血液透析患者低血壓的處理

1、血液透析患者低血壓的處理北京大學(xué)第三醫(yī)院 鄭丹俠在我國血液透析開展已經(jīng)大概三十多年了，血液透析工作的隊(duì)伍越來越大，血液透析的患者也越來越多，新的透析中心不斷地開展，大家可能會(huì)遇到一些問題，我們共同探討一些常見的問題。 一、 血液透析低血壓的概念 血液透析低血壓的至今沒有一個(gè)特別確切的定義。它是指血液透析治療相關(guān)的低血壓，可能為血液透析治療中或者是透析治療剛結(jié)束后發(fā)生的，而且一定是有癥狀的低血壓。至于說血壓下降到多少，以收縮壓為例，一般來講，收縮壓<90mmHg，這個(gè)大家爭(zhēng)議比較少。下降幅度，有人說是20mmHg，有些人說要30mmHg。這個(gè)有爭(zhēng)議的，沒爭(zhēng)議的是病人一定要出現(xiàn)低血壓的癥狀，

2、才能定義為血液透析低血壓。 二、血液透析低血壓的癥狀 （一）輕度者 無明顯癥狀、打呵欠、頭暈、面色蒼白、出汗、視力模糊、聲音嘶啞、心悸、脈搏加速等癥狀。 （二）嚴(yán)重者 呼吸困難、黑朦、嘔吐、胸痛、腹痛、心絞痛發(fā)作、肌肉痙攣、一過性意識(shí)喪失、甚至誘發(fā)嚴(yán)重心率失常、死亡 。 三、血液透析低血壓的臨床類型 血液透析低血壓的臨床類型最多見的是發(fā)作性低血壓和慢性持續(xù)性低血壓。發(fā)作性低血壓，有人又稱為癥狀性低血壓，這是血液透析中最常見的一種類型。 （一） 發(fā)作性低血壓 發(fā)作性低血壓最常見。 也稱癥狀性低血壓。指基礎(chǔ)血壓正常或增高，在透析過程中收縮壓 90mmHg 或收縮壓降幅 20mmHg 。發(fā)生時(shí)限多于

3、開始透析 2 小時(shí)后，甚至透析結(jié)束后。癥狀可出現(xiàn)頭暈、無力、面色蒼白、出汗、打呵欠等癥狀，嚴(yán)重者可有呼吸困難、面色蒼白、黑朦、肌肉痙攣，甚至一過性意識(shí)喪失。發(fā)生率各個(gè)透析室不同，有些透析室約 30%-40% 。 （二）復(fù)發(fā)性發(fā)作性低血壓 常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100mmHg ，發(fā)生率為5%-10% ，透析間期血壓低或者正常低限。 四、血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制 （一） 發(fā)作性（或癥狀性）低血壓 發(fā)作性或癥狀性低血壓，發(fā)生的最主要機(jī)制是有效血容量的減少。60千克體重血容量大概是5L。有效血容量是在循環(huán)主干道里的血量。在腎科要說到有效血容量的問題，血液透析有一個(gè)專有名詞叫

4、“干體重”的問題。血液透析患者，透析到什么程度是一個(gè)干體重？就是再多透一點(diǎn)點(diǎn)，這個(gè)病人就要發(fā)生低血壓了。而這個(gè)病人看起來是沒有水腫的，血壓還是正常的，這是一個(gè)干體重的概念。普通人還是很容易達(dá)到干體重。就是沒有水腫，空腹了一段時(shí)間，就是沒有進(jìn)食的情況下，把大便都排除量體重，基本就是一個(gè)干體重。但干體重有一個(gè)范圍，干體重的定義也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，這個(gè)定義也很多。血液透析除掉體內(nèi)多余的水分，希望病人透析后體重盡量要達(dá)到干體重，或者說朝干體重靠攏。如果這些病人經(jīng)過多次透析后，已經(jīng)在干體重這個(gè)位置了，每次透析前他可能體重會(huì)長一點(diǎn)，經(jīng)過單次透析把多余水分除去，希望在透析后達(dá)到這個(gè)干體重。但是如果是一個(gè)水

5、腫比較厲害的病人，通過單次透析，你達(dá)不到他的干體重，血液透析除水沒有高的效率。我們通過除水可以盡量的向干體重，透后的時(shí)候盡量向干體重來靠攏。 所謂超濾，是每次透析設(shè)定一個(gè)除水量，比如透析4個(gè)小時(shí)，設(shè)定除水量是4千克，這4千克就是超濾量。超濾量越多，體重就容易下降的多一點(diǎn)。超量越多，一般就容易出現(xiàn)干體重。如果要透析4個(gè)小時(shí)，除8千克的水，基本上人人都要出現(xiàn)一個(gè)血液透析低血壓。這是量的問題，還有超濾速度的問題。比如有效血容量5L，要在4小時(shí)除8千克，這個(gè)超濾速度會(huì)很快，超濾速度過快，也會(huì)出現(xiàn)低血壓。有人說病人太腫了，想給多除點(diǎn)水。這個(gè)人可能平時(shí)是一個(gè)60千克體重的人，現(xiàn)在腫到了80千克，體內(nèi)多余水

6、達(dá)到20千克。無論怎么除，也達(dá)不到干體重。 幻燈13顯示的是血液透析超濾示意圖。這是一個(gè)天平，血漿在中間，天平的兩側(cè)一個(gè)是超濾率，一個(gè)是血液再充盈速率（PRR）。如果是同等的數(shù)，非常平衡的數(shù)，超濾率和再充盈率非常平等，有效血容量就不會(huì)少，就會(huì)比較平衡，如果超濾率要是大，天平往下來傾斜，這個(gè)時(shí)候容易出現(xiàn)有效血容量的減少。只要這兩個(gè)能平衡，就容易把水給濾出來。透析多年的病人，體內(nèi)已經(jīng)適應(yīng)了超濾再充盈，他比較容易平衡好，新病人還要再培養(yǎng)。 （二） 血管再充盈率的相關(guān)因素 1. 有利于血管再充盈 包括：（ 1 ）血漿滲透壓正?；蚋?；（ 2 ）高鈉透析液，但是也存在弊端，如病人的鈉負(fù)荷增加，長期采用將導(dǎo)

7、致透析間體重增加和血壓增高。（ 3 ）輸高滲葡萄糖。 2.不利于血管再充盈 包括：（ 1 ）低白蛋白血癥；（ 2 ）大量腹水。腹腔內(nèi)液體與血漿之間達(dá)到平衡相當(dāng)慢，故通過透析很難吸收腹水，不利于血漿再充盈。 有效血容量的減少是發(fā)作性（或癥狀性）低血壓的常見原因。尿毒素過高導(dǎo)致血漿滲透壓的減少；進(jìn)食會(huì)增加腹腔臟器血容量，導(dǎo)致血流再分布。伴有嚴(yán)重心臟疾病，心臟輸出血量。醋酸鹽的擴(kuò)血管作用，導(dǎo)致血管阻力變化；自主神經(jīng)功能紊亂都可以引起發(fā)作性低血壓。 （三）尿毒癥自主神經(jīng)病變 超過 50 的透析病人有自主神經(jīng)病變。病變主要位于壓力感受器 / 傳入神經(jīng)支。正常情況下，當(dāng)血容量減少后，刺激低壓壓力感受器，通

8、過交感興奮，使系統(tǒng)血管阻力增加，維持血壓穩(wěn)定。合并自主神經(jīng)病變的血透病人，當(dāng)出現(xiàn)低血壓時(shí)，兒茶酚胺及抗利尿激素的反應(yīng)性分泌減弱。 （四）發(fā)病機(jī)制總結(jié) 1. 有效血容量減少 （ 1 ）超濾引起 （ 2 ）血漿晶體滲透壓的快速減低 （ 3 ）出血及失水 2. 血管擴(kuò)張 （ 1 ）透析液溫度過高 （ 2 ）醋酸鹽透析 （ 3 ）透析膜反應(yīng) （ 4 ）進(jìn)食 （ 5 ）內(nèi)源性擴(kuò)血管因子 （ 6 ）自主神經(jīng)病變 （ 7 ）血管擴(kuò)張劑的使用 3. 心輸出量降低 （ 1 ）心力貯備受損 （ 2 ）心律失常 （ 3 ）心包積液 （ 4 ）透析液相關(guān)的心臟抑制作用 五、血液透析低血壓的易發(fā)因素 （一） 可變因素

9、1. 超濾量 （ 1 ）不設(shè)超濾時(shí)很少發(fā)生低血壓 （ 2 ）單次超濾量越大，發(fā)生透析相關(guān)低血壓幾率越大 2. 超濾速率 3. 透析液 （ 1 ）使用醋酸鹽透析液易發(fā)生透析低血壓 （ 2 ）低鈉透析易發(fā)生低血壓 4. 透析液溫度 5. 透析膜生物相容性 （二）不可變因素 1. 年齡 60 歲以上的透析患者透析低血壓的發(fā)生率明顯高，且多為慢性持續(xù)性低血壓。 2. 伴隨疾病 糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病。 六、血液透析低血壓的治療策略 發(fā)作性癥狀性低血壓為血液透析室的常見并發(fā)癥，必須緊急處理?？梢苑蛛A段處理：（ 1 ）低血壓明顯且伴明顯癥狀；（ 2 ）低血壓還無癥狀；（ 3 ）血壓較透析前

10、降低。 （一）低血壓明顯伴明顯癥狀 1. 立即停止或減慢超濾 2. 立即減慢血流速 3. 置患者于平臥位，或頭低足高位 4. 快速擴(kuò)容 不論引起低血壓的原因是什么，快速擴(kuò)張血容量是最有效的方法?？焖佥斪⑸睇}水 100-200ml 最常用，視情況可以增加輸注量。 （二）發(fā)作性低血壓前兆的處理 1. 有多年透析經(jīng)驗(yàn)的老患者 （ 1 ）減少超濾量 （ 2 ）與患者交流是否補(bǔ)液 可以輸高滲糖水（10% 40%），可以輸生理鹽水100-200ml 。 2. 新透析患者 （ 1 ）減少超濾量 （ 2 ）輸生理鹽水100-200ml 3. 血壓較透析前降低，未達(dá)到血壓透析低血壓標(biāo)準(zhǔn) 能否發(fā)展為癥狀性低血壓

11、不好確定，需要增加測(cè)量血壓頻度。 血壓降幅和目前血壓是否是你希望的，如果是，可以繼續(xù)。如果不是，重新核實(shí)超濾量及設(shè)定超濾量的依據(jù)；新透析患者，減少超濾量；老患者查既往透析記錄。 （三）發(fā)作性癥狀性低血壓近期內(nèi)頻繁發(fā)作的處理 1. 尋找原因 （ 1 ）干體重應(yīng)該上調(diào)？ 如實(shí)際體重增加，但患者沿用原干體重。 （ 2 ）單次超濾量超過患者耐受性 減少單次超濾量，必要時(shí)增加透析次數(shù)已達(dá)到需要的超濾總量。（ 3 ）患者近期體質(zhì)差 （ 4 ）藥物因素 2. 采用超濾曲線 3. 采用 “ 先快后慢 ” 的方法 即透析開始 2 小時(shí)內(nèi)的脫水量占總脫水量的 1/2-2/3 ，減少透析后期對(duì)心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。 4

12、. 采用高鈉透析 對(duì)于在透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，可采取在透析開始前立即提高鈉濃度（150 mmol/L ），在結(jié)束透析1小時(shí)以前，把鈉濃度調(diào)至 140 mmol/L ，防止患者透析間期口渴等不良反應(yīng) 5. 序貫透析 即先 “ 單超 ” 0.5-1h ，后續(xù)透析。適用于所有體重增長過速、透析中血壓不穩(wěn)定或心血管功能差的急慢性腎功能衰竭者。 6. 低溫透析 先調(diào)透析液溫度至35.5-36 透析1-2小時(shí)。低溫時(shí)可防止血管擴(kuò)張，外周血管阻力增加，腎上腺素水平提高心肌收縮力增強(qiáng)，血壓穩(wěn)定。低溫透析還可引起冷反應(yīng)，增加兒茶胺的分泌，血管外周阻力增加，從而升高血壓。 （四）血液透析患者伴大量腹水 1.

13、 個(gè)別血液透析患者，長期存在大量腹水 原發(fā)病可以為ADPKD ，或伴發(fā)肝硬化，或特發(fā)性，或其他病因。 2. 表現(xiàn) 透析間期的血壓尚可正常，但也為正常的低限水平。透析開始后 30 分鐘內(nèi) SBP<90mmHg ，且 SBP 下降超過 20mmHg ， 并且患者出現(xiàn)明顯低血壓表現(xiàn)，在后續(xù)的透析治療中血壓持續(xù)低。 3. 治療 建議改腹膜透析。 4. 共性 這些大量腹水患者往往并存門靜脈高壓。存在 “ 高動(dòng)力循環(huán)綜合征 ” ，高總血容量，低血壓或正常低限血壓。 5. 治療的學(xué)術(shù)探討 改腹膜透析，可以降低門靜脈高壓，可以延長患者壽命。 七、血液透析低血壓的預(yù)防 （一） 癥狀性低血壓 1. 超濾量“

14、絕對(duì)“多 醫(yī)護(hù)和血液透析患者均要明白“干體重”概念。任何患者透析中或透析結(jié)束時(shí)體重低于干體重，均會(huì)出現(xiàn)癥狀性低血壓?！案审w重”隨病情變化是可變的。新透析患者，往往食欲增加，進(jìn)食量增加，體重會(huì)增加，因此干體重也要上調(diào)。透析前體重被高估（如多日無便）。預(yù)防措施：精準(zhǔn)“干體重”。 2. 超濾量“相對(duì)”多 透析結(jié)束時(shí)體重高于干體重，但超濾量超過了患者的耐受性（超濾率超過了再充盈率）。預(yù)防：單次透析超濾量不要超過體重的4%-5% ，患者需要控制透析間期體重增長量。 3. 反復(fù)發(fā)作性癥狀性低血壓 可以考慮增加透析次數(shù)，縮短每次透析的時(shí)間。改變透析方式可能改善或預(yù)防透析中血壓進(jìn)一步降低：采用超濾曲線；采用序貫透析：先單超后透析；采用高鈉透析液；采用透析機(jī)的容量監(jiān)測(cè)；采用低溫透析。 改變透析方式可能改善或預(yù)防透析中血壓進(jìn)一步降低。如與進(jìn)食有關(guān)，則透析中盡量不進(jìn)食， 若進(jìn)食宜選擇在透析 1-2h 時(shí)。 4. 新進(jìn)入血液透析的患者 （ 1 ）患者常常伴發(fā)其它疾病 （ 2 ）保留預(yù)充液，直接接合開始透析 （ 3 ）如果血容量本就不足，可以邊補(bǔ)液邊透析 （ 4 ）如果血容量相對(duì)不足，可以嘗試先提高血漿膠體滲透壓，再透析 5. 老血液透析患者 （ 1 ）患者常不伴發(fā)其它疾病 （ 2 ）可以嘗試上調(diào)干體重 （ 3 ）患者耐受超濾的能力往往超出醫(yī)護(hù)的估計(jì) （