(jiàn)難免壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估并上報(bào)壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估并上報(bào), ,要求轉(zhuǎn)出科室將病人要求轉(zhuǎn)出科室將病人壓壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表等一并轉(zhuǎn)給等一并轉(zhuǎn)給轉(zhuǎn)入科室，由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)完成對(duì)該病人追蹤評(píng)轉(zhuǎn)入科室，由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)完成對(duì)該病人追蹤評(píng)估記錄。估記錄。 n六、難免壓瘡申報(bào)條件：基本條件六、難免壓瘡申報(bào)條件：基本條件+其他條件其他條件2項(xiàng)項(xiàng)及及2項(xiàng)以上。項(xiàng)以上。（一）基本條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（一）基本條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏

25、迷等）、偏癱、高位（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身。限制翻身。（二）其他條件：并存高齡（二）其他條件：并存高齡（70歲）、白蛋白小于歲）、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、依從性差等。性差等。n七、難免壓瘡申報(bào)程序：責(zé)任護(hù)士填寫七、難免壓瘡申報(bào)程序：責(zé)任護(hù)士填寫難免壓難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)表瘡危險(xiǎn)申報(bào)表，告知患者家屬，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽，告知患者家屬，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)簽字后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)為難免壓字后上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估確認(rèn)為難

26、免壓瘡，對(duì)潛在護(hù)理問(wèn)題提出注意事項(xiàng)并給予指導(dǎo)。瘡，對(duì)潛在護(hù)理問(wèn)題提出注意事項(xiàng)并給予指導(dǎo)。n八、護(hù)士長(zhǎng)每月填寫壓瘡統(tǒng)計(jì)上報(bào)表，將出院、八、護(hù)士長(zhǎng)每月填寫壓瘡統(tǒng)計(jì)上報(bào)表，將出院、轉(zhuǎn)科或死亡患者轉(zhuǎn)科或死亡患者難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)表難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)表、帶帶入入/院內(nèi)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表院內(nèi)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表及時(shí)交至護(hù)理部。及時(shí)交至護(hù)理部。n九、壓瘡質(zhì)量追蹤評(píng)估記錄要求。九、壓瘡質(zhì)量追蹤評(píng)估記錄要求。n（一）（一）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表質(zhì)質(zhì)量追蹤記錄要求。量追蹤記錄要求。n1經(jīng)經(jīng)Braden（布雷登）評(píng)分表評(píng)分后，分值（布雷登）評(píng)分

27、表評(píng)分后，分值12分分的高度危險(xiǎn)病人，責(zé)任護(hù)士每天對(duì)病人追蹤評(píng)估的高度危險(xiǎn)病人，責(zé)任護(hù)士每天對(duì)病人追蹤評(píng)估次；輕、中度危險(xiǎn)病人，每周對(duì)病人追蹤評(píng)估次；輕、中度危險(xiǎn)病人，每周對(duì)病人追蹤評(píng)估1次。次。n2如皮膚有特殊變化則隨時(shí)評(píng)估記錄。如皮膚有特殊變化則隨時(shí)評(píng)估記錄。n（二）帶入院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者追蹤護(hù)理記錄要求。（二）帶入院內(nèi)發(fā)生壓瘡患者追蹤護(hù)理記錄要求。n1對(duì)病重、危重患者，護(hù)士在患者護(hù)理記錄單上每對(duì)病重、危重患者，護(hù)士在患者護(hù)理記錄單上每天記錄壓瘡進(jìn)展及護(hù)理措施落實(shí)情況，如壓瘡出現(xiàn)天記錄壓瘡進(jìn)展及護(hù)理措施落實(shí)情況，如壓瘡出現(xiàn)變化則隨時(shí)記錄。變化則隨時(shí)記錄。n2對(duì)一般患者，護(hù)士在患者護(hù)理記錄單每

28、周記錄二對(duì)一般患者，護(hù)士在患者護(hù)理記錄單每周記錄二次壓瘡進(jìn)展及護(hù)理措施落實(shí)情況，如壓瘡出現(xiàn)變化次壓瘡進(jìn)展及護(hù)理措施落實(shí)情況，如壓瘡出現(xiàn)變化則隨時(shí)記錄。則隨時(shí)記錄。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告流程附：附：n壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表n難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)表難免壓瘡危險(xiǎn)申報(bào)表n帶入帶入/院內(nèi)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)院內(nèi)發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估及質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表價(jià)表n其他說(shuō)明：其他說(shuō)明：n院外院外帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡帶入壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡的住院患者，的住院患者，均需在均需在床頭懸掛防壓瘡警示標(biāo)識(shí)床頭懸掛防壓瘡警示標(biāo)識(shí)，目的是，目的是為避免其他部位再次

29、發(fā)生壓瘡為避免其他部位再次發(fā)生壓瘡管道脫落防范管理制度管道脫落防范管理制度n一、護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)將患者管道脫落防范管理納入一、護(hù)理部一護(hù)士長(zhǎng)將患者管道脫落防范管理納入護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行患者管道脫落的應(yīng)急護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理范疇，嚴(yán)格執(zhí)行患者管道脫落的應(yīng)急預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識(shí)。預(yù)案及處理程序，提高全院護(hù)士防范意識(shí)。n二、住院期間應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者管道脫落的危險(xiǎn)因素；二、住院期間應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者管道脫落的危險(xiǎn)因素；做好各類管道的檢查及效果評(píng)估。做好各類管道的檢查及效果評(píng)估。n凡留置有管道或新置入管道的住院、轉(zhuǎn)科病人，責(zé)凡留置有管道或新置入管道的住院、轉(zhuǎn)科病人，責(zé)任護(hù)士應(yīng)在本班內(nèi)完成任護(hù)士應(yīng)

30、在本班內(nèi)完成患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄表估及預(yù)防措施記錄表的評(píng)估、填寫，并在床頭掛的評(píng)估、填寫，并在床頭掛“預(yù)防管道滑脫預(yù)防管道滑脫”警示標(biāo)識(shí)警示標(biāo)識(shí)，并采取預(yù)防措施，同，并采取預(yù)防措施，同時(shí)要告知患者或家屬；評(píng)分分值越高，導(dǎo)管滑脫的時(shí)要告知患者或家屬；評(píng)分分值越高，導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)性越高。危險(xiǎn)性越高。n三、對(duì)高?；颊咧攸c(diǎn)防護(hù)：意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、三、對(duì)高?；颊咧攸c(diǎn)防護(hù)：意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶年老體弱、偏癱患者應(yīng)加床欄，必要時(shí)實(shí)施約束帶保護(hù)性約束，并有家屬陪伴。保護(hù)性約束，并有家屬陪伴。n四、向患者及家屬說(shuō)明各種管道使用

31、的目的及注意四、向患者及家屬說(shuō)明各種管道使用的目的及注意事項(xiàng)；各類管道標(biāo)識(shí)清楚，記錄并做好交接班。事項(xiàng)；各類管道標(biāo)識(shí)清楚，記錄并做好交接班。n五、各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長(zhǎng)短適宜，五、各類管道根據(jù)目的不同，妥善安置，長(zhǎng)短適宜，不妨礙患者活動(dòng)。不妨礙患者活動(dòng)。n六、經(jīng)常巡視患者，為有管道脫落危險(xiǎn)因素的患者，六、經(jīng)常巡視患者，為有管道脫落危險(xiǎn)因素的患者，提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。提供及時(shí)的護(hù)理服務(wù)。n七、做好健康教育，讓病人重視對(duì)管道的保護(hù)，防七、做好健康教育，讓病人重視對(duì)管道的保護(hù)，防止滑脫，避免過(guò)多活動(dòng)，防止意外創(chuàng)傷，不要牽拉止滑脫，避免過(guò)多活動(dòng)，防止意外創(chuàng)傷，不要牽拉管道，注意睡眠姿勢(shì)、翻

32、身動(dòng)作，下床、走動(dòng)時(shí)隨管道，注意睡眠姿勢(shì)、翻身動(dòng)作，下床、走動(dòng)時(shí)隨時(shí)注意保護(hù)避免受壓、扭曲、脫出。時(shí)注意保護(hù)避免受壓、扭曲、脫出。n八、患者一旦發(fā)生管道滑脫意外事件后，護(hù)士立八、患者一旦發(fā)生管道滑脫意外事件后，護(hù)士立即通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，及時(shí)即通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，及時(shí)準(zhǔn)確記錄管道滑脫的經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程，記錄病情準(zhǔn)確記錄管道滑脫的經(jīng)過(guò)及處理過(guò)程，記錄病情變化，做好交接班，及時(shí)填寫變化，做好交接班，及時(shí)填寫護(hù)理不良事件上護(hù)理不良事件上報(bào)登記表報(bào)登記表上報(bào)護(hù)理部上報(bào)護(hù)理部n九、九、本制度制定日期為本制度制定日期為2016年年7月月5日，生效日期日，生效日期為為2016年

33、年7月月15日日。n附附患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄表患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估及預(yù)防措施記錄表n填表說(shuō)明：填表說(shuō)明：n1. 凡凡留置有管道或新置入管道的住院、轉(zhuǎn)科病人留置有管道或新置入管道的住院、轉(zhuǎn)科病人，責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)完成評(píng)估、填寫，并在責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)完成評(píng)估、填寫，并在床頭掛床頭掛“預(yù)防管道滑脫預(yù)防管道滑脫”警示標(biāo)識(shí)警示標(biāo)識(shí)，同時(shí)采取預(yù)防措施，同時(shí)采取預(yù)防措施，要告知患者或家屬。要告知患者或家屬。 n 2.分值越高，導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分分值越高，導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)性越高。評(píng)分810分，提示有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)，需每周評(píng)估分，提示有發(fā)生導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)，需每周評(píng)估一次；評(píng)分一次

34、；評(píng)分10分，提示隨時(shí)有發(fā)生導(dǎo)管滑脫危分，提示隨時(shí)有發(fā)生導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)，每日評(píng)估一次，并落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施；評(píng)分險(xiǎn)，每日評(píng)估一次，并落實(shí)相關(guān)護(hù)理措施；評(píng)分8分需患者分需患者/家屬簽名。家屬簽名。 n3.患者發(fā)生管道滑脫意外事件后，及時(shí)填寫患者發(fā)生管道滑脫意外事件后，及時(shí)填寫護(hù)護(hù)理不良事件上報(bào)登記表理不良事件上報(bào)登記表上報(bào)護(hù)理部。上報(bào)護(hù)理部。身體保護(hù)性約束具使用管理制度身體保護(hù)性約束具使用管理制度n一、實(shí)施保護(hù)性約束原則：一、實(shí)施保護(hù)性約束原則：n（一）醫(yī)護(hù)人員尊重每個(gè)患者自主選擇治療方案的（一）醫(yī)護(hù)人員尊重每個(gè)患者自主選擇治療方案的權(quán)利，其中包括不受約束的自由，除非有明確的指權(quán)利，其中包括不受約束

35、的自由，除非有明確的指n征，當(dāng)患者自主選擇的自由和醫(yī)療安全的需要發(fā)生征，當(dāng)患者自主選擇的自由和醫(yī)療安全的需要發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)考慮兩者之間的平衡找到最佳解決方案，沖突時(shí)，應(yīng)考慮兩者之間的平衡找到最佳解決方案，以便提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。以便提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。n（二）身體約束不能作為常規(guī)手段，只有在病人臨（二）身體約束不能作為常規(guī)手段，只有在病人臨床必須使用約束時(shí)才能實(shí)行。床必須使用約束時(shí)才能實(shí)行。n（三）進(jìn)行身體約束必須是對(duì)患者最少傷害，安全（三）進(jìn)行身體約束必須是對(duì)患者最少傷害，安全又能達(dá)到最好效果。又能達(dá)到最好效果。n（四）必須由醫(yī)生或護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)評(píng)估后，（四）必須由醫(yī)生或護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)評(píng)

36、估后，才能對(duì)患者使用約束具，以后至少由責(zé)任護(hù)士每才能對(duì)患者使用約束具，以后至少由責(zé)任護(hù)士每8小時(shí)評(píng)估患者一次。小時(shí)評(píng)估患者一次。 n二、身體保護(hù)性約束指征：二、身體保護(hù)性約束指征：n（一）對(duì)患者實(shí)施約束必須嚴(yán)格掌握指征，并在（一）對(duì)患者實(shí)施約束必須嚴(yán)格掌握指征，并在使用其它幫助性措施無(wú)效的情況下才可以使用。使用其它幫助性措施無(wú)效的情況下才可以使用。n（二）嚴(yán)重認(rèn)知障礙或身體功能障礙的患者（二）嚴(yán)重認(rèn)知障礙或身體功能障礙的患者n（三）認(rèn)知障礙的患者使用醫(yī)療設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、（三）認(rèn)知障礙的患者使用醫(yī)療設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀、氣管插管、血管內(nèi)留置針等。氣管插管、血管內(nèi)留置針等。n（四）手術(shù)后精神紊亂，影響治療護(hù)

37、理工作正常（四）手術(shù)后精神紊亂，影響治療護(hù)理工作正常進(jìn)行的患者。進(jìn)行的患者。n三、約束流程：三、約束流程：n（一）告知、知情同意、患者（一）告知、知情同意、患者/親屬簽字：醫(yī)生或親屬簽字：醫(yī)生或責(zé)任護(hù)士告知約束目的、如果患者完全清醒，其責(zé)任護(hù)士告知約束目的、如果患者完全清醒，其本人同意是先決條件，如果患者為非完全清醒者，本人同意是先決條件，如果患者為非完全清醒者，由患者家屬簽字。如能做到告知充分并且取得患由患者家屬簽字。如能做到告知充分并且取得患者及家屬的者及家屬的“雙重同意雙重同意”，是我們使用保護(hù)性約，是我們使用保護(hù)性約束措施的最佳狀態(tài)。束措施的最佳狀態(tài)。n（二）實(shí)施約束：根據(jù)患者具體情況

38、選擇合適的（二）實(shí)施約束：根據(jù)患者具體情況選擇合適的約束工具、合適的約束部位。約束工具、合適的約束部位。n（三）記錄：責(zé)任護(hù)士必須在護(hù)理記錄中記錄下三）記錄：責(zé)任護(hù)士必須在護(hù)理記錄中記錄下身體約束使用的原因，約束具使用情況：如約束身體約束使用的原因，約束具使用情況：如約束類型、部位、開(kāi)始時(shí)間。類型、部位、開(kāi)始時(shí)間。n（四）當(dāng)需要約束的指征消失后，及時(shí)解除約束（四）當(dāng)需要約束的指征消失后，及時(shí)解除約束具并記錄。具并記錄。n四、約束中的管理：四、約束中的管理：n（一）為患者實(shí)施約束時(shí)，必須有禮貌地對(duì)待患（一）為患者實(shí)施約束時(shí)，必須有禮貌地對(duì)待患者，保護(hù)患者隱私，為患者提供一個(gè)安全舒適的者，保護(hù)患者

39、隱私，為患者提供一個(gè)安全舒適的環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。環(huán)境，以利于患者更有效地得到治療。n（二）觀察護(hù)理及記錄：（二）觀察護(hù)理及記錄：每每24小時(shí)觀察小時(shí)觀察1次次身體約束部位皮膚、血運(yùn)、功能等情況，并記錄，身體約束部位皮膚、血運(yùn)、功能等情況，并記錄，煩躁病人增加觀察頻率。煩躁病人增加觀察頻率。每每8小時(shí)重新評(píng)估以小時(shí)重新評(píng)估以停止約束或減少約束的可能性。停止約束或減少約束的可能性。n（三）正確使用所有的約束具，并在發(fā)生火災(zāi)或（三）正確使用所有的約束具，并在發(fā)生火災(zāi)或其它緊急情況時(shí)易于取下。其它緊急情況時(shí)易于取下。n（四）患者出院時(shí)必須解除約束具，以免對(duì)患者（四）患者出院時(shí)必須解除約

40、束具，以免對(duì)患者造成傷害。造成傷害。n（五）病人和約束物品必須經(jīng)過(guò)反復(fù)檢查，并定（五）病人和約束物品必須經(jīng)過(guò)反復(fù)檢查，并定時(shí)松解約束，以保證約束使用的有效性。時(shí)松解約束，以保證約束使用的有效性。n（六）被約束肢體必須定時(shí)進(jìn)行按摩或被動(dòng)活動(dòng)（六）被約束肢體必須定時(shí)進(jìn)行按摩或被動(dòng)活動(dòng)（至少（至少4小時(shí)活動(dòng)一次）。小時(shí)活動(dòng)一次）。n（七）關(guān)愛(ài)患者，保證患者對(duì)食物、水分、排泄（七）關(guān)愛(ài)患者，保證患者對(duì)食物、水分、排泄和舒適的需求。和舒適的需求。n（八）及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告約束相關(guān)不良事件。（八）及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告約束相關(guān)不良事件。附：附：應(yīng)用保護(hù)約束告知書應(yīng)用保護(hù)約束告知書 患者使用約束帶觀察記錄表患者使用

41、約束帶觀察記錄表n使用保護(hù)性約束護(hù)理記錄書寫模板使用保護(hù)性約束護(hù)理記錄書寫模板 1.患者因病情不能配合治療或有自傷患者因病情不能配合治療或有自傷/殘行為的，需殘行為的，需使用保護(hù)性約束，護(hù)士應(yīng)有護(hù)理記錄。使用保護(hù)性約束，護(hù)士應(yīng)有護(hù)理記錄。如如患者因意患者因意識(shí)障礙、煩躁不配合治療（或預(yù)防拔管、跌倒識(shí)障礙、煩躁不配合治療（或預(yù)防拔管、跌倒/墜床墜床等），經(jīng)與其家屬等），經(jīng)與其家屬/患者溝通后同意使用保護(hù)性約束，患者溝通后同意使用保護(hù)性約束，于于8：00開(kāi)始，予約束帶行四肢保護(hù)性約束。開(kāi)始，予約束帶行四肢保護(hù)性約束。 2.持續(xù)使用保護(hù)性約束的患者，每天至少在護(hù)理記持續(xù)使用保護(hù)性約束的患者，每天至少

42、在護(hù)理記錄中書寫一次。錄中書寫一次。如如因患者意識(shí)障礙、煩躁，班內(nèi)持因患者意識(shí)障礙、煩躁，班內(nèi)持續(xù)予約束帶行四肢保護(hù)性約束。續(xù)予約束帶行四肢保護(hù)性約束。 3.如約束部位或約束方式改變，應(yīng)在護(hù)理記錄中記如約束部位或約束方式改變，應(yīng)在護(hù)理記錄中記錄。錄。如如16:00予解除雙下肢約束，持續(xù)予雙上肢保予解除雙下肢約束，持續(xù)予雙上肢保護(hù)性約束。護(hù)性約束。 4.停止使用保護(hù)性約束應(yīng)有護(hù)理記錄。停止使用保護(hù)性約束應(yīng)有護(hù)理記錄。如如20：00患患者處于深昏迷狀，予停止使用保護(hù)性約束。者處于深昏迷狀，予停止使用保護(hù)性約束。n7 7月月9 9日二次預(yù)評(píng)審專家提出：日二次預(yù)評(píng)審專家提出：n病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)、外出檢查

43、前均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，根病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運(yùn)、外出檢查前均應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定護(hù)送人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及須攜帶據(jù)評(píng)估的結(jié)果確定護(hù)送人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及須攜帶的物品并落實(shí)的物品并落實(shí) 。n7 7月份我院對(duì)相關(guān)的制度進(jìn)行了修訂，并制訂了月份我院對(duì)相關(guān)的制度進(jìn)行了修訂，并制訂了患者外出檢查護(hù)理工作流程患者外出檢查護(hù)理工作流程n一、醫(yī)生開(kāi)據(jù)特殊檢查和治療申請(qǐng)單后，醫(yī)囑班一、醫(yī)生開(kāi)據(jù)特殊檢查和治療申請(qǐng)單后，醫(yī)囑班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤后將申請(qǐng)單交給科室護(hù)工與相護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑無(wú)誤后將申請(qǐng)單交給科室護(hù)工與相關(guān)科室預(yù)約。關(guān)科室預(yù)約。n二、護(hù)工預(yù)約好的檢查日期時(shí)間通知責(zé)任護(hù)士，二、護(hù)工預(yù)約好的檢查日期時(shí)間通知責(zé)任護(hù)士，由責(zé)任護(hù)士告

44、知患者檢查項(xiàng)目及要求，檢查日期、由責(zé)任護(hù)士告知患者檢查項(xiàng)目及要求，檢查日期、時(shí)間及檢查注意事項(xiàng)；根據(jù)檢查項(xiàng)目要求做好患時(shí)間及檢查注意事項(xiàng)；根據(jù)檢查項(xiàng)目要求做好患者檢查前各種準(zhǔn)備工作。者檢查前各種準(zhǔn)備工作。n三、三、責(zé)任護(hù)士填寫責(zé)任護(hù)士填寫患者外出檢查患者外出檢查/轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估記轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估記錄單錄單，根據(jù)評(píng)估結(jié)果等級(jí)確定護(hù)送患者檢查，根據(jù)評(píng)估結(jié)果等級(jí)確定護(hù)送患者檢查/轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)送人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及須攜帶的物品并落實(shí)。運(yùn)的護(hù)送人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及須攜帶的物品并落實(shí)。n四、四、病危患者外出檢查必須有醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送。病?；颊咄獬鰴z查必須有醫(yī)生、護(hù)士護(hù)送。護(hù)工送病人外出檢查時(shí)必須經(jīng)病區(qū)責(zé)任護(hù)士確認(rèn)，護(hù)工送病人外

45、出檢查時(shí)必須經(jīng)病區(qū)責(zé)任護(hù)士確認(rèn)，回病房時(shí)亦必須經(jīng)過(guò)護(hù)士確認(rèn)，以確保患者安全。回病房時(shí)亦必須經(jīng)過(guò)護(hù)士確認(rèn)，以確?；颊甙踩?。n五、五、本流程制定日期為本流程制定日期為2016年年7月月5日，生效日期日，生效日期為為2016年年7月月15日日。 患者外出檢查護(hù)理工作流程患者外出檢查護(hù)理工作流程患者轉(zhuǎn)科護(hù)理工作流程患者轉(zhuǎn)科護(hù)理工作流程 n一、主管醫(yī)生開(kāi)據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后交醫(yī)囑班護(hù)士審核確認(rèn)，清點(diǎn)一、主管醫(yī)生開(kāi)據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后交醫(yī)囑班護(hù)士審核確認(rèn)，清點(diǎn)剩下的藥物帶到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)停止本科室各種治療和護(hù)理。剩下的藥物帶到轉(zhuǎn)入科室，同時(shí)停止本科室各種治療和護(hù)理。n二、當(dāng)班護(hù)士與新科室聯(lián)系好床位，并通知患者或家屬做好二

46、、當(dāng)班護(hù)士與新科室聯(lián)系好床位，并通知患者或家屬做好轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)科準(zhǔn)備。n三、必要時(shí)當(dāng)班護(hù)士完成轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄，輕癥患者填寫院內(nèi)三、必要時(shí)當(dāng)班護(hù)士完成轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄，輕癥患者填寫院內(nèi)患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，危重患者需填寫患者轉(zhuǎn)科交接記錄單，危重患者需填寫鹿寨縣人民醫(yī)院危鹿寨縣人民醫(yī)院危重患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單重患者轉(zhuǎn)科交接護(hù)理記錄單。n四、四、責(zé)任護(hù)士填寫責(zé)任護(hù)士填寫患者外出檢查患者外出檢查/轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估記錄單轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估記錄單，根，根據(jù)評(píng)估結(jié)果等級(jí)確定護(hù)送患者轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)送人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及據(jù)評(píng)估結(jié)果等級(jí)確定護(hù)送患者轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)送人員、轉(zhuǎn)運(yùn)工具及須攜帶的物品并落實(shí)。須攜帶的物品并落實(shí)。n五、按照聯(lián)系的時(shí)間，護(hù)送患者轉(zhuǎn)入新科室安排到床位，與五、按照聯(lián)系的時(shí)間，護(hù)送患者轉(zhuǎn)入新科室安排到床位，與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接。n六、患者床單元按出院病人常規(guī)處理。六、患者床單元按出院病人常規(guī)處理。n七、七、本流程制定日期為本流程制定日期為2016年年7月月5日，生效日期為日，生效日期為2016年年7月月15日日。患者轉(zhuǎn)科護(hù)理工作流程患者轉(zhuǎn)科護(hù)理工作流程轉(zhuǎn)科交接制度轉(zhuǎn)科交接制度n一、一、凡住院患者因病情需要轉(zhuǎn)科者，在主管醫(yī)生凡住院患者因病情需要轉(zhuǎn)科者，在主管醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑