國(guó)家登革熱診療指南

1、病原學(xué)及流行病學(xué)病原學(xué)及流行病學(xué)n登革病毒屬黃病毒科，共有登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n傳播途徑：主要通過(guò)白紋伊蚊叮咬傳播。傳播途徑：主要通過(guò)白紋伊蚊叮咬傳播。n人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。n流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。n登

2、革病毒屬黃病毒科，共有登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清型，其個(gè)血清型，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n傳播途徑：主要通過(guò)傳播途徑：主要通過(guò)白紋伊蚊白紋伊蚊叮咬傳播。叮咬傳播。n人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。n流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。流行于熱帶亞熱帶，我國(guó)南方及成人多發(fā)。2 登革熱媒介的種類登革熱媒介的種類 在

3、國(guó)外已證明為登革熱媒介的蚊類：埃及伊在國(guó)外已證明為登革熱媒介的蚊類：埃及伊蚊、蚊、白紋伊蚊白紋伊蚊、盾紋伊蚊、中斑伊蚊等等；、盾紋伊蚊、中斑伊蚊等等； 另有另有7種伊蚊被視為可疑媒介：奧巴伊蚊、科種伊蚊被視為可疑媒介：奧巴伊蚊、科克伊蚊、哈氏伊蚊、偽盾伊蚊、羅圖馬伊蚊、湯克伊蚊、哈氏伊蚊、偽盾伊蚊、羅圖馬伊蚊、湯加伊蚊、白雪伊蚊。加伊蚊、白雪伊蚊。 埃及伊蚊埃及伊蚊白紋伊蚊白紋伊蚊是主要的登革熱媒介。是主要的登革熱媒介。頭號(hào)主犯頭號(hào)主犯白紋伊蚊白紋伊蚊n花腳蚊、花斑蚊n雌性雌性n腳有黑白腳有黑白n相間斑紋相間斑紋n胸部背胸部背面有一面有一條白線條白線n犯案場(chǎng)所：室內(nèi)外植物及陰涼處犯案場(chǎng)所：室內(nèi)

4、外植物及陰涼處n犯案時(shí)間：上午犯案時(shí)間：上午9-10點(diǎn)及下午點(diǎn)及下午4-5點(diǎn)點(diǎn)二號(hào)主犯二號(hào)主犯埃及伊蚊埃及伊蚊n雌性雌性n腳有黑白腳有黑白n相間斑紋相間斑紋n背面有背面有兩條彎兩條彎曲白線曲白線n犯案場(chǎng)所：室內(nèi)外植物及陰涼處犯案場(chǎng)所：室內(nèi)外植物及陰涼處n犯案時(shí)間：上午犯案時(shí)間：上午9-10點(diǎn)及下午點(diǎn)及下午4-5點(diǎn)點(diǎn)登革熱典型癥狀n突發(fā)高熱頭、眼、關(guān)節(jié)痛n皮疹出血n惡心嘔吐n乏力n實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):n白細(xì)胞減少、血小板降低白細(xì)胞減少、血小板降低皮皮 疹疹 u初期為多形性皮疹初期為多形性皮疹, ,病程病程3-63-6天出現(xiàn)。天出現(xiàn)。u1 1周后轉(zhuǎn)為出血性皮疹。周后轉(zhuǎn)為出血性皮疹。u特征性皮疹：

5、典型的斑疹或斑丘疹特征性皮疹：典型的斑疹或斑丘疹發(fā)生融合，中間有少量正常皮膚，發(fā)生融合，中間有少量正常皮膚，稱為稱為皮島皮島。出出 血血u約約25-50 %25-50 %病例有不同程度出血傾向；病例有不同程度出血傾向；u束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性束臂實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；u常見(jiàn)：牙齦鼻腔出血、結(jié)膜出血、皮下出血；常見(jiàn)：牙齦鼻腔出血、結(jié)膜出血、皮下出血；u少見(jiàn)：嘔血或黑便、咯血、血尿、陰道出血、少見(jiàn)：嘔血或黑便、咯血、血尿、陰道出血、腹腔或胸腔出血等；腹腔或胸腔出血等；u致死：顱內(nèi)出血；致死：顱內(nèi)出血；u重癥病例死亡風(fēng)險(xiǎn)大重癥病例死亡風(fēng)險(xiǎn)大。 前臂屈側(cè)肘彎下前臂屈側(cè)肘彎下4cm4cm處，畫一個(gè)直徑處，畫一個(gè)直徑5cm5c

6、m的圓圈的圓圈先測(cè)量血壓，然后測(cè)束帶壓保持在收縮壓和先測(cè)量血壓，然后測(cè)束帶壓保持在收縮壓和舒張壓之間舒張壓之間8min8min，待皮膚顏色恢復(fù)正常，計(jì)，待皮膚顏色恢復(fù)正常，計(jì)數(shù)圓圈內(nèi)新的出血點(diǎn)數(shù)目，數(shù)圓圈內(nèi)新的出血點(diǎn)數(shù)目，超過(guò)超過(guò)1010個(gè)為陽(yáng)性。個(gè)為陽(yáng)性。束臂試驗(yàn)束臂試驗(yàn) 急性發(fā)熱期急性發(fā)熱期極期表現(xiàn)極期表現(xiàn)血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱

7、退期雙峰熱有預(yù)警征無(wú)預(yù)警征有預(yù)警征1.嚴(yán)重血漿滲漏2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損害疑似登革熱疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行發(fā)熱且滿足2個(gè)如下標(biāo)準(zhǔn)：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗(yàn)陽(yáng)性5.白細(xì)胞減少6.預(yù)警征中任何一個(gè) 實(shí)驗(yàn)室確診登革熱預(yù)警征預(yù)警征1.嚴(yán)重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過(guò)2cm7. HCT增加8. 血小板顯著下降 1.嚴(yán)重血漿滲漏嚴(yán)重血漿滲漏 休克（DSS） 伴呼吸困難的液體積聚2. 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血 通過(guò)臨床醫(yī)生評(píng)估3.嚴(yán)重器官損害嚴(yán)重器官損害 AST/ALT1000U/L 意識(shí)障礙、腎衰等 重癥登革熱重癥登革熱登革熱預(yù)

8、警征的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.重癥登革熱的高危人群重癥登革熱的高危人群 1. 65歲以上老人；歲以上老人； 2. 伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；全等基礎(chǔ)疾病者； 3.二次感染患者；二次感染患者； 4. 肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者； 5. 孕婦或嬰幼兒等。孕婦或嬰幼兒等。n血小板快速下降（小于血小板快速下降（小于50109/L）；）；n紅細(xì)胞比容

9、升高（紅細(xì)胞比容升高（HCT20%）；）；n1.1.血常規(guī)血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第減少，早期開(kāi)始下降，第45天天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降最低可降至至10109/L以下。出血嚴(yán)重者以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。下降。n2. 尿常規(guī)：尿常規(guī)：可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等。可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等。n3.血生化血生化：ALT/ AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。白可降低等。n4.凝血功能凝血功能：可見(jiàn)纖維蛋白原減少，可見(jiàn)纖

10、維蛋白原減少，PT及及APTT時(shí)時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子、和和減減少。少。 初次及二次感染判別初次及二次感染判別登革熱并腦出血登革熱并腦出血 MRI可見(jiàn)左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶可見(jiàn)左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶 彩色彩色B超檢查結(jié)果超檢查結(jié)果發(fā)病第5天發(fā)病第13天u流行病學(xué)資料：流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史；疫區(qū)，蚊叮咬史； u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；u實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 ：白細(xì)胞及血小板減少；白細(xì)胞及血小板減少；u病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：IgM/G抗體、抗體、NS1及病及病毒核酸等毒核酸等u排除其他診斷排除其他診斷N

11、S1n1. 其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟腫大、皮膚出血、腹痛等少見(jiàn)，而胃腸道出血、血腫大、皮膚出血、腹痛等少見(jiàn)，而胃腸道出血、血尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。n2.導(dǎo)致重癥登革熱及死亡的危險(xiǎn)因素：導(dǎo)致重癥登革熱及死亡的危險(xiǎn)因素：n較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；n約有約有10%的老年患者無(wú)合并發(fā)熱的老年患者無(wú)合并發(fā)熱；n急性腎功能衰竭的高；急性腎功能衰竭的高；n老年患者補(bǔ)液、復(fù)蘇期間應(yīng)同時(shí)考慮其與衰老相關(guān)老年患者補(bǔ)液、復(fù)蘇期間應(yīng)同時(shí)考慮其與衰老相關(guān)的心肺

12、功能下降。此時(shí)易并發(fā)充血性心力衰竭及急的心肺功能下降。此時(shí)易并發(fā)充血性心力衰竭及急性肺水腫等，嚴(yán)密觀察及調(diào)整液體輸注量可明顯降性肺水腫等，嚴(yán)密觀察及調(diào)整液體輸注量可明顯降低此類并發(fā)癥發(fā)生。低此類并發(fā)癥發(fā)生。n第一步第一步 綜合評(píng)估綜合評(píng)估: 治治 療療n尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。n主要采取支持及對(duì)癥治療措施。主要采取支持及對(duì)癥治療措施。n治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。n重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治 是降低病死率的關(guān)鍵。是降低病死率的關(guān)鍵。n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療n中醫(yī)辨證治療中醫(yī)辨證治療n1.退熱

13、：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林慎用阿司匹林n2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；酸飲料；n3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。n 重癥登革熱的重癥登革熱的。 院內(nèi)感染預(yù)防與控制院內(nèi)感染預(yù)防與控制n n1. 解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)：解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)： 2014年登革熱臨床特征年登革熱臨床特征病例一病例一陳陳，女，女，71歲，云南西雙版納人歲，云南西雙版納人癥狀：癥狀：發(fā)熱發(fā)熱6天，腰痛、皮下血腫天，腰痛、皮下血腫1天入院。起病天入院。起病 第七天體溫降至正常，腰痛等

14、癥狀加重第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重體征：體征：T 39.5，貧血貌，左側(cè)腰背部、臀部見(jiàn)，貧血貌，左側(cè)腰背部、臀部見(jiàn) 大片瘀斑大片瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋，尿蛋白白+，尿潛血，尿潛血+B超超 ：皮下血腫：皮下血腫10 15cm2 ，腹腔少量積液，腹腔少量積液基礎(chǔ)疾?。夯A(chǔ)疾病：高血壓、冠心病高血壓、冠心病登革病毒登革病毒NS1抗原陽(yáng)性抗原陽(yáng)性診斷：重癥登革熱（診斷：重癥登革熱（DHF）病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：嚴(yán)重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴嚴(yán)重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病治

15、療治療: 補(bǔ)液對(duì)癥；輸血小板，紅細(xì)胞，白蛋白等支持補(bǔ)液對(duì)癥；輸血小板，紅細(xì)胞，白蛋白等支持治療；治療；轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: 入院入院4天后癥狀緩解，血小板復(fù)常，天后癥狀緩解，血小板復(fù)常，1周后血腫周后血腫逐漸吸收。逐漸吸收。 病例二病例二 李李，男，男，4040歲，廣東中山市人歲，廣東中山市人癥狀：急起癥狀：急起發(fā)熱發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿少尿2 2天天入院。其妻子患登革熱。入院。其妻子患登革熱。體征：體征：T 37.8，腎區(qū)叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白尿蛋白3+。 入

16、院入院2天病情加重，無(wú)尿，天病情加重，無(wú)尿，Cr升至升至703umol/L，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU行行CVVH。登革病毒登革病毒IgM陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)陽(yáng)性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽(yáng)性陽(yáng)性彩超：示胸腔積液，脾大，彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚脾厚57mm 診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。白尿，腎功能急性損傷。治療：治療：ICU監(jiān)護(hù)；監(jiān)護(hù)；CVVH等超濾及對(duì)癥治療等超濾及對(duì)癥治療轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 ：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。

17、病例三病例三吳吳，女，女，76歲，廣州越秀區(qū)歲，廣州越秀區(qū)癥狀：癥狀：發(fā)熱、氣促、胸悶發(fā)熱、氣促、胸悶3天，伴有胸痛、重度乏天，伴有胸痛、重度乏力。力。 以以“急性冠脈綜合征，心功能急性冠脈綜合征，心功能II級(jí)級(jí)”入院，入院，入院第三天出現(xiàn)休克、心衰、入院第三天出現(xiàn)休克、心衰、 呼吸衰竭、急性腎呼吸衰竭、急性腎功能不全等。功能不全等。體征：體征： T 39.6（雙峰熱）（雙峰熱） ，R 35次次/分，分，HR130次次/分，嗜睡，球結(jié)膜重度水腫，多處皮分，嗜睡，球結(jié)膜重度水腫，多處皮下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細(xì)濕羅音。下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細(xì)濕羅音。CT ：雙側(cè)腹股溝滲出，雙肺炎癥。雙側(cè)腹

18、股溝滲出，雙肺炎癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 6.1109/L，PLT 28109/L；ALB 26g/L Cr 182umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 25%，肌鈣蛋白，肌鈣蛋白+，尿蛋白尿蛋白+；登革病毒抗體登革病毒抗體IgM/IgG陽(yáng)性。陽(yáng)性?；A(chǔ)疾?。夯A(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓。糖尿病、高血壓。診斷：診斷：重癥重癥登革熱（登革熱（DSS、MOF)病例特點(diǎn)：病例特點(diǎn)：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，雙峰熱，休克、老年女性，有基礎(chǔ)疾病，雙峰熱，休克、MOF治療：治療： 抗休克、強(qiáng)心、利尿；抗休克、強(qiáng)心、利尿； ICU有創(chuàng)呼吸支持有創(chuàng)呼吸支持治療；治療繼發(fā)性肺部感染。治療；治療繼發(fā)性肺部感染。

19、轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: 肝、腎、肺、心等功能均好轉(zhuǎn)，已出院。肝、腎、肺、心等功能均好轉(zhuǎn)，已出院。 病例四病例四鄭鄭，女，女，66歲，廣州芳村人歲，廣州芳村人癥狀：癥狀：嚴(yán)重乏力嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭天，以休克，腎功能衰竭入住省中醫(yī)院芳村分院入住省中醫(yī)院芳村分院ICU。1天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)院院體征：體征： T 38.6，R40次次/分，分，HR140次次/分，淺昏迷，分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 15%，BNP及肌鈣蛋白陽(yáng)及肌鈣蛋白陽(yáng)性；性；登革病毒核酸陽(yáng)性（登革病毒核酸陽(yáng)性（Realtime PCR )：I 型型CT： 腹腔少量積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結(jié)石。腹腔少量積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結(jié)石?；A(chǔ)疾病：基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓、冠心病、雙腎結(jié)石并右糖尿病、高血壓