胰島素抵抗綜合征治療方案

1、胰島素抵抗綜合征治療方案病因 遺傳性因素或稱原發(fā)性胰島素抵抗，絕大多數由于多基因突變所致。 胰島素的結構異常、體內存在胰島素抗體、胰島素受體或胰島素受體后的基因突變(如Glut4基因突變、葡萄糖激酶基因突變和胰島素受體底物基因突變等)， 環(huán)境因素或稱之繼發(fā)性胰島素抵抗 肥胖肥胖、長期高血糖、高游離脂肪酸血癥、某些藥物(如糖皮質激素)、某些微量元素缺乏(如鉻和釩缺乏)、妊娠和體內胰島素拮抗激素增多等。治療 在于控制胰島素抵抗（IR），去除導致IR的因素，改善高胰島素血癥。措施：一、飲食控制適當能量、高纖維飲食二、運動能量消耗，促進Glut4作用和葡萄糖的利用，增強Ins效應三、戒煙吸煙能導致高胰

2、島素血癥，從而增加胰島素抵抗的發(fā)生。四、藥物治療增加胰島素的敏感性；保護細胞功能；預防動脈粥樣硬化形成；改善血管內皮功能；預防血栓。 磺酰脲類藥物 胰島素增敏劑1 磺酰脲類藥物的應用 是降糖藥，部份此類藥物具有胰外作用,在有效降低高血糖情況下,伴血清Ins水平降低,提示可改善Ins敏感性。 藥理：抑制KATP（ATP敏感性鉀通道），刺激胰島B細胞分泌胰島素和提高外周組織細胞對胰島素的敏感性。 常見藥物用量： 格列喹酮( g liquidone, 糖適平, g lur eno rm ) 30mg-60mg bid-tid, 格列吡嗪( g lipizide, 美吡噠, mimidiab) 5mg

3、- 10mg bid- tid 格列齊特( g liciazide , 達美康, diamicr om) 80mg bid-tid。1 磺酰脲類藥物的應用 常見不良反應：胃腸不適、惡心、腹痛、腹瀉。大劑量氯磺丙脲還可引起中樞神經系統(tǒng)癥狀，如精神錯亂、嗜睡、眩暈、共濟失調。也可引起粒細胞減少和膽汁郁積性黃疸及肝損害，一般在服藥后12個月內發(fā)生。因此需定期檢查肝功能和血象。 第2代磺脲類藥物中格列本脲、格列吡嗪等屬長效制劑，可以增加病人用藥的依從性。糖適平不經腎臟排泄，是輕度腎損害患者的首選藥物。2 “胰島素增敏劑”的應用 提高機體Ins敏感性,改善IR狀態(tài)的藥物,包括化學結構、作用機理各不相同的

4、多種藥物。 目前臨床上常用的有雙胍類口服藥,某些降壓藥和調脂藥,還有噻唑烷二酮類藥物、胰島素降解抑制劑和某些減肥藥。2.1 二甲雙胍 一種不刺激胰島素分泌的增敏劑，可改善胰島素敏感性并降低空腹血糖和餐后血糖，在改善IR的同時，還伴有降血壓的作用。為肥胖病人的一線治療藥或高胰島素血癥的2型糖尿病患者的首選藥物。 作用機制：直接抑制肝臟的糖異生降低空腹血糖；提高外周組織（肌肉、脂肪）對葡萄糖的攝取和利用，降低餐后血糖；減少小腸內葡萄糖吸收；抑制線粒體復合物和線粒體氧化磷酸化，減少ATP合成，激活AMPK，促進脂肪酸進入線粒體進行脂肪酸氧化，減少脂肪合成，從而減輕IR；改善IS，提高胰島細胞對血糖的

5、應答；升高胰島血糖素樣肽-1（GLP-1）水平。2.1 二甲雙胍 該藥的降糖作用在500 3000mg /d之間存在著劑量依存關系,其改善Ins敏感性的效果一般需要量在1500 mg /d以上才明顯。 副作用：因藥物在腸道聚集所致的消化道癥狀。老年合并有心、腎功能障礙者還有發(fā)生乳酸酸中毒的危險。2.2 抗高血壓藥的應用 血管緊張素轉換酶抑制血管緊張素轉換酶抑制( ACEI)：尤其卡托普利, 25 mg bid tid,可明顯改善2型DM及原發(fā)性高血壓患者肝臟及外周組織對Ins的敏感性,其機制可能是通過舒血管作用,使肌肉等組織的葡萄糖和Ins增加。2.2 抗高血壓藥的應用 腎上腺素受體阻滯劑：腎

6、上腺素受體阻滯劑：研究發(fā)現，長期應用該類藥物，對脂質代謝具有益影響，而對糖代謝卻無不良影響，并可改善組織對胰島素的敏感性。 a1受體阻滯藥，如哌唑嗪，可在一定程度上減輕IR。其作用機理與ACEI相類似,且能降低血漿TG水平和提高HDL-C水平。劑量與用法: 每次劑量為1 mg ,可視病情需要酌情使用。2.3 噻唑烷二酮類藥物的應用 噻唑烷二酮( Thiazolidine-Dione )類化合物是新近開發(fā)的一類有前途的Ins增敏劑，為過氧化酶體增殖活化受體(PPAR)的激動劑，直接增加胰島素敏感性。羅格列酮也增強胰島素對肝糖產生的抑制作用，不增加體重或誘發(fā)低血糖，適合肥胖且有IR的糖尿病患者。

7、作用機制：尚未完全闡明。 過氧化酶體增殖活化受體(PPAR) 與非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD ）有關，控制著與脂質代謝有關的若干種基因，包括脂肪酸的攝取和轉運，細胞內結合、儲存和分解（氧化和w氧化）。 噻唑烷二酮類藥物可能是加強Ins所致的葡萄糖轉運因子 （Glut ）向細胞膜轉位,促進Ins介導的葡萄糖攝取,增加Ins敏感性(在外周組織及肝臟受體和受體后部位增強胰島素活性,而不增加胰島素的分泌)2.3 噻唑烷二酮類藥物的應用 用劑量與用法: 400 mg /d, 6 12周。 目前開發(fā)出的列酮類藥物與PPAR的結合力及抗DM的作用強弱順序為： BRL-49653 曲格列酮 哌格列酮噻格列酮

8、 嗯格列酮 副作用：對肝有損傷。曲格列酮肝毒性較大，并有導致死亡的病例報道，目前已撤市。2.4 -葡萄糖苷酶抑制 阿卡波糖( Aca rbose,拜糖平)通過抑制小腸粘膜刷狀緣- 葡萄糖苷酶從而延緩碳水化合物在腸道的吸收,緩解餐后高血糖,減輕對 細胞的興奮。長期應用可改善血脂、降低血漿Ins及C肽水平。 用量與用法用量與用法:50 mg bid tid。為避免副作用,應從小劑量50 mg qd起使用。近來研究顯示,該類藥物除能明顯降低餐后血糖和一定程度降低空腹血糖及HbA1c 外,還能降低餐后高Ins血癥,調整Ins分泌狀態(tài),改善外周靶組織對Ins的敏感性,減少DM 患者的Ins用量。2.4

9、-葡萄糖苷酶抑制 新型葡萄糖苷酶抑制劑: 倍欣片( Vo glibo se-ba sen) ,即優(yōu)格列波糖,它對腸道的麥芽糖、蔗糖酶抑制作用較拜糖平強190 270 倍,而對淀粉酶對碳水化合物的消化抑制作用很弱,口服后胃腸道反應較低。 用法: 0. 2 mg tid,餐中口服2.5 FFA釋放抑制劑 脂質代謝調節(jié)藥 降脂、降低FFA和甘油三酯的同時并降低空腹血糖, Ins及C肽水平,提示其可能改善機體對Ins的敏感性。 常用藥物： 煙酸類、腺苷A1受體激動劑、貝特類降脂藥 貝特類藥物促進脂肪酸從周圍組織進入肝臟，增加肝臟對脂肪酸的氧化，從而減輕肌肉組織中脂肪酸的分解，提高胰島素刺激下葡萄糖消耗

10、，緩解IR。2.6 微量元素 釩鹽: 在動物試驗中研究提示,釩鹽有類似Ins的作用,其機制尚有爭論,可能與下列機制有關; 增強Ins刺激的受體酪氨酸激酶的活性,抑制Ins受體酪氨酸部分的脫磷酸化或加強酪氨殘基自動磷酸化,促進Glut1 和Glut4 向細胞膜轉位等，其臨床應用及價值有待評價。 三價鉻: 三價鉻為人體的微量元素,在糖、脂代謝中起重要作用。無機鉻增強Ins活性作用很少,但轉變?yōu)橛袡C鉻后可明顯增強Ins的活性。許多動物實驗及臨床研究表明飲食中適當補充三價鉻及含鉻的化合物可改善糖耐量,降低血糖、血脂及改善組織對Ins的敏感性。2.7 Ins樣生長因子-1( IGF-1) IGF-1有類

11、似Ins的作用,可降低血糖。 有研究提示: 人類重組的IGF-1可降低因Ins受體受損而引致的極度IR綜合征患者的血糖、血Ins 及C肽水平。 用量: 0.1 0.4mg /kg , 2次/d2.8 胰島素降解抑制藥 氯喹和羥基氯喹能明顯改善2型糖尿病患者的糖、脂代謝紊亂和胰島素敏感性。 作用機制：可能與抑制患者的胰島素酶基因表達從而降低胰島素降解速度有關。 2.9 減肥藥 食欲抑制藥 西布曲明不僅抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，降低食欲，還可興奮B3受體，促進脂肪和糖代謝，增加胰島素受體的敏感性，也適用于患有糖尿病的肥胖患者。 B激動劑 通常認為促進糖原分解的腎上腺受體主要是B2受體，而B1受體的作用是引起脂肪分解。B3受體存在于褐色脂肪組織，受體激動劑(CL316243，CGPl2177等)促進褐色脂肪的產熱過程。2.10 中藥治療 含黃酮類植物可以改善IR： 藥理實驗證明，葛根素能抑制血小板聚集，有效降低血漿內皮素水平，能阻斷-腎上腺素受體，具有降壓、降低血液黏度，改善微循環(huán)作用。葛根素是一種良好的外源性氧自由基清除劑，并有降低血糖的作用。靜脈注射葛根總黃酮后，可使犬血壓下降，且呈劑量依賴性。 天然存在的異黃酮化合物，如芒柄黃素、雞豆黃素、大豆黃素及其衍生物能顯著降低血中膽固醇和甘油三酯的含量。銀杏葉等含黃酮的中藥提取物通過調節(jié)血脂，穩(wěn)定患者的