靜脈溶栓流程修改稿

1、缺血性卒中靜脈溶栓流程圖衛(wèi)生部北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科姓名 性別 年齡 體重（kg） 病歷號 病人出處聯(lián)系方式： 聯(lián)系人姓名： 與患者關(guān)系： 電話： 靜脈溶栓治療適應(yīng)證確定時(shí)間（24小時(shí)制）發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 （最后看起來還正常是什么時(shí)候？）來院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 來診時(shí)發(fā)病在 4.5小時(shí)之內(nèi)（rtPA） 是 否 來診時(shí)發(fā)病在 6.0小時(shí)之內(nèi)（尿激酶） 是 否 如“是”，考慮溶栓治療，行以下程序。如“否”，本流程終止。 開溶栓檢查套餐o 快速血糖、血常規(guī)、血生化、凝血相（包括D二聚體）、心梗三項(xiàng)（督促血標(biāo)本送檢及化驗(yàn)!）o 頭CT或CTA篩查靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)【適應(yīng)證】 是 否 

2、8; 年齡1880歲 ¨ 溶栓開始時(shí)發(fā)病在4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)(尿激酶) ¨ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS 5-25） ¨ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 ¨ 患者或家屬簽署知情同意書 以上必須為“是”，為“否”者不能溶栓 【禁忌證】¨ 嚴(yán)重腦卒中（臨床NIHSS>25分，和/或影像提示急性低密度或腦溝消失>1/3MCA供血區(qū)、明顯占位效應(yīng)伴中線移位）p 在開始治療前卒中癥狀迅速改善 ¨ 盡管頭CT未見異常，臨床仍懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血¨ 此次神經(jīng)功能缺損

3、為癲癇發(fā)作的后遺癥狀¨ 未控制的高血壓：（間隔至少5min重復(fù)3次測得）收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg；或需要強(qiáng)力（靜脈內(nèi)給藥）治療手段以控制血壓¨ 既往有顱內(nèi)出血史，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；有動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形史¨ 近3個(gè)月內(nèi)有有腦梗死史（但不包括未遺留神經(jīng)體征的陳舊小腔梗）¨ 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史；¨ 近3個(gè)月內(nèi)有頭顱外傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷史；¨ 近3個(gè)月內(nèi)有胃腸潰瘍史；¨ 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；¨ 近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；¨ 近10天曾進(jìn)行有創(chuàng)心外按壓、分娩、及不

4、易壓迫止血部位的動(dòng)脈或靜脈穿刺（如鎖骨下或頸靜脈）¨ 有出血傾向的腫瘤史；¨ 嚴(yán)重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食道靜脈曲張）及活動(dòng)性肝炎史¨ 嚴(yán)重心、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者¨ 妊娠；¨ 已知的出血體質(zhì)；¨ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤及手術(shù)史；¨ 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；¨ 急性胰腺炎；¨ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)¨ 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。 ¨ 血小板計(jì)數(shù)低于100×109L，血糖&l

5、t;2.7 mmolL（50mg/dl）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl)。¨ 患者不能配合治療以上必須為“否”， 為“是”者不能溶栓。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（ NIH Stroke Scale，NIHSS）項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)1a.意識水平：即使不能全面評價(jià)（如氣管插管、語言障礙、氣管創(chuàng)傷及繃帶包扎等），檢查者也必須選擇1 個(gè)反應(yīng)。只在患者對有害刺激無反應(yīng)時(shí)（不是反射）才能記錄3 分。0 清醒，反應(yīng)靈敏1 嗜睡，輕微刺激能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令2 昏睡或反應(yīng)遲鈍，需反復(fù)刺激、強(qiáng)烈或疼痛刺激才有非刻板的反應(yīng)3 昏迷，僅有反射性活動(dòng)或自發(fā)性反應(yīng)或完全無反應(yīng)、軟癱、無反射

6、1b.意識水平提問：月份、年齡。僅對初次回答評分。失語和昏迷者不能理解問題記2 分，因氣管插管、氣管創(chuàng)傷、嚴(yán)重構(gòu)音障礙、語言障礙或其他任何原因不能完成者（非失語所致）記1 分?？蓵婊卮?。0 兩項(xiàng)均正確1 一項(xiàng)正確2 兩項(xiàng)均不正確1c.意識水平指令：睜閉眼；非癱瘓側(cè)握拳松開。僅對最初反應(yīng)評分，有明確努力但未完成的也給分。若對指令無反應(yīng)，用動(dòng)作示意，然后記錄評分。對創(chuàng)傷、截肢或其他生理缺陷者，應(yīng)予適當(dāng)?shù)闹噶睢? 兩項(xiàng)均正確1 一項(xiàng)正確2 兩項(xiàng)均不正確2.凝視：只測試水平眼球運(yùn)動(dòng)。對隨意或反射性眼球運(yùn)動(dòng)記分。若眼球偏斜能被隨意或反射性活動(dòng)糾正，記1 分。若為孤立的周圍性眼肌麻痹記1 分。對失語者，

7、凝視是可以測試的。對眼球創(chuàng)傷、繃帶包扎、盲人或有其他視力、視野障礙者，由檢查者選擇一種反射性運(yùn)動(dòng)來測試，確定眼球的聯(lián)系，然后從一側(cè)向另一側(cè)運(yùn)動(dòng)，偶爾能發(fā)現(xiàn)部分性凝視麻痹。0 正常1 部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹）2 強(qiáng)迫凝視或完全凝視麻痹（不能被頭眼反射克服）3.視野：若能看到側(cè)面的手指，記錄正常，若單眼盲或眼球摘除，檢查另一只眼。明確的非對稱盲（包括象限盲），記1 分。若全盲（任何原因）記3 分。若頻臨死亡記1分，結(jié)果用于回答問題11。0 無視野缺損1 部分偏盲2 完全偏盲3 雙側(cè)偏盲（包括皮質(zhì)盲）4.面癱：0 正常1 輕微（微笑時(shí)鼻唇溝變平、不對稱）2 部分

8、（下面部完全或幾乎完全癱瘓）3 完全（單或雙側(cè)癱瘓，上下面部缺乏運(yùn)動(dòng)）5、6.上下肢運(yùn)動(dòng)：置肢體于合適的位置：坐位時(shí)上肢平舉90o，仰臥時(shí)上抬45o，掌心向下，下肢臥位抬高30o，若上肢在10 秒內(nèi)，下肢在5 秒內(nèi)下落，記14 分。對失語者用語言或動(dòng)作鼓勵(lì)，不用有害刺激。依次檢查每個(gè)肢體，從非癱瘓側(cè)上肢開始。上肢：0 無下落，置肢體于90o （或45o ）堅(jiān)持10 秒1 能抬起但不能堅(jiān)持10 秒，下落時(shí)不撞擊床或其他支持物2 試圖抵抗重力，但不能維持坐位90o 或仰位45o3 不能抵抗重力，肢體快速下落4 無運(yùn)動(dòng)9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：5a 左上肢；5b 右上肢下肢：0 無下落，于要求位置堅(jiān)

9、持5 秒1 5 秒末下落，不撞擊床2 5 秒內(nèi)下落到床上，可部分抵抗重力3 立即下落到床上，不能抵抗重力4 無運(yùn)動(dòng)9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：6a 左下肢； 6b 右下肢7肢體共濟(jì)失調(diào)：目的是發(fā)現(xiàn)一側(cè)小腦病變。檢查時(shí)睜眼，若有視力障礙，應(yīng)確保檢查在無視野缺損中進(jìn)行。進(jìn)行雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝徑試驗(yàn)，共濟(jì)失調(diào)與無力明顯不呈比例時(shí)記分。若患者不能理解或肢體癱瘓不記分。盲人用伸展的上肢摸鼻。若為截肢或關(guān)節(jié)融合記9 分，并解釋。0 無共濟(jì)失調(diào)1 一個(gè)肢體有2 兩個(gè)肢體有，共濟(jì)失調(diào)在：右上肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：左上肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右上肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)

10、融合，解釋：左下肢1=有，2=無9 截肢或關(guān)節(jié)融合，解釋：右下肢1=有，2=無8感覺：檢查對針刺的感覺和表情，或意識障礙及失語者對有害刺激的躲避。只對與腦卒中有關(guān)的感覺缺失評分。偏身感覺喪失者需要精確檢查，應(yīng)測試身體多處上肢（不包括手）、下肢、軀干、面部確定有無偏身感覺缺失。嚴(yán)重或完全的感覺缺失記2 分?；杷蚴дZ者記1或0 分。腦干卒中雙側(cè)感覺缺失記2 分。無反應(yīng)或四肢癱瘓者記2 分。昏迷患者（1a=3）記2 分。0 正常1 輕-中度感覺障礙，（患者感覺針刺不尖銳或遲鈍，或針刺感缺失但有觸覺）2 重度-完全感覺缺失（面、上肢、下肢無觸覺）9 語言：命名、閱讀測試。若視覺缺損干擾測試，可讓患者

11、識別放在手上的物品，重復(fù)和發(fā)音。氣管插管者手寫回答。昏迷者記3 分。給恍惚或不合作者選擇一個(gè)記分，但3 分僅給不能說話且不能執(zhí)行任何指令者。0 正常1 輕-中度失語：流利程度和理解能力部分下降，但表達(dá)無明顯受限2 嚴(yán)重失語，交流是通過患者破碎的語言表達(dá)，聽者須推理、詢問、猜測，交流困難3 不能說話或者完全失語，無言語或聽力理解能力10構(gòu)音障礙：讀或重復(fù)表上的單詞。若有嚴(yán)重的失語，評估自發(fā)語言時(shí)發(fā)音的清晰度。若因氣管插管或其他物理障礙不能講話，記9 分。同時(shí)注明原因。不要告訴患者為什么做測試。0 正常1 輕-中度，至少有些發(fā)音不清，雖有困難但能被理解2 言語不清，不能被理解，但無失語或 與失語不

12、成比例，或失音9 氣管插管或其他物理障礙，解釋11忽視：若患者嚴(yán)重視覺缺失影響雙側(cè)視覺的同時(shí)檢查，皮膚刺激正常，記為正常。若失語，但確實(shí)表現(xiàn)為對雙側(cè)的注意，記分正常。視空間忽視或疾病失認(rèn)也可認(rèn)為是異常的證據(jù)。0 正常1 視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的忽視；或?qū)σ环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激忽視2 嚴(yán)重的偏側(cè)忽視或一種以上的偏側(cè)忽視；不認(rèn)識自己的手；只能對一側(cè)空間定位溶栓治療知情同意書患者 ，病歷號: 身份證號: 發(fā)生了急性缺血性卒中，根據(jù)患者目前的檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，可考慮使用溶栓藥物，以減輕血栓阻塞引起的腦部損害。溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)腦血流的措施。不溶栓的治療只有不到1/3的患者可基本恢復(fù)良好，而

13、溶栓治療將會(huì)在此基礎(chǔ)上再增加約33%恢復(fù)良好的機(jī)會(huì)。并且治療時(shí)間越早效果越好（發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)）。雖然超早期溶栓是目前所能建議的最有效治療方式，但它也有相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：1、出血：包括顱內(nèi)出血、或全身出血（皮膚粘膜、胃腸道及泌尿道等），嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。溶栓引起有癥狀顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)一般約6%（不溶栓約1%）。除規(guī)定的靜脈溶栓絕對禁忌征外，如果患者同時(shí)存在以下高危因素，可使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)加大：¨ 高齡 ¨ 血壓升高明顯¨ 嚴(yán)重腦卒中（NIHSS>25）¨ 心源性卒中¨ 糖尿病史或目前血糖>11.1mol/L¨ 充血性心衰史¨

14、既往MRI上有微出血及白質(zhì)疏松¨ 其它特殊情況2、過敏反應(yīng)：不常見（0.1-1%）?？沙霈F(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻或皮疹，個(gè)別病例可能出現(xiàn)低血壓休克。 3、另外，溶栓治療中還有可能出現(xiàn)治療效果不理想或溶栓無效，病情繼續(xù)進(jìn)展，溶栓后血管再閉塞或再次發(fā)生腦梗死。以上情況我們沒有辦法保證不發(fā)生，但在治療中我們將密切觀察病情變化，并盡一切可能來防止藥物產(chǎn)生的副作用。 醫(yī)生已經(jīng)解釋了溶栓治療急性缺血性卒中可能的危險(xiǎn)性和益處，并回答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。是否接受靜脈溶栓治療簽字如下（簽署同意或不同意）：患者簽名 / 日期 年 月 日和/或監(jiān)護(hù)人/親屬簽名 / 關(guān)系 日期 年 月 日醫(yī)

15、生簽名 日期 年 月 日靜脈溶栓治療方案p 發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)：rtPA劑量0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h。p 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶：100萬-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min。p 以上用藥期間及24h內(nèi)均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：n 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h；n 定期監(jiān)測血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6 h內(nèi)30 min 1次，以后每小時(shí)1次，直至24 h；n 用藥后檢查舌唇以判定有無血管源性水腫（用ACEI降壓藥者發(fā)

16、生的危險(xiǎn)增加）p 延遲置管：溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管、動(dòng)脈穿刺及留置鼻飼管；溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管p 溶栓后的抗血小板或特殊情況下的抗凝：應(yīng)推遲到溶栓24小時(shí)后開始。之前要復(fù)查頭CT除外出血。阿司匹林用法100-300mg/天，2周后改為100mg/天維持。對癥處理：o 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行頭CT檢查，同時(shí)急查血常規(guī)、凝血像；o 癥狀性顱內(nèi)出血處理：n 輸血：輸4單位的袋裝紅細(xì)胞；4單位的冷沉淀或新鮮冷凍血漿（每袋100毫升，提前40分鐘通知血庫，需解凍）；1單位的血小板，特別是近期使用過抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時(shí)

17、獻(xiàn)血員，4 h以上的制備）n 請神經(jīng)外科會(huì)診：凝血功能障礙糾正后才可以考慮手術(shù)，否則按原發(fā)性腦出血處理o 靜脈或動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血：壓迫止血o 如收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物（必要時(shí)可靜脈微量泵入），要避免血壓降得過低n 拉貝洛爾1020 mg，IV，1-2 min，每10-15 min可重復(fù)使用，最大總量150 mg；（有哮喘、傳導(dǎo)阻滯、竇緩或明顯心衰者避免使用）n 或?yàn)趵貭?5 mg緩慢IV；持續(xù)靜脈泵入則初始速度2 mg/min，維持速度為9 mg/hn 如血壓還未控制，再考慮用硝普納0.5g/（kgmin）o 血糖>14mmol

18、/L：胰島素入生理鹽水泵入4-6U/h，緩慢降糖每小時(shí)下降4-6mmol/L。o 血管源性水腫：立即停藥，給予抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素（地塞米松5mg）o 血壓下降伴休克：n 胃腸道/腹腔內(nèi)出血可能：輸血；輸液；糾正凝血功能障礙（可以輸全血或新鮮冷凍血漿、冷沉淀、血小板）n 過敏性休克：ABC原則；腎上腺素治療；可考慮使用激素和抗組胺藥物；擴(kuò)容維持收縮壓>110mmHg；團(tuán)注后每15分鐘監(jiān)測一次，用藥結(jié)束后風(fēng)險(xiǎn)消失o 血管再閉塞：在排除腦出血后，給予低分子肝素40005000 IU，2次/日×710天。o 其它并發(fā)癥：抑酸或胃黏膜保護(hù)劑、降顱壓、抗感染等靜脈溶栓過程的監(jiān)測記錄開始

19、溶栓的時(shí)間（h/min）：時(shí)間BP（收/舒）mmHgNIHSS時(shí)間BP（收/舒）mmHgNIHSS病情記錄15min9h30min10h45min11h60 min (1h)12h75min13h90min14h105min15h(120 min )2h16h150min17h180 min (3h)18h210min19h240min(4h)20h270min21h300min(5h)22h330min23h360 min(6h)24h390min2d420 min(7h)3d450 min7d480 min (8h)28d溶栓過程病請記錄腦梗死靜脈溶栓臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡：

20、 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間第1小時(shí)第2小時(shí)第324小時(shí)主要診療工作 0分鐘：可疑卒中患者到達(dá)急診室或病房通知會(huì)診10分鐘內(nèi)：完成簡要詢問病史，體格檢查，NIHSS評分，開化驗(yàn)單及CT申請單，抽靜脈血。15分鐘內(nèi)：通知二線醫(yī)生25分鐘內(nèi)：頭顱CT/CTA同時(shí)向患者及家屬交待病情45分鐘內(nèi)：取得化驗(yàn)和CT結(jié)果，判斷有無溶栓適應(yīng)證和禁忌癥 簽署知情同意書60分鐘內(nèi)：開始溶栓藥物治療；首次病程記錄和病歷記錄 溶栓過程 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 監(jiān)測生命體征 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 必要時(shí)靜脈降壓治療 病程記錄 上級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案

21、評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級/一級護(hù)理 入住搶救室或ICU 監(jiān)測生命體征尤其是血壓臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心梗三項(xiàng)，血型心電圖溶栓藥物，必要時(shí)靜脈降壓藥長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 特級護(hù)理 同左 臨時(shí)醫(yī)囑： rtPA0.9mg/kg（最大劑量90mg）, 1分鐘10%靜脈推注， 余90%在1小時(shí)內(nèi)靜脈泵入 NIHSS評分30分鐘一次 必要時(shí)靜脈降壓藥物長期醫(yī)囑： 同左 必要時(shí)降壓治療 靜脈補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑： NIHSS評分q1h 必要時(shí)復(fù)查頭顱CT主要護(hù)理工作 及時(shí)取血并及時(shí)送檢 監(jiān)測生

22、命體征正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第37天主要診療工作 三級醫(yī)師查房，書寫查房記錄 分析腦梗死可能病因 申請輔助檢查 基礎(chǔ)藥物 復(fù)查頭顱CT 神經(jīng)保護(hù)藥物，活血化瘀藥物等 無腦部出血開始抗血小板聚集治療 預(yù)防和治療并發(fā)癥，需要時(shí)鼻飼飲食 及時(shí)與家屬溝通，介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄異?；?yàn)結(jié)果復(fù)查 必要時(shí)根據(jù)輔助檢查結(jié)果修正治療方案 預(yù)防和治療并發(fā)癥 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 盡早腸道營養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼飲食 抗血小板藥物:ASA100-300mg/日 他汀類藥物