緊張型頭痛的診斷及鑒別診斷

1、緊張型頭痛緊張型頭痛（Tension-type headache）的診斷與鑒別診斷的診斷與鑒別診斷內(nèi)容提要內(nèi)容提要頭痛的流行病學(xué)頭痛的流行病學(xué)1 1緊張型頭痛的定義及分型緊張型頭痛的定義及分型2 2緊張型頭痛的緊張型頭痛的病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制3 3緊張型頭痛的緊張型頭痛的體格檢查體格檢查4 4緊張型頭痛的緊張型頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5 5緊張型頭痛的緊張型頭痛的診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷6 67 7緊張型頭痛的緊張型頭痛的治療治療 流行病學(xué)（全球）流行病學(xué)（全球）各型各型頭痛百分比頭痛百分比34.133.87.834.821.81.81.61.21.21.25.70510152025

2、303540緊張型頭痛無先兆偏頭痛先兆偏頭痛叢集性頭痛精神疾病性頭痛高血壓相關(guān)性頭痛腦膜炎鼻竇炎腦出血腦血管意外神經(jīng)痛發(fā)作后其他頭痛頭痛發(fā)病率發(fā)病率（% %）各種病因頭痛分布情況各種病因頭痛分布情況繼發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛Parviz Bahrami, MD et al.Pain Physician 2012; 15:327-332.一項針對1000例(747例女性，253例男性，年齡20-80歲) 頭痛患者給予問卷調(diào)查資料分析。對頭痛的特征、因素，包括相關(guān)的體格檢查和精神病史，口服避孕藥，過度使用非甾體抗炎藥，月經(jīng)情況等調(diào)查研究分析。左圖為正常人群頭痛發(fā)病率。緊張型頭痛中，女

3、性患病率略高于男性。發(fā)病年齡35至40歲之間達到頂峰，隨著年齡的增長，男性和女性患病率均降低2 。1.于生元.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2010;16（s）:1-2.2.IASP.全球頭痛防治年.2011(10)2012(10).23.810.779.30.950510152025原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛緊張型頭痛緊張型頭痛偏頭痛偏頭痛慢性每日頭痛慢性每日頭痛年年患病率患病率（% %）緊張型頭痛緊張型頭痛的的年患病年患病率最高率最高1 1 流行病學(xué)（中國）流行病學(xué)（中國）緊張型緊張型頭痛頭痛緊張型頭痛是神經(jīng)內(nèi)科門診中最為常見的疾病，表現(xiàn)為慢性頭部緊束樣或壓迫性疼痛，常為雙側(cè)頭痛。分為三個亞型:偶發(fā)性、頻發(fā)

4、性、慢性緊張型頭痛緊張型頭痛定義及分型定義及分型項目項目偶發(fā)性緊張型頭痛偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛A.每月發(fā)作1d,至少發(fā)作10次以上/年(每年12d)A.每月發(fā)作1d,但15d,至少發(fā)作10次以上(每年12d但180d),至少3個月以上A.每月發(fā)作15d,(每年180d), 3個月以上B.30min至7dB.30min至7dB.數(shù)小時或呈持續(xù)性不緩解伴/不伴壓痛伴/不伴壓痛伴/不伴壓痛C.至少符合下列特點中的2條(1)雙側(cè)頭痛;(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性);(3)輕至中度頭痛;(4)日?；顒尤缧凶呋蚺罉遣患又仡^痛D.符合以下2條:(

5、1)無惡心和嘔吐，但可以有厭食(2)畏光或畏聲(兩項中不超過一項)E.不能歸因于其他疾病非甾體抗炎藥中樞性肌松劑中樞性肌松劑、抗抑郁藥、部分抗癲癇藥、肉毒素等頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:496-497.緊張型緊張型頭痛頭痛發(fā)病機制發(fā)病機制C Fernndez-de-las-Pe et al.Cephalagia 2007; 27:383-393.周圍痛覺周圍痛覺致敏致敏肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）肌筋膜觸發(fā)點（牽涉痛）A A和和C C纖維纖維 A A纖維纖維痛覺調(diào)制物質(zhì)釋放痛覺調(diào)制物質(zhì)釋放中樞痛覺中樞痛覺致敏致敏脊髓后角或三叉神經(jīng)核下端神經(jīng)元致敏脊髓后角或三叉神經(jīng)

6、核下端神經(jīng)元致敏丘腦和感覺皮層（丘腦和感覺皮層（PAGPAG抑制）抑制）增強痛覺傳遞增強痛覺傳遞傷害性攻勢傷害性攻勢周圍痛覺致敏特點周圍痛覺致敏特點 85%具有肌筋膜觸發(fā)點，刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛 觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限 顱周肌肉持續(xù)收縮產(chǎn)生頭痛1. R.Jensen，BK.Rasmussen， BPedersen， et alMuscle tenderness and pressure pain thresholds in headache：a population studyJPain，1993，52：193-199.2. headache2006;46:454

7、-60中樞痛覺致敏特點中樞痛覺致敏特點中樞疼痛調(diào)節(jié)整合功能異常，內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)受損，和/或大腦皮層功能減弱，痛覺感受增強中樞痛覺控制通路如內(nèi)源性阿片系統(tǒng)和5-HT代謝系統(tǒng)存在缺陷慢性頭痛患者的痛閾減低，對疼痛敏感性增強肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)肌筋膜觸發(fā)點的牽涉痛區(qū)頭夾肌上斜方肌枕骨下肌胸鎖乳突肌半棘肌顳肌頸夾肌C Fernandez-de-las-Penas etal, Myofascial trigger points and sensitization: an updated pain model for tension-type headache, Cephalagia 2007; 2

8、7:383-393頭夾肌斜方肌僵硬度的比較斜方肌僵硬度的比較Sakai et al.,Brain,118,521(1995)(平均：平均：11424)緊張型頭痛緊張型頭痛(n=60)肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm)1801601401201008060402002468 10 12 14 161801601401201008060402002468 10 12 14 16(平均：平均：8215)正常人正常人(n=223)百分比百分比(%)百分比百分比(%)肌肉僵硬度肌肉僵硬度(kpa/cm)體格檢查體格檢查除生命體征、心肺檢查外，應(yīng)注意，聽診眼部、頸動脈區(qū)了解有無血管雜音1；頭面部觸診以發(fā)

9、現(xiàn)等情況1；是觸診時最常見的異常發(fā)現(xiàn)；即使觸診時不存在顱骨膜肌壓痛，也不能排除緊張型頭痛2，注意意識、腦神經(jīng)(尤其是眼球活動和瞳孔情況)、肌力、反射、病理征、共濟運動和感覺情況1。是否存在視乳頭水腫或其他異常，這對于評估繼發(fā)性頭痛非常重要2；1、頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:493-495.2、Elizabeth Loder,Paul Rizzoli.BMJ .2008;336:88-92.緊張型緊張型頭痛頭痛臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)于生元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.2008;7（11）:735-738.緊張型頭痛診斷流程緊張型頭痛診斷流程患者出現(xiàn)頭痛的癥狀患者出現(xiàn)頭痛

10、的癥狀詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史體格體格檢查檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查警示因素？警示因素？考慮繼發(fā)性頭痛根據(jù)病人情況進行相關(guān)診斷檢測符合原發(fā)性頭痛的符合原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)？診斷標(biāo)準(zhǔn)？排除原發(fā)性頭痛評估原發(fā)性頭痛的類型評估原發(fā)性頭痛的類型進行患者教育和生活方式管理進行患者教育和生活方式管理偏頭痛緊張型頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛其他否否是警示因素警示因素：亞急性和/或數(shù)月的漸進性頭痛新的或不同的頭痛 既往嚴(yán)重的頭痛初始癥狀為嚴(yán)重的頭痛發(fā)病 全身疾病的癥狀50歲之后癲癇 任何神經(jīng)系統(tǒng)體征ICSI.Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of He

11、adache.(10th Edition,2011):1-84.慢性每日頭痛Red FlagsRed Flags和相關(guān)檢查以排除繼發(fā)性頭痛和相關(guān)檢查以排除繼發(fā)性頭痛警示警示考慮考慮檢查檢查以排除繼發(fā)性頭痛以排除繼發(fā)性頭痛蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、瘤卒中、腦外傷、顱內(nèi)占位病變，尤其是后顱窩占位病變的可能MRI/CT，腦脊液檢查顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫MRI/CT顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎MRI/CT，血液和腦脊液檢查顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內(nèi)感染、卒中、結(jié)締組織疾病MRI/CT、腦電圖排除癲癇、腰穿或血液檢查皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中神經(jīng)影像如MRV顱內(nèi)

12、占位病變，顳動脈炎MRI/CT，血沉，C反應(yīng)蛋白水平等轉(zhuǎn)移瘤、機會性感染MRI/CT、腦脊液檢查頭痛分類和診斷專家共識組.中華神經(jīng)科雜志.2007;40（7）:493-495.緊張型頭痛緊張型頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷緊張型頭痛緊張型頭痛偏頭痛偏頭痛叢集性頭痛叢集性頭痛可有多有多無 女性多于男性女性遠多于男性男性多于女性-部分女性與月經(jīng)有關(guān)有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作，頻率為隔天1次到每日8次不定頭痛持續(xù)4-72h頭痛持續(xù)15180分鐘多雙側(cè)多單側(cè) 固定單側(cè)眶部、眶上、顳部壓迫、緊縮、鈍痛搏動性銳痛、鉆痛、難以言表輕中度中重度 重度 或極重度多無多有多無，常躁動不安多無

13、，可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適多有惡心嘔吐、畏光畏聲 同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、流涕等中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會-頭面痛學(xué)組.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;17（2）:65-86緊張型頭痛緊張型頭痛1 1三叉神經(jīng)痛三叉神經(jīng)痛3 3鼻竇炎鼻竇炎2 2、4 4、5 5、6 6腦腫瘤腦腫瘤7 7精神緊張等繼發(fā)性：本身或鄰近組織病變原發(fā)性：神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞消失、炎性浸潤、動脈硬化及脫髓鞘變化等竇腔化膿性感染波及腦膜炎等與體位的關(guān)系等CT有時可見頸椎變形2繼發(fā)性：CT,MRI等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)??； 原發(fā)性：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常鼻腔檢查及x線片檢查陽性青春期、青年40歲以上(7590)兒童(學(xué)齡前)、成年人6

14、以20-40歲者最多8午后突然起病由病毒感染等原因引起后發(fā)作4早晨 持續(xù)性頻繁發(fā)作、經(jīng)日發(fā)作復(fù)發(fā)性鼻竇炎：急性鼻竇炎發(fā)作3次/年4持續(xù)性多雙側(cè)前額、面部，右側(cè)為多根據(jù)患病部位而異2全頭痛不定數(shù)秒到35min甚至數(shù)10min至少持續(xù)10d4持續(xù)進行性頭部發(fā)緊似鉗夾觸發(fā)點(扳機點)，劇痛，電灼樣放射痛2電擊樣焦慮、失眠面部潮紅、流淚、流鼻涕、流涎等噴射狀嘔吐，不伴高熱等腦炎癥候5神經(jīng)系局灶體征1、中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會-頭面痛學(xué)組.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2011;7（2）:65-86. 2、內(nèi)藤竟.日本醫(yī)學(xué)介紹.2007;28（1）:20-22.3、龐爾利.論著.2005;2（8）:16-17. 4、婁

15、鴻飛,張羅.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2009;33（5）:296-299. 5、裴中平.光明中醫(yī).2003;18（107）:11. 6. Wytske Fokkens et al.歐洲鼻鼻竇炎和鼻息肉診療指引.2007;1-147.7.胡文立,秦偉.中國全科醫(yī)學(xué).2010;13（4D）:6-8. 8.楊金穎等.中草藥.2012；43（3）：607-612.緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷緊張型頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別診斷原發(fā)性頭痛各型的區(qū)別原發(fā)性頭痛各型的區(qū)別雙側(cè)壓迫痛、緊箍感雙側(cè)壓迫痛、緊箍感不存在畏聲、畏光不存在畏聲、畏光單側(cè)眶周單側(cè)眶周 ( (眶部、眶眶部、眶上上) )顳部顳部鉆痛、刺痛鉆痛、刺痛單側(cè)搏動性單側(cè)搏動性伴畏光，畏聲伴畏光，畏聲于生元,董釗.中華全科醫(yī)師雜志.20