急腹癥的診斷及鑒別診斷

1、急腹癥的診斷及鑒別診斷急診科：孫榮急腹癥的概念 急腹癥是一大類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時處理的腹部疾病。其特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重，一旦診斷延誤，治療方針不當(dāng)，將會給病人帶來嚴(yán)重危害甚至死亡。因此，急腹癥的診斷和鑒別診斷是非常重要的。急腹癥的病理改變 炎癥性病變：細(xì)菌感染毒素等細(xì)菌感染、毒素等 臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激 外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷異物寄生蟲或結(jié)石阻塞 局部缺血性改變：血流受阻、血管栓塞、血管腹痛的診斷 （一）病史 1.現(xiàn)病史（1）腹痛（2）消化道癥狀（3）其他伴隨癥狀 2. 月經(jīng)史 3

2、. 既往史 （二）體格檢查：1.全身情況2.腹部檢查3.直腸指診 （三）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、B超、CT、內(nèi)鏡檢查、動脈造影、診斷性腹穿或灌洗等（1）腹痛 1）腹痛誘因 膽囊炎、膽石癥-進(jìn)食油膩食物 急性胰腺炎-暴飲暴食或過量飲酒 胃十二指腸穿孔-飲食后 腸扭轉(zhuǎn)-劇烈活動2）腹痛部位 一般來說最先出現(xiàn)腹痛的部位或腹痛最顯著的部位往往與病變的部位一致 1.上腹部： （1）右上腹 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、右膈下膿腫、右下肺及胸膜炎癥右腎結(jié)石或腎盂炎 （2）中上腹 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、 急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝、心絞痛、心肌梗死 （3）左上腹 急性胰腺

3、炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或右腎盂炎、心絞痛 2.臍周 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎各種藥物或毒素引起的腹痛 3.下腹部 （1）右下腹 闌尾炎、右腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核腸腫瘤右輸尿管結(jié)石 （2）中下腹 宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病，往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 （3）左下腹 左腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌、左輸尿管結(jié)石腹痛機(jī)制內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛軀體性腹痛牽涉痛牽

4、涉痛機(jī)制腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚 腹部臟器引起的疼痛刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)的脊髓節(jié)段，而定位于體表，更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點(diǎn)特點(diǎn)1、腹痛部位不確定，接近腹中線， 2、疼痛感覺模糊，多為痙攣不適，鈍痛，灼痛 3、常伴惡心，嘔吐，出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀1、定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)2、程度劇烈而持續(xù)，3、可有局部腹肌強(qiáng)直4、腹痛可因咳嗽，體位變化而加重1、疼痛程度劇烈，2、部位明確，3、局部有壓痛，4、肌緊張以及感覺過敏等 如闌尾炎早起疼痛在臍周或上腹部，常用惡心、嘔吐，為內(nèi)臟性疼痛，隨著

5、病情發(fā)展，持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響和相應(yīng)脊髓節(jié)段的軀體傳入纖維，出現(xiàn)牽涉痛，疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，當(dāng)炎癥進(jìn)一步發(fā)展波及到腹膜壁層，則出現(xiàn)軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、反跳痛及肌緊張。 放射痛：膽囊炎、膽結(jié)石出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛，同時可有右肩或右肩胛區(qū)痛3）腹痛急緩 開始輕并逐漸加重-多為炎癥性病變 突發(fā)腹痛并迅速惡化多見于： 實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等4）腹痛性質(zhì) 持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥性或出血性病變。如：闌尾炎急性胰腺炎肝破裂內(nèi)出血等 陣發(fā)性腹痛：空腔臟器痙攣或阻塞性病變。如：機(jī)械性小腸梗阻、輸尿管結(jié)石等 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重：多表示炎癥和梗阻并存。如

6、：腸梗阻發(fā)生絞窄、膽結(jié)石合并膽道感染5）腹痛程度 輕：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。 膽道蛔蟲-膽絞痛 輸尿管及腎結(jié)石-腎絞痛割樣痛 胃、十二腸潰瘍穿孔-刀割樣痛（2）消化道癥狀 1）厭食：小兒急性闌尾炎 2）惡心嘔吐： 消化道潰瘍穿孔-可伴嘔吐 急性膽囊炎-多伴嘔吐 急性闌尾炎-嘔吐多在腹痛34小時后 急性胃腸炎-早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻-嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻-嘔吐晚或不嘔吐嘔吐物顏色、性質(zhì)、嘔吐量與梗阻部位密切相關(guān) 如：幽門梗阻-宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻-嘔吐物含膽汁 小腸梗阻-褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛減輕 膽道蛔蟲癥-

7、上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血-嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴(kuò)張-咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻-糞水樣3）排便情況 機(jī)械性腸梗阻-停止排氣、排便 急性胃腸炎-大量水樣便 小兒腸套疊-果醬樣便 急性壞死性腸炎-腹瀉、腥臭味血便（3）其他伴隨癥狀 發(fā)熱、貧血、休克、黃疸、尿頻、尿急、尿痛、血尿等急性腹痛的臨床診斷 2.月經(jīng)史 宮外孕破裂多有停經(jīng)史 黃體破裂多在兩次月經(jīng)的中期 3.既往史 消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史（二）體格檢查 1.全身情況 神志、表情、體位、心率、血壓等神表情體位率壓等 2.腹部檢查（1）視診： 腹式呼吸減弱或消失-急性腹膜炎 全腹膨脹-腸梗阻、腸

8、麻痹、腹膜炎晚期 不對稱腹脹-閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn) 胃蠕動波-急性胃擴(kuò)張 階梯樣小腸蠕動波-小腸梗阻 腹式呼吸淺而快提示腹膜刺激征（2）觸診 手法宜輕柔 從非疼痛區(qū)到病變處 著重檢查腹膜刺激征 壓痛最顯著部位往往是病變所在部位 闌尾炎早期-疼痛在臍周，壓痛在右下腹 潰瘍穿孔-上腹病變區(qū)壓痛最明顯，全腹“板狀硬” 結(jié)核性腹膜炎-呈揉面感 此外觸診還應(yīng)注意肝脾有無腫大，有無異常腫塊、脹大腸袢等 （3）叩診 先從無痛區(qū)開始 用力均勻 叩痛最顯著部位往往是病變所在部位 消化道穿孔-肝濁音界消失 腹腔滲液或出血-移動性濁音陽性 （4）聽診 胃腸蠕動功能的判斷，主要聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào) 機(jī)械性腸梗阻

9、-腸鳴音活躍、音調(diào)高、音響較強(qiáng)、氣過水聲 幽門梗阻-上腹部振水音 3.直腸指診 注意肛門有無松弛、直腸溫度、有無腫物觸痛指套有無血跡和粘液等（三）輔助檢查 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查-有無炎癥、中毒 紅細(xì)胞及血紅蛋白升降-疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察 尿中紅、白細(xì)胞增多-泌尿系統(tǒng)疾病 尿、血淀粉酶增高-胰腺炎 尿膽紅素-膽道有梗阻 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助2、X線檢查 胸腹透視和拍片-肺炎、胸膜炎、膈下游離氣體、腹腔內(nèi)積液、結(jié)石、鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴(kuò)張、多數(shù)液平面。 鋇灌腸-結(jié)腸套疊、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 選擇性動脈造影-消化道或內(nèi)臟出血的部位和原因 3、B超檢查 對肝、膽、

10、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值 對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義4、CT檢查 對實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞死、囊腫形成等診斷具有重要價值 5、內(nèi)鏡檢查 對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義 用于止血治療或息肉切除治療6、診斷性腹腔穿刺 對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用。但對診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法 對穿剌抽出的腹腔

11、液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細(xì)菌培養(yǎng)等，對判斷病因有意義。 當(dāng)盆腔內(nèi)疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經(jīng)直腸或陰道（已婚）穿剌檢查外科常見急腹癥鑒別診斷要點(diǎn)疾病疾病病史及癥狀病史及癥狀體檢體檢輔助檢查輔助檢查胃十二指腸潰瘍穿孔潰瘍病史突發(fā)上腹劇烈疼痛并擴(kuò)散到全腹常伴有輕度休克癥狀腹膜刺激征肝濁音界縮小或消失并擴(kuò)散到全腹X線膈下游離氣體潰瘍穿孔急性膽囊炎進(jìn)食油膩食物后發(fā)生右上腹劇烈絞痛放射至右肩及右背部右上腹壓痛、肌緊張Murphy征（+）B超顯示膽囊增大、壁厚、可有結(jié)石影急性膽管炎Charot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱黃疸）可有放射痛右上腹壓痛或腹膜刺激征肝腫

12、大、肝區(qū)叩痛可捫及腫大的膽囊白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高B超：膽囊增大膽囊膽管內(nèi)結(jié)石影疾病疾病病史及癥狀病史及癥狀體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查急性胰腺炎暴飲暴食或飲酒后上腹偏左側(cè)腹痛上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈可向肩部放射腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀不緩解腹膜炎體征移動性濁音多陽性血清、尿淀粉酶升高B超胰腺彌漫腫大胰周積液CT：胰腺腫大質(zhì)地不均、液化蜂窩狀低密度區(qū)急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛惡心、嘔吐體溫升高右下腹（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）壓痛、腹膜刺激征結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)等可陽性白細(xì)胞升高B超：闌尾腫大腸梗阻腹痛、嘔吐腹脹、停止自肛門排氣、排便可見腸型及蠕動波腹部壓痛叩診鼓音 腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲腹部立位平片可見

13、多個氣液平面“魚肋骨刺”機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻鑒別診斷鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯嘔吐明顯不明顯腹脹可不明顯顯著、全腹腸鳴音亢進(jìn)減弱、消失X線部分腸脹氣、液平大、小腸均完全擴(kuò)張低位腸梗阻與高位腸梗阻鑒別診斷鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)高位腸梗阻高位腸梗阻低位腸梗阻低位腸梗阻梗阻部位空腸上段回腸結(jié)腸嘔吐早、頻晚、少或無嘔吐物嘔吐物多為胃內(nèi)容、漸少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無明顯液平有多個液平、階梯狀腹部鈍性傷后急性腹痛鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔性臟

14、器損傷空腔性臟器損傷病史外傷史腹痛、心率快、血壓低、失血性休克等外傷史腹痛劇烈、體溫升高體格檢查腹膜刺激征腹膜刺激征明顯（壓痛明顯）輔助檢查血紅蛋白降低診斷性腹腔穿刺抽出不凝血B 超、CT提示肝脾等破裂白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高診斷性腹腔穿刺抽出混濁或?yàn)槟撘?，胃腸內(nèi)容物立位腹平片提示膈下游離氣體婦科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病疾病病史及癥狀病史及癥狀體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查急性盆腔炎多見年輕人下腹痛、發(fā)熱下腹壓痛、反跳痛等腹膜刺激征宮頸舉痛陰道分泌物增多后穹窿穿刺抽膿液涂片可見革蘭陰性雙球菌卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)左下腹或右下腹劇烈疼痛腹腹膜刺激征陽性B超及雙合診可明確 異位妊娠（輸卵管妊娠破裂）突發(fā)下

15、腹痛、陰道不規(guī)則流血心率快、血壓低下腹壓痛、肌緊張不明顯反跳痛明顯后穹窿穿刺抽出不凝血HCG試驗(yàn)陽性B超檢查可明確兒科常見急腹癥診斷與鑒別診斷疾病疾病病史及癥狀病史及癥狀體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查急性闌尾炎高熱、嘔吐腹痛稀便右下腹壓痛、肌緊張白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高B超檢查闌尾增粗腸套疊腹痛、便血、嘔吐、果醬樣便腹部腫塊腹部捫及臘腸形鋇灌腸可有“杯口” “彈簧狀”陰影急性出血壞死性腸炎腹痛、嘔吐、腹瀉血便、發(fā)熱腹部壓痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高糞便隱血陽性X線：腸壁積氣蛔蟲病腹痛、嘔吐，嘔吐物可有蛔腹部可捫及條索狀包塊白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高X線見條索狀或斑點(diǎn)狀卷曲的蛔蟲影腸系膜淋巴結(jié)炎感冒前驅(qū)癥狀腹痛、惡心、嘔吐

16、稀便等腹肌緊、腹部壓痛（位置多在麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)側(cè)）偶可觸及腫大淋巴結(jié)B超檢查可明確內(nèi)科常見急腹癥診斷與鑒別要點(diǎn)疾病疾病病史及癥狀病史及癥狀體格檢查體格檢查輔助檢查輔助檢查肺炎上感病史、發(fā)熱、咳嗽咳痰中毒癥狀、上腹痛上腹壓痛白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高X線：肺炎改變心肌梗塞上腹部疼痛劇烈心音改變及奔馬率心電圖檢查可明確消化性潰瘍慢性過程、周期性發(fā)作上腹部局限性壓痛X線鋇餐透視可見龕影胃鏡可確診潰瘍性結(jié)腸炎腹痛、腹瀉、粘液膿血便多左下腹壓痛血沉加快、X線鋇灌腸，結(jié)腸鏡可確診克羅恩病腹痛、腹瀉、腹部包塊、瘺管形成多右下腹壓痛X線鋇餐跳躍征、線樣征，結(jié)腸鏡可確診腹型過敏性紫癜腹痛、惡心、嘔吐細(xì)腹瀉、便血腹肌緊、明顯壓痛腸鳴音亢進(jìn)毛