頸動(dòng)脈支架術(shù)后高灌注綜合征

1、高灌注綜合征高灌注綜合征1定 義擊此處添加標(biāo)題234流 行 病 學(xué)發(fā) 病 機(jī) 制標(biāo)題臨 床 表 現(xiàn)5預(yù)防及治 療6單擊此處添加標(biāo)題檢 測(cè) 方 式 1981 年，sundt 等首次提出了chs 的概念，認(rèn)為它是cea 術(shù)后出現(xiàn)的一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，常發(fā)生于cea 術(shù)后數(shù)小時(shí)至3 周內(nèi)，其臨床癥狀包括頭痛、癇性發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能缺損以及顱內(nèi)出血等。 有學(xué)者認(rèn)為chs的定義不能只考慮臨床癥狀，還應(yīng)該包括影像輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)，只有與手術(shù)前基線(xiàn)水平相比（多是以tcd或其他灌注成像檢查為標(biāo)準(zhǔn)），cbf增加大于100%才定義為高灌注狀態(tài)。因此有學(xué)者認(rèn)為chs的定義應(yīng)該是手術(shù)后基于腦灌注大幅度增加所致

2、的一系列臨床癥狀的總稱(chēng)。定定 義義流行病學(xué)流行病學(xué) cea術(shù)后chs發(fā)生率 cascas術(shù)后術(shù)后chschs發(fā)生率發(fā)生率 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損壓力感受器功能障礙三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙血腦屏障破壞腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制 當(dāng)收縮壓在60-160mmhg波動(dòng)時(shí)小動(dòng)脈小動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈或willis環(huán)環(huán) 腦腦血血流流生生理理調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)機(jī)機(jī)制制神經(jīng)源性調(diào)節(jié)神經(jīng)源性調(diào)節(jié)二氧化碳調(diào)節(jié)二氧化碳調(diào)節(jié)肌源性調(diào)節(jié)肌源性調(diào)節(jié)血流自動(dòng)調(diào)節(jié)血流自動(dòng)調(diào)節(jié)腦腦血血流流灌灌注注穩(wěn)穩(wěn)定定腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損腦血流自主調(diào)節(jié)功能受損有文獻(xiàn)報(bào)道缺乏腦血管自主調(diào)節(jié)的情況下，腦血流量直接依賴(lài)于全身系統(tǒng)性

3、血壓?；謴?fù)正常的腦血流，流向長(zhǎng)期低灌注的大腦，就可能導(dǎo)致腦水腫、毛細(xì)血管破裂或腦出血。cerebral hyperperfusion syndrome following protected carotid artery stenting case rep vasc med. 2013; 2013: 207602. 高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓與高灌注惡性循環(huán)高血壓高灌注腦水腫高顱壓腦出血腦疝腦疝神經(jīng)功能損害神經(jīng)功能損害危及生命危及生命壓力感受器功能障礙壓力感受器功能障礙刺激頸動(dòng)脈竇（壓力感受器）心臟（迷走神經(jīng)興奮）促使心率下降血管（孤束核致血管升壓素分泌減少）導(dǎo)致血管擴(kuò)張心率減慢血壓下降壓力

4、感受器功能障礙壓力感受器功能障礙支架或球囊對(duì)頸動(dòng)脈竇的刺激壓力感受器功能短暫受損血壓下降升壓藥物應(yīng)用血壓過(guò)高導(dǎo)致chs血壓監(jiān)測(cè)不嚴(yán)密三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙 三叉神經(jīng)血管調(diào)節(jié)反射是一種腦保護(hù)機(jī)制，與chs有一定的相關(guān)性。它能使血管張力在血管收縮藥的作用下，降至術(shù)前基線(xiàn)水平，也可以釋放血管活性神經(jīng)肽引起腦血流量的增加。頸動(dòng)脈狹窄血管重建術(shù)后顱內(nèi)過(guò)度灌注綜合征的研究進(jìn)展 中國(guó)腦血管病雜志血腦屏障破壞血腦屏障破壞sebastian ivens等跟蹤了一例cea術(shù)后24內(nèi)出現(xiàn)癲癇癥狀的高灌注綜合征病例。核磁成像發(fā)現(xiàn)同側(cè)血腦屏障破壞，同時(shí)腦電圖記錄證實(shí)在腦水腫前大腦皮質(zhì)出現(xiàn)電活動(dòng)紊亂j

5、neurol. 2010 april ; 257(4): 615620. doi:10.1007/s00415-009-5384-z.血腦屏障破壞血腦屏障破壞 體外實(shí)驗(yàn)在小鼠大腦皮層，我們發(fā)現(xiàn)孤立的小鼠腦切片直接暴露在血清樣液體可誘導(dǎo)產(chǎn)生自發(fā)性癲癇活動(dòng)，且血清白蛋白可觸發(fā)神經(jīng)元功能紊亂。 sebastian ivens等認(rèn)為血腦屏障破壞和隨后白蛋白的溢出可能是chs一個(gè)新的發(fā)病機(jī)制，一個(gè)潛在的治療靶點(diǎn)。j neurol. 2010 april ; 257(4): 615620. doi:10.1007/s00415-009-5384-z. bloodbrain barrier breakdow

6、n as a novel mechanism underlying cerebral hyperperfusion syndrome臨床表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)形式顱內(nèi)出血或水腫顱內(nèi)出血或水腫癲癇癲癇神經(jīng)功能缺損神經(jīng)功能缺損頭痛頭痛 意識(shí)障礙、精神癥狀意識(shí)障礙、精神癥狀臨床表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)形式臨床表現(xiàn)形式d. ziaja, g. biolik, p. 2014; 18: 1176-1180neurological symptoms associated with cerebral hyperperfusion syndrome after cea and cas one centre st

7、udy出現(xiàn)癥狀的時(shí)間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間ogasawara k,et al: j neurosurg 107:11301136, 2007mmhgall patientsafter cea in process of chs chs daysoccurrence timesystolic blood pressurep0.0001出現(xiàn)癥狀的時(shí)間出現(xiàn)癥狀的時(shí)間檢測(cè)方法檢測(cè)方法ctmritcd動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間術(shù)后檢測(cè)的目的術(shù)后檢測(cè)的目的（1 ）患者的新發(fā)癥狀是chs 所致，還是出現(xiàn)了新發(fā)缺血灶；（2 ）識(shí)別那些cas 術(shù)后存在腦過(guò)度灌注現(xiàn)象但尚未進(jìn)展為chs 的無(wú)癥狀患者；（3 ）在已發(fā)生chs 的患者中

8、評(píng)估腦血流增加與其癥狀的相關(guān)性。ctct通常對(duì)于早期識(shí)別chs幫助很小文獻(xiàn)報(bào)道cas或cea術(shù)前影像學(xué)提示顱內(nèi)存在缺血或出血灶的患者更易發(fā)生chschs早期：常無(wú)異常表現(xiàn)chs發(fā)生后：彌散性或者片狀的白質(zhì)水腫或出血 67歲，女性，因右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄約95%行cea手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)頭痛，畏光及間斷性頭暈。此頭ct是術(shù)后接近24時(shí)復(fù)查的，其收縮壓為170mmhg且很難控制，考慮原因可能是動(dòng)脈夾損害右頸動(dòng)脈球所致。隨訪(fǎng)3個(gè)月，癥狀恢復(fù)良好，未遺留后遺癥。meyers 等回顧140例接受支架術(shù)的病例，7例被證實(shí)發(fā)展為高灌注綜合征。以上是部分患者影像。neurosurgery issue: volume 4

9、7(2), august 2000, pp 335-345mrimri對(duì)于缺血性病變遠(yuǎn)較ct敏感，同時(shí)mra可以對(duì)顱內(nèi)外的血管進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)估表現(xiàn)包括白質(zhì)水腫、局灶性梗死、局限性或者大范圍的出血等彌散加權(quán)mri 對(duì)缺血性病變的檢測(cè)更敏感。男性，79 歲，以“突發(fā)左肢無(wú)力伴構(gòu)音困難1d” 入院，既往高血壓史。a 、b ：術(shù)前彌散加權(quán)成像示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分水嶺區(qū)急性缺血灶；c ：術(shù)前血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部重度狹窄（約95% ）；d ：術(shù)后血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇部狹窄完全解除，支架成形良好；e ：術(shù)后2 h ct 示右額頂葉和基底節(jié)區(qū)腦出血破入側(cè)腦室a支架術(shù)前；b術(shù)后圖像。a、b、c 3周頭mri

10、影像d、e、f 5周頭mri影像j korean neurosurg soc 56 (5) : 441-443, 2014 delayed cerebral hyperperfusion syndrome three weeks after carotid artery stenting presenting as status epilepticus頭顱 mr flair 序列，左側(cè)大腦皮層腫脹，呈高信號(hào)左側(cè)大腦皮層呈高信號(hào)，表明彌散增強(qiáng)（紅色圈）tcdtcdu是最常應(yīng)用的一項(xiàng)技術(shù)-非侵入性，提供實(shí)時(shí)信息u術(shù)前大腦中動(dòng)脈血流速度、搏動(dòng)指數(shù)和腦血管反應(yīng)性降低與術(shù)后高灌注的發(fā)生有關(guān)；u術(shù)后tcd

11、監(jiān)測(cè)顯示術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度與血壓明顯相關(guān)uchs患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，平均頸內(nèi)動(dòng)脈流速與癥狀嚴(yán)重程度成正比tcdtcd缺點(diǎn)缺點(diǎn)u受制于tcd操作人員，需要有良好的操作技術(shù)u約有10%患者無(wú)法透過(guò)骨窗，不能進(jìn)行tcd檢查u部分解剖變異、血管本身彎曲有可能影響結(jié)論tcdtcdtcdtcd動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間預(yù)測(cè)出血性高灌注動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間預(yù)測(cè)出血性高灌注2.7 s 為預(yù)測(cè)出血性 hps 的最佳截?cái)嘀担哂懈咛禺惗群兔舾卸?，?duì)于cct 超過(guò) 2.7 s 的患者，術(shù)后應(yīng)更嚴(yán)格、積極控制血壓。c.-j. lin等選取49例頸動(dòng)脈狹窄大于70%行頸動(dòng)脈支架術(shù)入組者，a組同側(cè)橫竇狹窄與對(duì)側(cè)相比狹窄大于50%（15

12、例）。余者為b組（34例）。進(jìn)行了橫竇狹窄定量dsa與支架術(shù)后高灌注的分析。其認(rèn)為同側(cè)發(fā)育不完全的橫竇可能與支架前腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)及支架后更為縮短的腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間有關(guān)。靜脈回流障礙可能在腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)受損和支架后高灌注損傷中起到一定作用。stenotic transverse sinus predisposes to poststenting hyperperfusion syndrome as evidenced by quantitativeanalysis of peritherapeutic cerebral circulation time診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 20022002年年

13、schaafsmaschaafsma等提出高灌注綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)等提出高灌注綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)局限性神經(jīng)功能缺損；顱內(nèi)出血和(或)顱內(nèi)水腫術(shù)后tcd檢查提示同側(cè)(或?qū)?cè))mca以血流速度異常升高,平均血流速度比術(shù)前增加100%以上,需要考慮高灌注綜合征可能同時(shí)出現(xiàn)血壓急劇升高；術(shù)側(cè)頭痛局限性癲癰發(fā)作；three cases of hyperperfusion syndrome identified by daily transcranial dopplerinvestigation after carotid surgery 2002 jan;23(1):17-22.預(yù)防及治療預(yù)防及治療基礎(chǔ)疾病

14、腦血管調(diào)節(jié)的儲(chǔ)備功能手術(shù)時(shí)機(jī)、方式的選擇 麻醉方式的選擇血壓值的控制 高灌注損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素：治療治療控制血壓 目標(biāo) 收縮壓100-140mmhg 對(duì)于有高血壓，同側(cè)頸動(dòng)脈90%狹窄和/或?qū)?cè)頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)該保持血壓 120/80 mm hg，其余患者應(yīng)該維持血壓140/90 mm hg20152015年中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范年中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后的即刻，偶爾會(huì)出現(xiàn)高血壓，建議一般將收縮壓保持在180mmhg以下，對(duì)頸動(dòng)脈高度狹窄病變，狹窄遠(yuǎn)端側(cè)枝循環(huán)較差者，擴(kuò)張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，以降低顱內(nèi)出血或高灌注綜合征的發(fā)生。降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇 直接的血管擴(kuò)張劑不適合chs患者（硝普鈉、鈣離子拮抗劑） acei和arb能增加腦灌注，不適合chs 硝酸酯類(lèi)藥物不宜使用 受體拮抗劑降低動(dòng)脈壓力，在腦血管自我調(diào)節(jié)范圍內(nèi)對(duì)顱內(nèi)壓影響很小 1受體拮抗劑拉貝洛爾應(yīng)用在chs 中效果良好:對(duì)腦血流量沒(méi)有直接影響，能降低腦灌注壓和平均動(dòng)脈壓。 2受體拮抗劑可樂(lè)定，受體拮抗劑壓寧定可用于cea術(shù)后:可保留腦干對(duì)壓力感受器控制的敏感性高灌注綜合