腫瘤患者營養(yǎng)治療的科學套路

1、腫瘤患者營養(yǎng)治療腫瘤患者營養(yǎng)治療科學套路分享科學套路分享 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 楊寶玉概述概述腫瘤營養(yǎng)療法（腫瘤營養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT） 是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預后的過程，包括營養(yǎng)診斷（篩查/評估）、營養(yǎng)干預、療效評價（包括隨訪）三個階段。其中營養(yǎng)干預的內(nèi)容包括營養(yǎng)教育和人工營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)）基本概念基本概念營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 一般指營養(yǎng)過量或營養(yǎng)不足 腫瘤營養(yǎng)不良特指營養(yǎng)不足?；靖拍罨靖拍罘中停悍中停耗芰咳狈π停阂阅芰繑z入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官

2、萎縮，稱為消瘦型營養(yǎng)不足；基本概念基本概念分型：分型：蛋白質缺乏型：蛋白質嚴重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營養(yǎng)不足；基本概念基本概念分型：分型：混合型：能量與蛋白質均缺乏者稱為混合型營養(yǎng)不良。常用診斷方法常用診斷方法臨床常以體重及臨床常以體重及BMIBMI進行診斷診斷進行診斷診斷體重診斷法：實際體重為理想體重的90%109%適宜，80%89%為輕度營養(yǎng)不良，70%79%為中度營養(yǎng)不良，60%69%為重度營養(yǎng)不良。BMI診斷法（體重/M2）：BMI18.5kg/m2 為低體重（營養(yǎng)不良），18.523.9kg/m2為正常，2427.9kg/m2為超重， 28kg/m2為肥胖。惡液質惡液質惡

3、液質：惡液質：以骨骼肌量持續(xù)下降為特征的多因素綜合征按病因分為兩類：按病因分為兩類：原發(fā)性惡液質：直接由腫瘤本身引起；繼發(fā)性惡液質：由營養(yǎng)不良或基礎疾病導致。按照病程分為三期：惡液質前期、惡液質期和惡液質難治期。惡液質惡液質診斷標準：診斷標準：無節(jié)食條件下，6個月內(nèi)體重丟失5%，或BMI 18.5kg/m2和任何程度的體重丟失2%，或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標準（男性7.26，女性5.45）和任何程度的體重丟失2%。肌肉減少癥肌肉減少癥肌肉減少癥肌肉減少癥：進行性、廣泛性的骨骼肌質量及力量下降，以及由此導致的身體殘疾、生活質量下降和死亡等不良后果的綜合征。按發(fā)病原因分為按發(fā)病原因分為原發(fā)性

4、肌肉減少癥（老化肌肉減少）及繼發(fā)性肌肉減少癥（活動、疾病及營養(yǎng)不良）。按病程肌肉減少癥分為三期按病程肌肉減少癥分為三期：即肌肉減少癥前期（骨骼肌質量減少）、肌肉減少癥期（骨骼肌質量減少和力量或身體活動能力下降）和嚴重肌肉減少癥期（骨骼肌質量減少、力量和身體活動能力下降）。肌肉減少癥肌肉減少癥診斷標準：診斷標準：骨骼肌質量減少：參照四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標準；（2）骨骼肌力量下降：非利手握力40kg（男性），30kg（女性；（3）身體活動能力下降：步速0.8m/s。惡液質惡液質診斷標準：診斷標準：無節(jié)食條件下，6個月內(nèi)體重丟失5%，或BMI 18.5kg/m2和任何程度的體重丟失2%，或四

5、肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標準（男性7.26，女性5.45）和任何程度的體重丟失2%。營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估：營養(yǎng)評估：患者主觀整體評估（PG-SGA）是目前評估腫瘤患者營養(yǎng)水平的首選方法。該方法為患者自我評估+醫(yī)務人員評估，內(nèi)容包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關系、代謝方面的需要、體格檢查等7項，前4項由患者自己評估，后3項由醫(yī)務人員評估。營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估評估結果分為評估結果分為定量評估（A營養(yǎng)良好、B可疑或中度營養(yǎng)不良、C重度營養(yǎng)不良）和定性評估（將7項分數(shù)相加，01分無營養(yǎng)不良、23分可疑營養(yǎng)不良、48分中度營養(yǎng)不良、 9分重度營養(yǎng)不良），見下圖營養(yǎng)評估營養(yǎng)評

6、估營養(yǎng)干預營養(yǎng)干預營養(yǎng)干預的最高目標是代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活質量、延長生存時間基本要求是滿足腫瘤患者目標需要量的70%以上能量需求、100%蛋白質需求和100%礦物質及維生素需求。以下為具體標準：能量能量腫瘤患者能量如臥床需2025kcal/(kgd) 活動需2530kcal/(kgd)。營養(yǎng)干預營養(yǎng)干預蛋白質蛋白質腫瘤患者蛋白質最少需要量為1g/(kgd)，目標需要量1.22g/(kgd) 。腫瘤惡液質患者總攝入量1.82g/(kgd)，其中支鏈氨基酸0.6 g/(kgd)，必需氨基酸1.2g/(kgd)。嚴重營養(yǎng)不良腫瘤患者短期沖擊營養(yǎng)治療量應為2g/(kgd) ；輕、中度營養(yǎng)不良腫

7、瘤患者長期營養(yǎng)補充治療量應為1.5g/(kgd) 支鏈氨基酸的特點支鏈氨基酸的特點u支鏈氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，這三種氨基酸都是必需氨基酸。在結構上這三種氨基酸都有相同的分支側鏈，故稱為支鏈氨基酸。支鏈氨基酸是唯一在肝外代謝的氨基酸，主要在骨骼肌，約占骨骸肌蛋白質的必需氨基酸的35，是體內(nèi)主要供能的氨基酸。三大營養(yǎng)物質比例及制劑選擇三大營養(yǎng)物質比例及制劑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)：碳水化合物3050%，脂肪4025%，蛋白質3015%；腸外營養(yǎng)：腸外營養(yǎng)：碳水化合物4060%，脂肪6040%。脂肪制劑：脂肪制劑：建議選擇中/長鏈脂肪乳劑。-9單不飽和脂肪酸有免疫中性及低致炎癥反應特點，

8、對免疫功能及肝功能影響較小；維生素E含量豐富，可降低脂質過氧化反應。-3多不飽和脂肪酸有助于降低心血管疾病風險、抑制炎癥反應。三大營養(yǎng)物質比例及制劑選擇三大營養(yǎng)物質比例及制劑選擇蛋白質蛋白質/ /氨基酸制劑：氨基酸制劑：含有 35% 以上支鏈氨基酸的氨基酸制劑可改善腫瘤患者肌肉減少，保護肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽。整蛋白型制劑適用于絕大多數(shù)腫瘤患者。短肽制劑吸收較快，用于消化功能受損腫瘤患者。 腫瘤病人營養(yǎng)治療方案腫瘤病人營養(yǎng)治療方案病人營養(yǎng)物質的需求量病人營養(yǎng)物質的需求量u熱卡：體重*25-30Kcal/g/天u熱氮比：100-200：1u氮量：0.08-0.20g/kg/天u

9、糖脂比：1-2:1u液體量：量入為出（2000-2500ml）u輸注途徑：中心靜脈、外周靜脈營養(yǎng)不良的五階梯治療模式營養(yǎng)不良的五階梯治療模式當下一階梯不能滿足當下一階梯不能滿足60%60%目標能量需求目標能量需求3535天時，應該選擇上一階梯。天時，應該選擇上一階梯。營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療方案針對非終末期手術患者針對非終末期手術患者營養(yǎng)治療并非接受外科大手術的腫瘤患者的常規(guī)措施。中、重度營養(yǎng)不良患者推薦在術前接受營養(yǎng)治療12周。預期術后7天以上仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需求，及經(jīng)口進食不能滿足60%需要量一周以上的患者，應予術后營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療方案開腹手術患者，無論營養(yǎng)狀況如何，

10、均推薦術前使用免疫營養(yǎng)57天，并持續(xù)到術后7天或經(jīng)口攝食60%需要量時為止。免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)應同時包含-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三類底物。需行手術治療的患者，若合并下列情況之一：6個月內(nèi)體重丟失10%15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA 達到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，應在術前給予腸內(nèi)營養(yǎng)1014天。任何情況下，只要腸內(nèi)途徑可用，應優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)。術后應盡早（24小時內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療方案針對非終末期放、化療患者針對非終末期放、化療患者放、化療及聯(lián)合放/ 化療患者不常規(guī)推薦營養(yǎng)治療。放、化療伴明顯不良反應患者，如已有明顯營養(yǎng)不良

11、，則應同時進行營養(yǎng)治療；放、化療嚴重影響攝食并預期持續(xù)時間大于1周而不能終止，或終止后較長時間仍不能恢復足夠飲食者，應予營養(yǎng)治療。頭頸部腫瘤、吞咽困難、口腔黏膜炎患者管飼比口服更有效。營養(yǎng)治療方案營養(yǎng)治療方案針對終末期患者針對終末期患者個體化評估及方案，當患者接近生命終點時，不需予營養(yǎng)治療，僅需提供適當?shù)乃褪澄镆詼p少饑餓感。TPN的組成原則的組成原則n同時應用碳水化合物和脂肪n供應礦物質以維持液體和電解質平衡n供應氨基酸使組織得到維持和修復n常規(guī)提供微量元素和維生素以保證能量和氨基酸的理想利用水份n水份占成人體重的5070，分布于細胞內(nèi)液、細胞間質、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進行新陳代謝的

12、一系列反應過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件n成人需水量可因氣溫、活動量及各種疾病而不同n一般工作量的成人每日需水量為3040mlkg碳水化合物n對正常成人來說，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供3070非蛋白質熱量。每天碳水化合物攝入不應超過7gkg(4.8mgkgmin)n維持蛋白合成所必需50%、25%、10%、5%GS5% GNS新海能、豐海能、普利康新海能、豐海能、普利康脂肪n脂肪供能應占總能量的2030(應激狀態(tài)可高達50)n每天脂肪攝入不應超過2gkg。其中亞油酸(6)和-亞麻酸(3)提供能量占總能量的1%2%和0.5時，即可滿足人體需要脂肪酸的分類LC

13、Ts(C12)：最常用的脂肪乳劑，提供必需脂肪酸。但可阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，損害中性粒細胞吞噬功能，影響細胞免疫功能MCTs(C6-12)：明顯減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞阻抑及肝臟脂肪浸潤，進入線粒體代謝產(chǎn)能時不需肉毒堿轉運，肝功能障礙病人合適使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：對結腸有營養(yǎng)作用，改善結腸微循環(huán)，對小腸粘膜有保護作用，在防止嚴重創(chuàng)傷后的細菌移位有重要意義，但目前尚無臨床制劑合理應用脂肪乳的推薦意見（CSPEN,2006）1.應用PN的成人患者配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳；謹慎用于高脂血癥和脂代謝異常的患者；2.脂肪乳在PN中供能比例應根據(jù)脂代謝情況決定，一般為2050。其脂肪構成應使

14、用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長鏈脂肪乳；3.對于危重患者，推薦使用中長鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進蛋白質合成，可能對臨床結局有益；4.魚油脂肪乳適用于外科術后患者，對臨床結局有改善；5.橄欖油脂肪乳可用于嚴重創(chuàng)傷后患者，改善其臨床結局；6.目前缺乏結構脂肪乳對臨床結局影響的RCT研究，應用可能有益。蛋白質n正常成人每日蛋白質的基礎需要量為0.81.0g/kg，相當于氮0.15gkg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g(kg.d)，甚至更高,氮源或氨基酸：1.2-1.5g/kg/dayn氨基酸是蛋白質的基本單位，外源性蛋白質必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質，而體內(nèi)已有的蛋白質

15、又不斷地分解進行更新。由此可見，氨基酸是提供機體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應由氨基酸提供，它比蛋白質供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無異性蛋白的副作用n在疾病狀態(tài)下，機體對能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應保持在100200：1n另外，不同疾病對氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等蛋白質電解質、維生素與微量元素n5%GNS、10%NaCl、10%KCl、25%硫酸鎂、10%葡糖酸鈣、潘南金（門冬氨酸鉀鎂）n水樂維他、V-佳林n維他利匹特n施尼維他n安達

16、美TPN配方總結n葡萄糖（含量5%、10%、50%）提供50-65%（1g=4kcal）n氨基酸（含量20%）不提供能量（1g=4kcal）n 非蛋白熱量/氮=150kcal/1gn1g氮=6.25g蛋白質n脂肪乳（含量25%）提供35-50%（1g=9kcal）； 糖/脂肪=11.5/1n電解質 鈉鉀氯各100mmol，鈣鎂磷各10mmoln維生素n胰島素 胰島素/糖=1/412n谷氨酰胺 病例n患者，女，54歲，胃癌伴梗阻不能進食需全腸外營養(yǎng)，體重=60kg，如何營養(yǎng)支持？能量：3060=1800kcal GS：900kcal， 脂肪乳 ：900kcal；熱氮比150：1氮：12g蛋白質：6.2512=75g50%GS 300ml+10%GS 750ml供能:225g4=900kcal 20%脂肪乳 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000