結(jié)腸造瘺術(shù)后護(hù)理查房

1、結(jié)腸造瘺還納術(shù)后護(hù)理查房結(jié)腸造瘺還納術(shù)后護(hù)理查房 肝膽胰二科肝膽胰二科 周艷芬周艷芬 主訴與現(xiàn)病史患者江洋，男，29歲，文化程度：大專. 血型：0型主訴主訴：因先天性巨結(jié)腸切除，結(jié)腸造瘺術(shù)后3月，擬行造瘺還納術(shù)于4月17日入院 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者3月前因先天性巨結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，腸梗阻，在我科急癥行天性巨結(jié)腸切除，結(jié)腸造瘺術(shù)后，術(shù)后病檢示結(jié)腸上切斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，下切斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，變性，術(shù)后恢復(fù)良好，結(jié)腸造瘺狀態(tài)出院，出院后無特殊不適，結(jié)腸造瘺口通暢4月17日返回?cái)M行造瘺口還納術(shù)，查體精神可，飲食，睡眠可，大小便未見明顯異常，體重近兩月增加約5公斤。 體健 合并先天性巨結(jié)腸十余年，未給予特殊處理，

2、否認(rèn)高血壓，糖尿病史，否認(rèn)輸血史，食物，藥物過敏史，生于原籍，否認(rèn)到過疫區(qū)無煙酒等不良嗜好。 既往史既往史查體查體T36.8 P 76次次/分分 R 19 次次/分分 BP120/80mmhg,生命體征平穩(wěn)，神智清晰，自生命體征平穩(wěn)，神智清晰，自主體位，全身皮膚鞏膜無黃染，主體位，全身皮膚鞏膜無黃染，中下腹陳舊性疤痕長(zhǎng)約中下腹陳舊性疤痕長(zhǎng)約20cm，左側(cè)結(jié)腸造瘺口通暢，粘膜紅左側(cè)結(jié)腸造瘺口通暢，粘膜紅潤(rùn)，無壓痛，反跳痛，肝腎潤(rùn)，無壓痛，反跳痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。腸鳴音正常。 體格檢查體格檢查4.19 結(jié)腸鏡結(jié)果示結(jié)腸鏡結(jié)果示 潰瘍性直腸炎，肛門

3、環(huán)內(nèi)痔潰瘍性直腸炎，肛門環(huán)內(nèi)痔 術(shù)前各種輔助檢查術(shù)前各種輔助檢查門診資料： 第一次手術(shù)后病檢示：（乙狀結(jié)腸）結(jié)腸上切斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性，下切斷神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，變性,病變符合先天性巨結(jié)腸.6入入 院院 診診 斷斷先天性巨結(jié)腸切除先天性巨結(jié)腸切除，結(jié)腸造瘺術(shù)后，結(jié)腸造瘺術(shù)后7二級(jí)護(hù)理普食4.22日5.8日 0.9%NS100ml+蒙脫石散6g 灌腸（促進(jìn)腸粘膜的修復(fù))5.9 結(jié)腸造瘺還納術(shù)治 療實(shí)驗(yàn)室檢實(shí)驗(yàn)室檢查查日期日期項(xiàng)目項(xiàng)目結(jié)果結(jié)果正常值正常值5.135.13白蛋白蛋白白34.435-56g/l5.165.1632.232.25.1930305.165.16血鉀血鉀2.842.843.5-5.

4、5mmol/l3.5-5.5mmol/l9術(shù)后予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，給予抗生素，抑酸藥治療術(shù)后第七至九天體溫在37.239度主要用藥有卡文，丙氨酰胺，溴己新，氯化鉀緩釋片術(shù)后的病情與治療主人對(duì)不起該病人已經(jīng)出院了接下來請(qǐng)大家到病房查看病人接下來請(qǐng)大家到病房查看病人 接下來請(qǐng)看護(hù)理術(shù)前護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施自我 形象的紊亂與人工結(jié)腸造口后排便方式 改變有關(guān)病人能適應(yīng)新的排便方式，并自我認(rèn)可1 幫助病人正視并參與造口的護(hù)理2 與病人熱情交談，針對(duì)病人的情況給予耐心的解釋3 尊重病人的隱私 4 培養(yǎng)病人的自理能力術(shù)前焦慮 擔(dān)心手術(shù)及術(shù)后可能導(dǎo)致的并發(fā)癥病人

5、未發(fā)生過度焦慮或者焦慮減輕1 評(píng)估病人焦慮的程度對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人說出心中的疑慮。2用恰當(dāng)?shù)恼Z言，指導(dǎo)患者及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生，發(fā)展及治療護(hù)理過程，與樹立與病魔作斗爭(zhēng)的勇氣及信心。3 增強(qiáng)社會(huì)支持，多方面給病人關(guān)懷及心理支持術(shù)后護(hù)理計(jì)劃術(shù)后護(hù)理計(jì)劃：護(hù)理診護(hù)理診斷斷相關(guān)因相關(guān)因素素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施舒適的改變舒適的改變1手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷和肌肉痙攣2傷口3胃管自述舒適感增強(qiáng)協(xié)助患者取舒適臥位并定時(shí)翻身，向病人解釋疼痛原因及應(yīng)對(duì)的方法，必要時(shí)應(yīng)用疼痛劑以減輕疼痛體溫過高體溫過高傷口感染有關(guān)病人感染的到控制，體溫恢復(fù)正常1 給及降溫處理2 拆衣減被，開窗通風(fēng)3

6、保持衣服，床單元的清潔整齊4 給予流質(zhì)飲食，做好口腔護(hù)理5 合理使用抗感染的藥物營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與低蛋白血癥有關(guān)病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的到改善和糾正1 術(shù)前不能進(jìn)食或禁食及胃腸減壓的病人，可從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀況。2 術(shù)后病人恢復(fù)進(jìn)食前或進(jìn)食量不足時(shí)，仍需從腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)病人進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵(lì)患者從清流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為進(jìn)食高蛋白，高碳水化合物，高維生素及低脂飲食出出 院院 指指 導(dǎo)導(dǎo) 鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，可行太極拳、鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，可行太極拳、慢走等比較柔和的活動(dòng)，慢走等比較柔和的活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持口腔清潔，避免重體力勞動(dòng)，保持口腔清潔，多食富含高蛋白、高維生素、

7、低脂多食富含高蛋白、高維生素、低脂飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，如發(fā)現(xiàn)身飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，如發(fā)現(xiàn)身體不適：如排便異常、腹瀉等體不適：如排便異常、腹瀉等, ,及及時(shí)到醫(yī)院就診。時(shí)到醫(yī)院就診。請(qǐng)看疾病的相關(guān)知識(shí)請(qǐng)看疾病的相關(guān)知識(shí)16腸造口術(shù)前術(shù)后護(hù)理及常見問題的腸造口術(shù)前術(shù)后護(hù)理及常見問題的處理處理17造口的定義造口的定義造口就是因醫(yī)療的目的將人造口就是因醫(yī)療的目的將人體空腔臟器在體表的非自然體空腔臟器在體表的非自然性開口，即排泄改道。性開口，即排泄改道。 18腸造口類型腸造口類型 單口式造口、環(huán)狀式造口、雙口式造口分別如下圖所示：?jiǎn)慰谑皆炜?、環(huán)狀式造口、雙口式造口分別如下圖所示：19下面分別是不同部

8、位的造口，如下圖所示：20適應(yīng)適應(yīng)證證結(jié)腸結(jié)腸造口造口回腸回腸造口造口腸梗阻、直腸癌或肛門癌；先天性畸形，如巨結(jié)腸、先天性肛門閉鎖；結(jié)腸、直腸、肛門等外傷與穿孔，這類病人可做暫時(shí)性造口。 潰瘍性結(jié)腸炎；家族性息肉??；腸梗阻；外傷。 造口的適應(yīng)證 21造口位置的依據(jù)造口位置的依據(jù)造口位置的確定要根據(jù)病人的疾病情況、采取的手術(shù)方式以及個(gè)體差異造口位置的確定要根據(jù)病人的疾病情況、采取的手術(shù)方式以及個(gè)體差異好的造口位置應(yīng)具備的特點(diǎn)包括好的造口位置應(yīng)具備的特點(diǎn)包括：不同體位不同體位患者能看清造口；造口要位于平整皮膚中央，而患者能看清造口；造口要位于平整皮膚中央，而且皮膚完好健康；造口位于腹直肌處；造口不

9、影且皮膚完好健康；造口位于腹直肌處；造口不影響穿戴衣服。響穿戴衣服。 一般造口的最佳位置是在臍與髂前上棘連線一般造口的最佳位置是在臍與髂前上棘連線中上中上1/31/3交界處交界處，如圖所示。，如圖所示。 22好的造口位置好的造口位置保護(hù)手術(shù)切口。保護(hù)手術(shù)切口。 23正確使用造口袋正確使用造口袋 24腸造口并發(fā)癥腸造口并發(fā)癥 。 腸造口并發(fā)癥包括腸造口并發(fā)癥包括：造口出血、：造口出血、造口狹窄、造口回縮（及造口向腹內(nèi)造口狹窄、造口回縮（及造口向腹內(nèi)收縮）、收縮）、造口脫垂（腸管及黏膜外翻）、造口脫垂（腸管及黏膜外翻）、造口壞死（造口顏色由紅變紫黑色）、造口壞死（造口顏色由紅變紫黑色）、造口旁疝（

10、腹內(nèi)臟器向腹壁薄弱處突造口旁疝（腹內(nèi)臟器向腹壁薄弱處突出）感染及炎癥、出）感染及炎癥、造口阻塞、皮膚潰瘍?cè)炜谧枞?、皮膚潰瘍25造口壞死造口壞死 常常發(fā)生于術(shù)后發(fā)生于術(shù)后242448 48 小小時(shí)時(shí)。 原因包括：原因包括：損傷結(jié)腸損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈；提出腸管時(shí)牽拉邊緣動(dòng)脈；提出腸管時(shí)牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足；造口膜血管導(dǎo)致供血不足；造口孔太小或縫合過緊。孔太小或縫合過緊。處理措施包括處理措施包括：去除可：去除可能加重缺血的因素，如腹帶、能加重缺血的因素，如腹帶、造口盤的底座等；如壞死范造口盤的底座等；如壞死范圍小，允許繼續(xù)嚴(yán)密觀察，圍小，允許繼續(xù)嚴(yán)密觀

11、察，油紗覆蓋造口，并保持濕潤(rùn)。油紗覆蓋造口，并保持濕潤(rùn)。如壞死達(dá)筋膜層，應(yīng)立即急如壞死達(dá)筋膜層，應(yīng)立即急診手術(shù)，切除壞死腸段，重診手術(shù)，切除壞死腸段，重作造口。作造口。 26腸造口黏膜與皮膚分離腸造口黏膜與皮膚分離 腸造口黏膜與皮膚分腸造口黏膜與皮膚分離的原因包括：離的原因包括：腸造口腸造口開口處腸壁黏膜部分壞開口處腸壁黏膜部分壞死；腸造口黏膜縫線脫死；腸造口黏膜縫線脫落；腹壓過高；傷口感落；腹壓過高；傷口感染；營(yíng)養(yǎng)不良；糖尿病染；營(yíng)養(yǎng)不良；糖尿病和常期使用類固醇藥物和常期使用類固醇藥物等等。 27造口回縮造口回縮 造口回縮常因造口內(nèi)造口回縮常因造口內(nèi)陷所致，低于皮膚表層，陷所致，低于皮膚表層

12、，發(fā)生于術(shù)后或隨訪期。發(fā)生于術(shù)后或隨訪期。原因包括：拉出腸段有原因包括：拉出腸段有張力（腸段游離不充分、張力（腸段游離不充分、系膜短、固定不足）；系膜短、固定不足）；繼發(fā)于造口壞死后；體繼發(fā)于造口壞死后；體重急劇增加；根據(jù)情況，重急劇增加；根據(jù)情況，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。造嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。造口回縮，腸管拉出過短，口回縮，腸管拉出過短，術(shù)后迅速增肥和凸面底術(shù)后迅速增肥和凸面底版加腰帶等版加腰帶等。 28造口周圍潰瘍?cè)炜谥車鷿?造口周圍潰瘍，造口周圍潰瘍，必需清洗傷口，必需清洗傷口，使用護(hù)膚粉、防漏膏等。使用護(hù)膚粉、防漏膏等。 29造口旁疝造口旁疝 原因包括原因包括：手術(shù)因素：腹壁筋手術(shù)因素：腹壁筋膜切口過大、造口位于腹直肌外；膜切口過大、造口位于腹直肌外；患者因素：營(yíng)養(yǎng)不良、服用類固患者因素：營(yíng)養(yǎng)不良、服用類固醇、慢性咳嗽、老年患者等。防醇、慢性咳嗽、老年患者等。防治措施包括：改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、術(shù)治措施包括：改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、術(shù)后減少增加腹壓的因素、嚴(yán)重時(shí)后減少增加腹壓的因素、嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。需手術(shù)治療。 30 糞性皮炎糞性皮炎糞性皮炎因?yàn)槟c液含有消化酶，糞性皮炎因?yàn)槟c液含有消化酶，1h1h內(nèi)內(nèi)引起紅斑，數(shù)小時(shí)表皮潰瘍，皮膚潰爛，引起紅斑，數(shù)小時(shí)表皮潰瘍，皮膚潰爛，滲液多，疼