慢性腎衰竭病人的護理

1、慢性腎衰竭的護理慢性腎衰竭的護理 慢性腎衰：慢性腎衰： 見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進行見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進行性減退，最終出現以代謝產物潴留、水、電紊亂性減退，最終出現以代謝產物潴留、水、電紊亂酸堿失衡和酸堿失衡和全身各系統癥狀全身各系統癥狀為主要表現的臨床為主要表現的臨床綜合征，腎衰竭終末階段又稱綜合征，腎衰竭終末階段又稱尿毒癥尿毒癥。 概概 述述BUNBUN與與CrCr慢性腎功能不全病情分期慢性腎功能不全病情分期時期時期 CCr CCr （ml/minml/min）8080120120CrCr（umol/Lumol/L）5353106 44106 449797

2、B BU UN N（mmol/Lmmol/L）3.23.27.17.1 臨床癥狀臨床癥狀 腎功能不全腎功能不全 代償期代償期505080801331331771779 9 除原發(fā)病外，除原發(fā)病外，無特殊癥狀無特殊癥狀失代償期失代償期 ( (氮質血癥期氮質血癥期) ) 202050501861864424429 92020乏力食減、乏力食減、不同程度貧不同程度貧血。血。 腎衰期腎衰期 101020 20 451451707 707 202028 28 明顯消化道明顯消化道癥狀，貧血、癥狀，貧血、電解質紊亂電解質紊亂終末期終末期（尿毒癥期）（尿毒癥期）10107077072828尿毒癥各種尿毒癥各

3、種癥狀癥狀25 50 75 100內生肌酐清除率CCr占正常值的%臨床表現氮質血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期病病 因因 原發(fā)性腎臟疾病原發(fā)性腎臟疾病 繼發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病 尿路梗阻性腎病尿路梗阻性腎病任何能破壞腎的正常結構和功能者，均能引起腎衰任何能破壞腎的正常結構和功能者，均能引起腎衰病病 因因 慢性腎炎慢性腎炎 是我國是我國最常見最常見的病因的病因 糖尿病腎病糖尿病腎病 是國外最常見的病因是國外最常見的病因臨床表現臨床表現臨床表現臨床表現早期早期 往往僅表現為基礎疾病的癥狀（往往僅表現為基礎疾病的癥狀（SCr） 殘余腎單位不能調節(jié)適應機體要求時，殘余腎單位不能調節(jié)適應機體要求時

4、， 出現腎衰癥狀出現腎衰癥狀 腎衰病變十分復雜，可累及人體各個臟器，腎衰病變十分復雜，可累及人體各個臟器， 構成尿毒癥表現構成尿毒癥表現臨床表現臨床表現 各系統癥狀：各系統癥狀：1、胃腸道：胃腸道：是是最早、最常見最早、最常見癥狀癥狀厭食（食欲不振厭食（食欲不振最早最早）惡心、嘔吐、腹脹惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍舌、口腔潰瘍口腔有尿臭味口腔有尿臭味上消化道出血等上消化道出血等臨床表現臨床表現2、血液系統：、血液系統： 貧血：貧血：是尿毒癥病人是尿毒癥病人必有必有的癥狀。的癥狀。促紅促紅細胞細胞生成素生成素（EPO）減少為主要原因）減少為主要原因 出血傾向：出血傾向：皮膚、黏膜出血等皮膚、黏膜

5、出血等血小板破壞增多，出血時間延長等有關血小板破壞增多，出血時間延長等有關 白細胞異常：白細胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染易發(fā)生感染，透析后可改善，透析后可改善臨床表現臨床表現3、心血管系統：是腎衰最常見的死因、心血管系統：是腎衰最常見的死因1）高血壓：高血壓：大部分病人有不同程度高血壓大部分病人有不同程度高血壓 2）心衰：心衰：最常見死因最常見死因，與高血壓、心肌病的形成有關，與高血壓、心肌病的形成有關 3）心包炎：尿素癥毒素沉著所致，胸痛，血性）心包炎：尿素癥毒素沉著所致，胸痛，血性4）動脈粥樣硬化：動脈粥樣硬化：進展迅速，進展迅速，主要死因

6、之一主要死因之一 臨床表現臨床表現4、神經、肌肉系統表現：、神經、肌肉系統表現： 早期：疲乏、失眠等早期：疲乏、失眠等 晚期：周圍神經病變（感覺神經）以下肢常見晚期：周圍神經病變（感覺神經）以下肢常見 肢端襪套樣肢端襪套樣分布的感覺喪失分布的感覺喪失尿毒癥腦病尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠浵到y異常中樞神經系統異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿尿毒癥不安腿”（周圍神經異常周圍神經異常）下肢下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。臨床表現臨床表現5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時骨骼改變的總稱，與、腎性

7、骨病：是指尿毒癥時骨骼改變的總稱，與缺缺 乏活性維生素乏活性維生素D D3 3、營養(yǎng)不良、繼發(fā)甲旁亢等有關、營養(yǎng)不良、繼發(fā)甲旁亢等有關 可引起自發(fā)性骨折可引起自發(fā)性骨折 有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等 臨床表現臨床表現6、呼吸系統表現：、呼吸系統表現： 酸中毒時呼吸深而長（酸中毒時呼吸深而長（Kussmaul呼吸呼吸） 尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥肺：尿毒癥肺：胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。胸片見肺門兩側對稱性蝴蝶狀陰影。7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面尿毒癥面容容8、

8、內分泌失調：、內分泌失調：尿毒癥面容尿毒癥面容臨床表現臨床表現9、代謝失調及其他：、代謝失調及其他： 脂代謝異常：脂代謝異常：TC正常正常 TG、LDL、VLDL升高升高 高尿酸血癥：高尿酸血癥：GFR20，對尿酸的清除受損，對尿酸的清除受損 發(fā)生發(fā)生痛風痛風性關節(jié)炎的少見性關節(jié)炎的少見 體溫過低：基礎代謝率常降低（低于正常人約體溫過低：基礎代謝率常降低（低于正常人約1） 糖代謝異常：空腹血糖正?；蜉p度升高糖代謝異常：空腹血糖正常或輕度升高 痛風結節(jié)痛風結節(jié)實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 1.血常規(guī)血常規(guī) 血紅蛋白血紅蛋白80g/L，終末期降至，終末期降至20-30g/L 2.尿液檢查尿液檢

9、查 少尿少尿1000mld或無尿（晚期）；等比重或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查 3.血生化血生化 低鈉和鈉潴留，低鈉和鈉潴留，高鉀高鉀或低鉀，代謝性酸中毒，或低鉀，代謝性酸中毒， 低鈣高磷血癥低鈣高磷血癥（尿毒癥的特征性電解質紊亂）（尿毒癥的特征性電解質紊亂） 血肌酐、尿素氮增高血肌酐、尿素氮增高 4.腎功能腎功能 CcrCcr降低，降低，ScrScr和和BUNBUN升高。升高。血血CaCa 2mmol2mmolL L； 血磷血磷1717mm

10、olmmolL L。六、治療要點六、治療要點 病因和加重因素的治療病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質紊亂等。和水電解質紊亂等。 延緩慢腎衰的發(fā)展延緩慢腎衰的發(fā)展1.飲食治療飲食治療2.必需氨基酸的應用必需氨基酸的應用3.控制全身性或腎小球高壓力（控制全身性或腎小球高壓力（ACEI、ARB）低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點六、治療要點 對癥治療對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：水電解質和酸堿平衡失調：維持維持鈣鈣磷平衡：磷平衡：口服活性維生素口服活性維生素D3、葡萄糖酸鈣、碳酸鈣（限磷）。葡萄糖酸鈣、碳酸鈣（限磷）

11、。維持維持水鈉水鈉平衡：平衡：水腫、高血壓水腫、高血壓：限鹽（：限鹽（3g/d3g/d）、限水：、限水：補液量（前補液量（前一日尿量加一日尿量加400700ml）。）。六、治療要點六、治療要點 對癥治療對癥治療水電解質和酸堿平衡失調：水電解質和酸堿平衡失調：維持鉀平衡：維持鉀平衡：低鉀：低鉀：口服口服K鹽或含鹽或含K食物。食物。高鉀：高鉀：限制限制K鹽攝入、葡萄糖酸鈣鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或或NaHCO3100ml靜推、透析。靜推、透析。糾正代謝性酸中毒：糾正代謝性酸中毒：口服或靜注口服或靜注NaHCO3，注注意補鈣。意補鈣。六、治療要點六、治療要點 對癥治療對癥治療心血管系統：心血管系統

12、：高脂血癥高脂血癥低脂飲食，藥物治療。低脂飲食，藥物治療。 高血壓高血壓限鹽限水利尿劑（主要）限鹽限水利尿劑（主要） 其他首選其他首選ACEI CCB、受體阻滯劑、受體阻滯劑、 透析。透析。六、治療要點六、治療要點 對癥治療對癥治療心血管系統：心血管系統：透析透析心包穿刺心包穿刺切開引流切開引流限鹽限水利尿劑、限鹽限水利尿劑、血管擴張劑洋地黃血管擴張劑洋地黃透析透析尿毒癥性心包炎尿毒癥性心包炎心力衰竭心力衰竭六、治療要點六、治療要點 對癥治療對癥治療血液系統：血液系統：貧血：貧血：促紅細胞生成素（腎衰性貧血）促紅細胞生成素（腎衰性貧血） 對癥治療對癥治療腎性骨病腎性骨病：活性活性vitD3（骨

13、化三醇）（骨化三醇）、甲狀旁甲狀旁 腺次全切除。腺次全切除。 對癥治療對癥治療消化系統：消化系統：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。 六、治療要點六、治療要點 感染感染應用敏感且腎毒性小的抗生素。應用敏感且腎毒性小的抗生素。 透析透析血液或腹膜透析（排出代謝產物）。血液或腹膜透析（排出代謝產物）。 腎移植腎移植嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。 1.體液過多體液過多 2.營養(yǎng)失調：蛋白攝入不足、消化功能紊亂營養(yǎng)失調：蛋白攝入不足、消化功能紊亂 3.有感染的危險：有感染的危險：WBC功能異常等功能異常等 4.活動無耐力：貧血、心臟病

14、變活動無耐力：貧血、心臟病變 1.水腫減輕或消退，腎功能改善水腫減輕或消退，腎功能改善 2.能攝入足夠的營養(yǎng)物質，維持較好的營養(yǎng)能攝入足夠的營養(yǎng)物質，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)狀態(tài) 3.知道引起感染的危險因素和預防感染的措知道引起感染的危險因素和預防感染的措施，無感染發(fā)生施，無感染發(fā)生 4.活動耐力增強活動耐力增強一、一般護理一、一般護理 1.合理安排休息合理安排休息 臥床為主，適當活動、防壓瘡、靜脈血栓等的形成臥床為主，適當活動、防壓瘡、靜脈血栓等的形成 2.護理操作集中進行，避免患者過度勞累護理操作集中進行，避免患者過度勞累 3.指導病人合理安排活動指導病人合理安排活動 高熱量、富含維生素、低蛋白

15、易消化高熱量、富含維生素、低蛋白易消化 1.供給富含必需氨基酸的高生物價優(yōu)質蛋白供給富含必需氨基酸的高生物價優(yōu)質蛋白 根據根據GFR調節(jié)攝入量調節(jié)攝入量 2.高熱量：高熱量： 30kcal/kg.d 二、飲食護理二、飲食護理 3.高鉀血癥高鉀血癥，嚴格限制鉀的攝入，嚴格限制鉀的攝入4.其它其它補充鈣、鐵、維生素補充鈣、鐵、維生素維生素維生素C、維生素、維生素B族和葉酸族和葉酸的攝取的攝取低磷飲食低磷飲食600mg/d二、飲食護理二、飲食護理限制蛋白飲食限制蛋白飲食:蛋白入量，宜根據蛋白入量，宜根據GFR作適當調作適當調整整 GFR 1020：0.6g/kg.d 510：0.4 g/kg.d 707mol/L707mol/L且開始出現尿毒癥癥狀時，且開始出現尿毒癥癥狀時，應開始透析應開始透析n 血液透析血液透析n 腹膜透析腹膜透析 1.通過系統的治療護理，患者水腫是否減輕，通過系統的治療護理，患者水腫是否減輕，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復正常尿