膽囊癌CT診斷

1、膽囊癌膽囊癌CT診斷診斷起源于膽囊粘膜的惡性上皮性腫瘤。u占消化道惡性腫瘤的第五位，居膽道腫瘤首位，并呈上升趨勢(shì)。u50歲以上5%9%。50歲以下0.3%0.7%u男：女 = 1: 3膽 囊 癌u 危險(xiǎn)因素 性別差異明顯，老年女性多見(jiàn) 膽囊結(jié)石：膽囊癌伴結(jié)石占83%， 結(jié)石直徑10mm患癌概率1.0， 結(jié)石直徑30mm患癌概率達(dá)到10。 “瓷膽囊”有很高的患膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)。 膽囊慢性傷寒桿菌感染、沙門(mén)氏菌攜帶者為膽囊癌的高?；颊遳 預(yù)后早期診斷：外科切除，淋巴結(jié)清掃。晚期： 預(yù)后差，5年生存率僅4% 膽囊癌的檢查方法常規(guī)檢查平掃+增強(qiáng)主要價(jià)值：分期大體病理膽囊腫大，少數(shù)縮??；膽囊壁明顯增厚，厚薄不

2、均，高低不平；膽囊底部及頸部為好發(fā)部位，但發(fā)展迅速使原發(fā)部位難以確定。組織類(lèi)型： 90%腺癌， 10%鱗癌或未分化癌腺癌又可分為浸潤(rùn)型、粘液型和乳頭型浸潤(rùn)型、粘液型和乳頭型3種生長(zhǎng)方式，其中浸潤(rùn)型浸潤(rùn)型最常見(jiàn)，早期多表現(xiàn)為膽囊壁局限性不規(guī)則增厚，晚期可使膽囊完全閉塞。乳頭狀型乳頭狀型腺癌約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成菜花樣腫物。黏液型黏液型腺癌少見(jiàn)，呈廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。膽囊癌易擴(kuò)散，常直接侵犯臨近組織，主要是肝臟的左內(nèi)葉級(jí)右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸，可壓迫和侵蝕這些器官，形成瘺管。經(jīng)門(mén)靜脈或肝動(dòng)脈可形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，經(jīng)淋巴途徑可轉(zhuǎn)移到肝門(mén)處和腹膜后淋巴結(jié)。膽囊癌患者多合并膽囊炎和（或）膽石

3、癥。臨床表現(xiàn) 膽囊癌通常見(jiàn)于50歲以上的女性，早期癥狀多伴發(fā)結(jié)石引起，并無(wú)特異性，后期有進(jìn)行性體重減輕、健康狀況惡化及右上腹持續(xù)性疼痛，甚至出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱和腹水。 總之本病無(wú)特異性癥狀，臨床不易診斷，轉(zhuǎn)移出現(xiàn)早，確診的膽囊癌多屬于晚期。 CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型：1522%，膽囊壁局限或彌漫不規(guī)則增厚。少數(shù)均勻增厚，內(nèi)壁僵硬不光滑，增強(qiáng)后膽囊壁不均勻強(qiáng)化，膽囊腔變形、縮小。與慢性膽囊炎的鑒別在于后者壁增厚多位均勻一致性，程度較輕。而黃色肉芽腫性膽囊炎膽囊壁亦可不均勻增厚，易誤診為膽囊癌。 腔內(nèi)型：1523%，表現(xiàn)為乳頭狀，多發(fā)或單發(fā)的腔內(nèi)腫塊，以廣基底與膽囊相連，基底部壁增厚，增強(qiáng)后腫塊明顯強(qiáng)化

4、，此類(lèi)型肝臟受侵出現(xiàn)比較晚。一般認(rèn)為腔內(nèi)病變直徑小于2cm并帶有細(xì)蒂的息肉樣病變通常為良性，而大于2cm者通常為惡性。 腫塊型：4170%，最常見(jiàn)，多為膽囊癌的晚期，可為前兩型發(fā)展而來(lái)，膽囊窩內(nèi)軟組織腫塊，膽囊腔變窄或消失，肝組織多有受侵，常合并膽道梗阻。少數(shù)病例判斷腫瘤來(lái)源會(huì)有爭(zhēng)議。 膽囊癌的3個(gè)類(lèi)型不是一成不變的，而是膽囊癌病變發(fā)展不同階段的特征表現(xiàn)，一般腔內(nèi)型、壁增厚型屬于早中期，腫塊型為晚期表現(xiàn)。 腫塊型CT表現(xiàn) 膽囊壁增厚型 腔內(nèi)型相關(guān)指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn) 病灶密度及強(qiáng)化程度基準(zhǔn)：同層正常肝臟密度。 等、稍高：輕度強(qiáng)化， 明顯高：明顯強(qiáng)化 膽囊厚度 正常12mm， 3.5mm為增厚，最厚處與

5、最薄處厚度比2:1，且間斷性增厚，為不規(guī)則增厚。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 單個(gè)淋巴結(jié)直徑10mm，多個(gè)7mm，圓形或卵圓形，可有融合趨勢(shì)。（但不具特異性）膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別診斷膽囊腺肌增生癥 （膽囊粘膜面粘液腺過(guò)度增生并長(zhǎng)入肌層并于膽囊相通，由于過(guò)度分泌引起的粘液潴留，腔隙擴(kuò)大形成羅阿氏竇）膽囊壁增厚，粘膜面下肌層內(nèi)低密度小囊形成與慢性膽囊炎鑒別慢性膽囊炎：膽囊壁均勻增厚，腔內(nèi)面光滑，CT增強(qiáng)檢查黏膜線無(wú)中斷1月后復(fù)查腔內(nèi)型膽囊癌鑒別診斷：息肉、乳頭狀腺瘤：大小10mm通常惡性。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，15mm以上的膽囊隆起性病變幾乎都是惡性腫瘤性病變，而15mm以?xún)?nèi)的病變中雖然含惡性腫瘤性病變，但非腫瘤性病變?nèi)哉?/p>

6、多數(shù)。結(jié)節(jié)的基底與囊壁呈鈍角，增強(qiáng)結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化。生長(zhǎng)速度腫塊型膽囊癌需與肝內(nèi)腫瘤鑒別：有無(wú)結(jié)石 膽囊癌伴發(fā)膽囊結(jié)石占83%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 膽囊癌比肝癌更容易出現(xiàn)膽囊癌易侵犯肝臟，而肝癌很少侵犯膽囊。膽囊癌發(fā)生門(mén)靜脈癌栓幾率遠(yuǎn)低于原發(fā)性肝癌強(qiáng)化形式：膽囊癌受侵肝臟動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門(mén)脈期明顯強(qiáng)化，延遲期持續(xù)強(qiáng)化。肝癌“快進(jìn)快出”。肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）； 膽囊炎合并肝膿腫 VS 膽囊癌合并鄰近肝臟直接侵犯鑒別要點(diǎn) 肝臟內(nèi)直接侵犯病灶： 1、周?chē)仔愿淖冚p微； 2、牛眼征；直徑侵犯之病灶內(nèi)部強(qiáng)化，向中央壞死區(qū)逐漸移行，分界不清。 膽囊改變： 1、膽囊壁的厚度：最厚/最

7、薄2/l 2、膽囊壁增厚形態(tài):柔軟/僵硬 3、膽囊粘膜線完整性：完整/破壞 4、膽囊壁的浸潤(rùn)程度和鄰近臟器情況：膽囊-肝臟界面清/不清 其他： 1、淋巴結(jié)情況：有/無(wú)轉(zhuǎn)移或腫大 2、肝臟其他區(qū)域轉(zhuǎn)移：有/無(wú) 3、腫瘤指標(biāo)：CEA、CA199、CA125膽囊癌侵犯結(jié)腸肝曲膽囊癌侵犯肝臟TNM 分期-T分期分期分期特征特征Tx無(wú)法評(píng)估無(wú)法評(píng)估T0無(wú)腫瘤無(wú)腫瘤Tis原位癌原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過(guò)漿膜腫瘤侵犯外膜，未透過(guò)漿膜T3T4腫瘤透過(guò)漿膜或累及肝臟或一個(gè)其他臨近器腫瘤透過(guò)漿膜或累及肝

8、臟或一個(gè)其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）、肝外膽管）腫瘤累及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及兩個(gè)或以上臨近腫瘤累及肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及兩個(gè)或以上臨近器官器官膽囊淋巴引流途徑 侵犯肌層- LN 12.5% 侵犯膽囊壁全層-LN 31.2% 侵透漿膜-LN 45.5%（T2，膽囊淋巴引流位于肌層與漿膜層之間）Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: re

9、sults of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9 膽囊-膽囊管-肝門(mén) 膽囊-膽囊管-胰頭后胰頭后-腹主動(dòng)脈旁（95%） 膽囊-膽囊管-肝總動(dòng)脈-腹腔干（50%） 膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動(dòng)脈旁TNM 分期-N、M分期American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211. AJCC TNM 分期系統(tǒng)（201

10、0年，第七版）分期分期特征特征Nx無(wú)法評(píng)估無(wú)法評(píng)估N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動(dòng)脈、肝膽囊、肝外膽管、肝動(dòng)脈、肝門(mén)靜脈旁門(mén)靜脈旁LNN2腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1N2T3臨床分期-AJCC TNM 分期分期分期TNM0期期Tis00I期期100II期期200IIIA期期300IIIB期期1-310IVA期期40-10IVB期期任何任何任何任何 2任何任何01 超聲：常規(guī)；CT（平掃+增強(qiáng)）：膽囊癌分期。 膽囊壁增厚型膽囊癌鑒別：膽囊腺肌增生癥、慢性膽囊炎。 腔內(nèi)型膽囊