病歷書寫基本規(guī)范PPT課件

1、病歷書寫基本規(guī)范 2002年，衛(wèi)生部頒布病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號） 2010年， 1月22日，衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號，自2010年3月1日起施行。第1頁/共77頁2010版“規(guī)范”內(nèi)容 第一章 基本要求 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第五章 其他共五章，38條第2頁/共77頁基本要求 客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。 使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 第3頁/共77

2、頁人員資質(zhì)亞要求 由醫(yī)務(wù)人員書寫。 實習(xí)實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。第4頁/共77頁文字、數(shù)字和時間格式 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字 日期和時間，采用24小時制記錄。第5頁/共77頁患者知情同意書簽字要求 患者本人簽署 患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字 患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)

3、人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。 第6頁/共77頁時限控制項目1. 住院病歷 6小時內(nèi)完成 搶救記錄 8小時內(nèi)完成 首次病程記錄 24小時內(nèi)完成 住院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)入（轉(zhuǎn)出）記錄、交（接）班記錄、出院記錄 48小時內(nèi)完成 首次主治醫(yī)師查房記錄第7頁/共77頁時限控制項目1. 住院病歷 72小時內(nèi)完成 首次主（副）主任醫(yī)師查房記錄注：未在上述時限要求內(nèi)完成病案書寫的，視為乙級病歷 30天內(nèi)完成 階段小結(jié) 病危：每天1次（病情變化隨時記錄） 病重：每2天1次（病情變化隨時記錄） 病情穩(wěn)重：每

4、3天1次第8頁/共77頁時限控制項目2.留觀病歷1）急診留院觀察記錄要即時完成。 2）每班：至少2次記錄 病情變化時，隨時處置并記錄。 3）患者留觀12小時內(nèi)要有首次上級醫(yī)師查房記錄。第9頁/共77頁時限控制項目2.留觀病歷 即時完成，時間具體到時、分。 12小時內(nèi)完成 首次上級醫(yī)師查房記錄 每班：至少2次記錄 病情變化時，隨時記錄。 第10頁/共77頁住院不足24小時患者（死亡）出院24小時內(nèi) 24小時入出院記錄 入院24小時死亡記錄第11頁/共77頁問題：首程、上級醫(yī)師查房、術(shù)前小結(jié)記錄時間為：同月同時同分鐘” 2015-01-21 04：57” 第12頁/共77頁病程記錄時限問題病程記錄

5、時限問題問題：未按時限記錄病程 2015年1月27日，該患者以“咳嗽咳痰2月”收入院，2月10日手術(shù)。1.29-2.9間10天未記錄病程。1月29日胸穿病理結(jié)果匯報沒有病程記錄。第13頁/共77頁第二章 門（急）診病歷-規(guī)范規(guī)范要求要求 初診病歷 就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名 復(fù)診病歷 就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名 第14頁/共77頁門診病歷問題-案例 案情： 患兒主因“發(fā)熱伴咳嗽伴喘憋1天”，3次到本市某兒童醫(yī)院門診就診，后因病情加重于當(dāng)晚入住該院，15天后患兒

6、在該院去世。 審理情況： 原告為證明某兒童醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，提交了患兒在該院門診就醫(yī)的病歷手冊。病歷手冊中醫(yī)務(wù)人員書寫的門急診病歷字跡潦草難以辨認(rèn)，最終導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療過錯及因果關(guān)系的鑒定中無法識別病歷內(nèi)容。最終醫(yī)院承擔(dān)45%的賠償責(zé)任，賠付各項損失共計40余萬元。 反映問題： 1. 違反了病歷書寫基本規(guī)范第六條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確?！?2. 病歷具有保存、再現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員診斷和治療情況的功能，同時也具有對患者及家屬進(jìn)行書面告知的作用。 3. 判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的診療行為有無過錯的重要鑒定材料，如因病歷書寫潦草而導(dǎo)致不能確定

7、病歷內(nèi)容的，將致使鑒定無法進(jìn)行。因鑒定不能系醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯所致，故將推定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。 第15頁/共77頁第三章 住院病歷-規(guī)范規(guī)范要求要求 主訴： 癥狀（體征）+持續(xù)時間（或本次治療目的） 現(xiàn)病史： 患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。 既往史： 患者過去的健康和疾病情況。包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 個人史 婚育史、月經(jīng)史、家族史 第16頁/共77頁第三章 住院病歷書-規(guī)范規(guī)范要求要求 體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾

8、病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 。 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 第17頁/共77頁重點質(zhì)控項目-住院記錄1.主訴： 簡明扼要，不超過20個字，能到出第一診斷2.現(xiàn)病史：（1）現(xiàn)病史與主訴相符。（2）起病時間與誘因。（3）主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀與體征描述。（4）有鑒別意義的陰性癥狀、體征。（5）疾病演變、入院前診治經(jīng)過及效果。3.既往史：（1）既往各系統(tǒng)的情況。（2）手術(shù)、外傷史，重要的傳染病史、輸血史、藥物過敏史。第18頁/共77頁重點質(zhì)控項目-住院記錄4. 個人史：（1）個人生活習(xí)慣、嗜好、職業(yè)接觸史、不接性生活史。（2）婚育史：婚姻、

9、月經(jīng)、生育史。5.家族史：（1）遺傳疾病，病史詢問不少于三代。（2）直系家族成員健康狀況；死亡者，要描述死因。6.體格檢查：（1）各系統(tǒng)項目齊全，填寫完整、正確。（2）與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項目重點描述。（3）?？茩z查（限有?？埔螅┮?，應(yīng)有鑒別診斷體征的記錄。第19頁/共77頁重點質(zhì)控項目-住院記錄7.輔助檢查： 與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查著名醫(yī)院名稱。8.入院診斷：（1）初步診斷合理，名稱規(guī)范，主次排列有序。（2）醫(yī)師簽名。第20頁/共77頁住院記錄問題住院記錄問題問題：現(xiàn)病史與主訴不符 。 主訴：“腰椎骨折術(shù)后傷口裂開出血兩天” 現(xiàn)病史：描述是“腰椎管狹

10、窄癥”第21頁/共77頁 問題：現(xiàn)病史未描述主要癥狀變化情況現(xiàn)病史未描述主要癥狀變化情況。 該孕婦以“妊娠合并糖尿病”入院，現(xiàn)病史未描述血糖控制情況。第22頁/共77頁問題：現(xiàn)病史未描述主要癥狀特點 該患者因“左側(cè)肢體無力”入院，現(xiàn)病史沒有詳細(xì)描述無力的分布情況，如：上、下肢；近遠(yuǎn)端等。無力的程度，如：能否站立等第23頁/共77頁問題：現(xiàn)病史與既往史矛盾 現(xiàn)病史記錄有糖尿病史20年，既往史中記錄是否有“糖尿病”，前后矛盾。第24頁/共77頁既往史問題既往史問題問題：同一患者兩次住院既往史完全不同，以”腰椎骨折”入院。既往史中有“高血壓”、“糖尿病”病史。，以”手術(shù)后傷口裂開出血”入院。既往史中

11、否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”病史。第25頁/共77頁問題：既往史記錄前后矛盾（邏輯錯誤，責(zé)任心問題）。 既往史中前面記錄患者曾行“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”、“扁桃體切除術(shù)”，但后面“否認(rèn)手術(shù)史”。第26頁/共77頁（1）住院記錄查體與首程記錄內(nèi)容矛盾。 住院記錄中，查體：“雙肺呼吸音清,”；首程中“右肺下葉呼吸音較弱”，前后矛盾。 （2）沒有重點描述與主訴相關(guān)的查體項目 病歷主訴“間斷腹脹1月余”，但在查體中，沒有重點描述“肝脾肋下是否觸及，Murphy征，腸鳴音等，以助于診斷及鑒別診斷的情況。第27頁/共77頁問題：病歷書寫疏忽，造成錯誤。 實驗室及特殊檢查中，血常規(guī)計數(shù)單位書寫錯誤。 第28頁/共7

12、7頁-規(guī)范規(guī)范要求要求 1.病例特點： 應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.診斷依據(jù)及鑒別診斷： 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排 第29頁/共77頁重點質(zhì)控項目-首次病程記錄1. 病例特點： 將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，重點突出，邏輯性強(qiáng)。不能照搬病史、體檢、輔助檢查。2. 診斷與鑒別診斷：（1）緊扣病例特點，寫出入院診斷，（2）記錄對診斷的分析過程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷。（

13、3）必要時對治療中的難點進(jìn)行分析討論。3. 診療計劃： 具體、有針對性、不采用套話。第30頁/共77頁問題：首程第一行記錄中羅列多個診斷。 例：焦某，男，77歲，主因“喘憋1天余”以“1.急性心力衰竭 2.急性ST段抬高性心肌梗死 3. 高血壓 4. 高脂血癥 5.慢性胃潰瘍 6. 陳舊性腦梗塞”收入院。 說明：不需要羅列多個診斷，只寫主要診斷即可。 第31頁/共77頁 病例特點未提煉，重點不突出。 該患者以“高血壓II期”收入院，病歷特點中照搬現(xiàn)病史，照搬現(xiàn)病史，特點不突出特點不突出，既往史也應(yīng)提煉與此次有關(guān)的查體，突出陽性體征既往史也應(yīng)提煉與此次有關(guān)的查體，突出陽性體征或有意義的陰性體征。

14、或有意義的陰性體征。第32頁/共77頁問題：病例特點照搬現(xiàn)病史。 第33頁/共77頁問題：病例特點沒有重點描述與診斷相關(guān)的查體項目 ： 例：1366636 董某某 主訴“嘔血2天”，以“上消化道出血”收入院,病例特點中輔助檢查未描述HGB結(jié)果。第34頁/共77頁鑒別診斷問題問題：錯誤粘貼其他病歷。 該患者男性，57歲，為車禍致頸椎損傷后雙下肢痙攣狀態(tài)6年，以“外傷后痙攣狀態(tài)”收入院。診斷與鑒別診斷錯誤粘貼兒童腦癱的病歷內(nèi)容。 第35頁/共77頁鑒別診斷問題鑒別診斷問題問題：鑒別診斷沒有針對主要診斷進(jìn)行鑒別 本次住院主要診斷：“手術(shù)后傷口感染”，沒有圍繞主要診斷進(jìn)行鑒別，鑒別內(nèi)容完全無關(guān)。第36

15、頁/共77頁問題：鑒別診斷分析不充分。 該患者主因“間斷右下腹疼痛1個月”，以“下腹痛待查”收入院，首程記錄急性起病，后面查房記錄是慢性闌尾炎，鑒別診斷時應(yīng)指出是急性闌尾炎，還是慢性闌尾炎。鑒別診斷時應(yīng)指出是急性闌尾炎，還是慢性闌尾炎。第37頁/共77頁問題：鑒別診斷簡單，無具體內(nèi)容。 診斷與鑒別診斷僅“根據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查”，列舉“入院診斷”12種疾病名稱后“診斷明確”，無任何討論分析。第38頁/共77頁問題：鑒別診斷未結(jié)合本病例進(jìn)行具體分析 科室：呼吸ICU 病案號：1035431 主管醫(yī)師：陶新曹 “發(fā)熱”與肺結(jié)核、肺癌、慢性阻塞性肺病急性加重、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、腫

16、瘤性疾病、血液系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的發(fā)熱相鑒別，內(nèi)容廣泛，但只籠統(tǒng)涉及，無具體分析。第39頁/共77頁問題：鑒別診斷分析討論不深入 該患者胰腺癌術(shù)后11個月，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移8個月，以“左側(cè)腹劇烈墜痛1天”收入院，本次只對肝功能異常給予對癥支持治療。 診斷與鑒別診斷中，將第1次住院時的診斷“胰腺癌”，再次作為第一疾病鑒別，未分析討論，沒有抓住此次住院主要是因肝轉(zhuǎn)移導(dǎo)致肝功能損害，進(jìn)行深入分析討論。第40頁/共77頁問題：鑒別診斷簡單，無具體內(nèi)容（鑒別診斷無需逐一進(jìn)行鑒別，但對主要診斷應(yīng)詳細(xì)書寫）。 第41頁/共77頁診療計劃問題診療計劃問題問題：1. 診療計劃不具體。 2. 使用與診療無關(guān)的語句。第42頁

17、/共77頁上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄-規(guī)范規(guī)范要求要求 是上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 第43頁/共77頁重點質(zhì)控項目-上級醫(yī)師查房記錄1. 首次上級醫(yī)師查房（1）記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)。（2）記錄上級醫(yī)師查房對疾病的診斷依據(jù)與鑒別診斷分析。（3）診療計劃，具體醫(yī)囑。2. 日常上級醫(yī)師查房（1）主治醫(yī)師查房 對病情演變分析、明確診療措施、評價診療效果。（2）副主任醫(yī)師以上查房 應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見。 第44頁/共77頁上級醫(yī)師查房記錄問題上級醫(yī)師查房記錄問題1.有無癥狀及體征的補(bǔ)充未記錄

18、。例：“，XX主治醫(yī)師查房指示：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查，目前診斷明確（羅列多種疾病名稱）”或“同意目前診斷、治療” 2.未對主要診斷進(jìn)行分析討論。3.對診療計劃的沒有具體指導(dǎo)。例：“病史如前、體征如前，診斷：XXX腫物有手術(shù)指征或完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)”，少有深入分析討論。 第45頁/共77頁上級醫(yī)師查房問題上級醫(yī)師查房問題問題：上級醫(yī)師查房記錄標(biāo)題與實際查房醫(yī)師不符。 查房記錄標(biāo)題為“馬一蓋主任醫(yī)師查房記錄”，實際查房為龔明醫(yī)師查房。第46頁/共77頁 首次上級醫(yī)師查房記錄無分析問題：首次上級醫(yī)師查房沒有對入院主要診斷所涉及的癥狀、體征的補(bǔ)充，沒有鑒別診斷分析。入院2天的各種化驗檢查結(jié)

19、果、15種入院診斷的抄錄占據(jù)查房記錄的大部分篇幅，沒有歸納提煉。第47頁/共77頁上級醫(yī)師查房問題上級醫(yī)師查房問題 上級醫(yī)師查房（最后一次病程記錄）：患者有“痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌和金黃色葡糖球菌，繼續(xù)哌拉西林舒巴坦抗感染治療，繼續(xù)觀察病情，遵醫(yī)囑執(zhí)行。問題：患者當(dāng)日即辦理出院，沒有記錄患者出院的原因，沒有上級醫(yī)師同意出院的記錄。第48頁/共77頁輸血記錄要求輸血記錄要求第49頁/共77頁圍手術(shù)期記錄圍手術(shù)期記錄-規(guī)范規(guī)范要求要求 術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者

20、相關(guān)情況等 術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 手術(shù)記錄 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。 第50頁/共77頁圍手術(shù)期記錄圍手術(shù)期記錄-規(guī)范規(guī)范要求要求 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式

21、、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 手術(shù)清點記錄 是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。 第51頁/共77頁重點質(zhì)控項目-圍手術(shù)期圍手術(shù)期1.術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼要粘貼在病歷中。3.手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，也可以第一助手書寫，但要求有手術(shù)者簽字。4.術(shù)后當(dāng)天病情記錄由參加手術(shù)人員書寫。5.術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄（不含術(shù)后當(dāng)日病程記錄）。6.術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師或術(shù)者查看病人記錄。7.手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血知情同意書、手術(shù)安全核查表等的患者簽名

22、和醫(yī)師簽名。第52頁/共77頁術(shù)前討論問題術(shù)前討論問題 問題：術(shù)前討論內(nèi)容記錄錯誤 本次手術(shù)為：支氣管單向活瓣植入術(shù)。術(shù)前討論中可能出現(xiàn)的意外及防范措施項目，還記錄了：“.術(shù)中可能無法完整切除病灶，殘留可能?！?，并且還提請其他科室術(shù)中協(xié)助做“術(shù)中冰凍”。 第53頁/共77頁術(shù)前討論拷貝嚴(yán)重術(shù)前討論拷貝嚴(yán)重 例1： 手術(shù)名稱：食管腫物切除術(shù)。 例2： 體檢發(fā)現(xiàn)食管腫物一周，第一次手術(shù)：食管癌根治術(shù)。第二次手術(shù)：急診行開胸探查術(shù)。問題：三份術(shù)前討論，上級醫(yī)師具體發(fā)言內(nèi)容都是：“患者診斷明確，術(shù)前檢查無明顯禁忌癥，手術(shù)指證明確，視術(shù)中情況決定具體手術(shù)方式，詳細(xì)交代病情及手術(shù)風(fēng)險，完善術(shù)前準(zhǔn)備”。甚至

23、錯別字“證”也沒改。 第54頁/共77頁手術(shù)記錄問題手術(shù)記錄內(nèi)容錯誤問題：本次患者行直腸癌根治術(shù)，手術(shù)記錄內(nèi)容錯寫成胃大部切除術(shù)。第55頁/共77頁 書寫醫(yī)師不認(rèn)真。 問題：手術(shù)記錄中手術(shù)名稱：“李輝”。第56頁/共77頁問題：手術(shù)記錄問題 科室：脊柱外科 病案號：1424839 主管醫(yī)師：楊峰 該患者因頸椎病第一次行“頸椎后路單開門減壓術(shù)” ，第二次因術(shù)后頸椎右側(cè)開門處血腫壓迫脊髓，行“血腫清除術(shù)”，但兩次手術(shù)的術(shù)前和術(shù)中診斷完全一樣。第57頁/共77頁術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施

24、、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等第58頁/共77頁 術(shù)后病程問題問題4： 科室：脊柱外科 病案號：1423253 主管醫(yī)師：楊峰 術(shù)后首次病程記錄的大部分內(nèi)容是描述病史、體格檢查等，術(shù)后首次病程記錄的大部分內(nèi)容是描述病史、體格檢查等，而沒有簡要描述手術(shù)過程。而沒有簡要描述手術(shù)過程。第59頁/共77頁其他病程記錄要求 對病情變化要有分析及相應(yīng)的處理意見 對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見 病程記錄要反映會診意見及執(zhí)行情況 出院前上級醫(yī)師同意出院記錄第60頁/共77頁問題：用藥劑量改變和用藥時間未記錄。（1）沒有使用可達(dá)龍1mg/kg/min前血壓記錄，后多長時間血壓降至90/56mmHg，可達(dá)龍

25、改為0.5mg/kg/min的記錄。（2）因血壓下降而減少可達(dá)龍用量后，心率仍是用藥前184次/分，應(yīng)采取什么措施無記錄，上級醫(yī)師查房也無相關(guān)記錄。（3）錯字：“心率決定不齊”，應(yīng)為“心率絕對不齊”。第61頁/共77頁搶救記錄-規(guī)范要求 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘第62頁/共77頁搶救記錄問題搶救記錄問題問題：非參加搶救人員書寫搶救記錄。 病案號：1406960 科室：消化內(nèi)科 主管醫(yī)師：陳少軒 搶救記錄中，參加搶救的醫(yī)師及護(hù)理人員不是陳少軒，但搶救記錄卻是陳少軒記錄。第63頁/共77頁死亡病例討論記錄-規(guī)范要求 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等第64頁/共77頁死亡討論問題死亡討論問題 該患者為胰腺癌，惡性程度高且已是晚期，術(shù)后3個月發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，雖經(jīng)肝動脈化療、射頻消融等治療，病情仍未能緩解，進(jìn)入癌癥晚期，肝功能損害，最終惡液質(zhì)、肝性腦病死亡。問題：死亡討論中的主持人意見和總結(jié)性意見均認(rèn)為