甲狀腺腔鏡手術(shù)

1、 Video-Assisted Neck Surgery 傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在頸部下方取橫行沿皮紋切口，易影響美觀，雖然近年來多采用6-0絲線行皮內(nèi)縫合，但在部分瘢痕體質(zhì)嚴(yán)重的患者身上，還是會(huì)留下比較明顯的痕跡。近年來隨著腔鏡外科的發(fā)展，腔鏡技術(shù)被引入到頸部外科手術(shù)的領(lǐng)域中，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始開展腔鏡下甲狀腺的各類切除手術(shù)。它通過腔鏡手術(shù)使用遠(yuǎn)距離器械操作的特點(diǎn)，把手術(shù)切口微小化并隱藏起來，具有不留癖痕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、安全有效, 同時(shí)腔鏡甲狀腺切除術(shù)又具有美容效果明顯, 術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善等優(yōu)點(diǎn)。VANSVANS的發(fā)展史的發(fā)展史v19961996年德國的年德國的Gagner Gag

2、ner 頸部三孔徑路頸部三孔徑路v20002000年年 Ikeda Ikeda 腋窩徑路腋窩徑路v20002000年年 Ohgimi Ohgimi 乳暈徑路乳暈徑路v20022002年年Oshima Oshima 鎖骨下徑路鎖骨下徑路適應(yīng)癥適應(yīng)癥(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結(jié)節(jié)可以抽液減壓，其直徑可以超過5cm;(2)度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn);(3)良性或低級(jí)的濾泡性病變;(4)早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀腺癌)。禁忌癥禁忌癥 甲狀腺腫瘤直徑大于5cm、度甲亢、既往頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺炎等為腔鏡甲狀腺手術(shù)的相

3、對(duì)禁忌證。巨大的或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、凝血機(jī)制障礙、不能耐受全麻、晚期甲狀腺癌等患者是腔鏡甲狀腺手術(shù)的禁忌證。手術(shù)方式手術(shù)方式 v 腔鏡甲狀腺手術(shù)常用徑路有五種： 乳暈徑路、鎖骨下徑路、胸骨切跡徑路、胸骨前徑路和腋窩徑路。經(jīng)乳暈途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示v一共是三個(gè)切口。一共是三個(gè)切口。A：主操作口，主操作口，10mm；B：放置內(nèi)鏡口，：放置內(nèi)鏡口，10mm；C：輔助操：輔助操作口，作口，5mm。D為腫為腫瘤。瘤。 經(jīng)鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)圖示v一共是二個(gè)切口，一共是二個(gè)切口，A A：主操作口，：主操作口，30mm30mm；B B：放置內(nèi)：放置內(nèi)鏡口，鏡口，10mm10mm。傳統(tǒng)vs.乳暈 vs

4、. 鎖骨下途徑 手術(shù)手術(shù)方式方式效果效果傳統(tǒng)傳統(tǒng)乳暈乳暈鎖骨下鎖骨下美容效果美容效果一般一般最好最好較好較好直接觸診直接觸診能能不能不能能能創(chuàng)傷創(chuàng)傷較小較小較大較大 中間中間腫瘤大小腫瘤大小無限制無限制4cm7cm費(fèi)用費(fèi)用 多多1600元元患者可能對(duì)腔鏡手術(shù)缺乏了解，對(duì)手術(shù)安全性和預(yù)后存有顧慮， 從而產(chǎn)生緊張和恐懼心理。因此護(hù)理人員應(yīng)在術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，配合醫(yī)生主動(dòng)向患者介紹手術(shù)過程和腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性安全感性等等，鼓勵(lì)家屬給予心理支持，避免各種不良刺激，減少患者激動(dòng)、易怒情緒。詳細(xì)詢問病史。積極做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查, 術(shù)前甲狀腺功能測(cè)定、頸部X 線拍片及喉鏡檢查, 了解氣管有無受壓情況, 評(píng)

5、估聲帶和喉返神經(jīng)功能。腔鏡甲狀腺手術(shù)切口在胸前, 遠(yuǎn)離頸部, 故備皮范圍較傳統(tǒng)手術(shù)大, 上至頸部（或下唇）、下至臍部、左右過腋中線(包括腋窩和上臂、男性剃胡須)。術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理吸煙患者術(shù)前禁煙周，指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽， 以減少氣道分泌物, 預(yù)防術(shù)后肺部感染。術(shù)前12 h 禁食，6 h 禁飲，術(shù)前晚保證充分的睡眠。根據(jù)術(shù)中特殊體位要求, 指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練, 囑患者每日進(jìn)行頸部過伸運(yùn)動(dòng)5 一10 次, 以適應(yīng)術(shù)中頸部過伸體位及減少術(shù)后不適?；颊叻祷夭》亢? 去枕平臥6h, 頭偏向一側(cè), 以防嘔吐物誤吸阻塞氣道。麻醉清醒后取半臥位, 有利于呼吸和頸部切口引流, 床旁備氣管切開包、吸引器等。給與

6、低流量吸氧, 心電監(jiān)護(hù), 嚴(yán)密觀察患者的生命體征及血氧飽和度。術(shù)后6 h 可讓患者先飲用溫涼流質(zhì)飲食,觀察患者有無嗆咳、誤咽, 有無聲音嘶啞等神經(jīng)損傷癥狀, 如無嗆咳、嘔吐, 可繼續(xù)飲用溫涼流質(zhì)飲食, 要少量慢咽。飲食不可過熱, 以免加重頸部傷口滲血。術(shù)后患者常因手術(shù)對(duì)咽喉的刺激, 發(fā)生惡心嘔吐, 癥狀輕者一般無需處理, 嘔吐嚴(yán)重者, 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物, 可緩解。術(shù)后48 h 內(nèi)，避免過頻繁頸部活動(dòng)和說話。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理觀察生命體征的變化，以便早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血、呼吸困難、聲音嘶啞、手足麻木及抽搐，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)相對(duì)出血量更少，但由于腔鏡手術(shù)切口距手術(shù)部位

7、相對(duì)較遠(yuǎn)，不易發(fā)現(xiàn)出血情況；而甲狀腺手術(shù)后即使僅有100mL積血，也可壓迫氣管，引起呼吸困難，甚至窒息。因此，術(shù)后引流管的護(hù)理非常重要。應(yīng)保持引流管通暢，避免扭曲、打折，將負(fù)壓袋妥善固定于衣服上，防止?fàn)坷?、受壓。密切觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，若引流量60ml/h，呈鮮紅色，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。常見病發(fā)癥的護(hù)理常見病發(fā)癥的護(hù)理v呼吸困難和窒息呼吸困難和窒息 v切口出血切口出血 v神經(jīng)損傷甲狀旁腺神經(jīng)損傷甲狀旁腺損傷損傷 v切口感染切口感染 v甲狀腺危象甲狀腺危象 原因：原因：多為內(nèi)出血、喉頭水腫和喉頭粘痰，多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)。護(hù)理措施：護(hù)理措施：需加強(qiáng)病房巡視，嚴(yán)密觀察呼吸情況。腔鏡手術(shù)患者因頸部

8、無切口，更需密切觀察，如出現(xiàn)頸部腫脹和壓迫感，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。術(shù)后痰多者鼓勵(lì)咳嗽或給予霧化吸入，一旦窒息發(fā)生，應(yīng)即予吸痰，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用激素等，嚴(yán)重時(shí)行氣管切開。（主要為手術(shù)損傷所致） 喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷: : 主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、低沉。護(hù)理人員囑患者少說話, 讓聲帶和喉部處于休息狀態(tài), 可遵醫(yī)囑給予地塞米松霧化吸入、維生素B I 、B 12肌肉注射, 做好患者心理護(hù)理, 并告知患者通過藥物治療, 可逐步恢復(fù)。喉上神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷: : 表現(xiàn)為進(jìn)水或流質(zhì)飲食時(shí)易發(fā)生嗆咳、誤咽, 一般經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療后, 可自行恢復(fù), 護(hù)理人員要對(duì)患者飲食進(jìn)行指導(dǎo), 協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)食

9、物 , 避免嗆咳。原因及表現(xiàn)：原因及表現(xiàn)：甲狀腺危象是甲狀腺手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥, 可能因長期甲狀腺亢進(jìn)致腎上腺皮質(zhì)功能減退, 手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)甲狀腺素過量釋放誘發(fā)。表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱, 體溫39 以上, 脈快而弱( 120 次/ 分) 、煩躁不安、瞻望甚至昏迷, 常伴嘔吐和腹瀉。一般于手術(shù)后12 36 h 內(nèi)發(fā)生, 如搶救不及時(shí)可致死。護(hù)理措施：護(hù)理措施：術(shù)前應(yīng)穩(wěn)定患者的情緒, 緩解患者的焦慮, 觀察患者的睡眠狀況, 睡眠差者可予安定輔助睡眠。督促患者按時(shí)按量服碘, 做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備, 待基礎(chǔ)代謝率接近正常, 循環(huán)系統(tǒng)癥狀改善后施行手術(shù), 術(shù)后繼續(xù)給予碘劑, 是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。術(shù)后48 h

10、 內(nèi)應(yīng)密切觀察患者的體溫、脈搏, 將體溫控制在38 以下, 以物理降溫為主。注意患者的情緒變化, 對(duì)于脈搏快者應(yīng)提高警惕, 及時(shí)應(yīng)用氫化可的松拮抗應(yīng)激反應(yīng), 麻醉清醒后及時(shí)給患者服碘。一旦發(fā)生危象, 立即靜脈滴注大量葡萄糖, 給予碘劑、氫化可的松、腎上腺能阻滯劑,應(yīng)用退熱、冬眠藥物或物理降溫, 給予吸氧等綜合措施。與腔鏡手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理與腔鏡手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥的護(hù)理 皮下氣腫皮下氣腫v原原 因：由于因：由于CO2CO2氣體注入壓力控制不當(dāng)，或氣體注入壓力控制不當(dāng)，或 手術(shù)時(shí)間長造成手術(shù)時(shí)間長造成。 v處理措施：術(shù)中控制處理措施：術(shù)中控制CO2CO2氣體的壓力在氣體的壓力在68mmHg68m

11、mHg 以下。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者局部以下。術(shù)后護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者局部 皮膚的觀察，一般皮下氣腫兩天皮膚的觀察，一般皮下氣腫兩天 后可自行吸收后可自行吸收. .如皮下氣腫已影響如皮下氣腫已影響 呼吸，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。呼吸，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。高碳酸血癥、呼吸性酸中毒高碳酸血癥、呼吸性酸中毒v原原 因：由于因：由于COCO2 2氣體在體內(nèi)儲(chǔ)留產(chǎn)生高碳酸氣體在體內(nèi)儲(chǔ)留產(chǎn)生高碳酸 血癥，改變了血癥，改變了NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3的正常的正常 比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。v處理措施：護(hù)士注意觀察患者呼吸變化，給予處理措施：護(hù)士注意觀察患者呼吸變化，給予

12、吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的頻 率和肺通氣量，從而可以糾正呼吸率和肺通氣量，從而可以糾正呼吸 性酸中毒性酸中毒 皮膚水腫、皮下淤斑皮膚水腫、皮下淤斑v原原 因：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸因：由于腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸 前需建立隧道，分離皮瓣，所以前需建立隧道，分離皮瓣，所以 術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)皮膚紅腫及皮下 淤斑。淤斑。v處理措施：如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂處理措施：如術(shù)中出現(xiàn)皮膚水腫可用硫酸鎂 進(jìn)行濕敷。一般皮下淤斑可自行進(jìn)行濕敷。一般皮下淤斑可自行 消退，也可在拔除引流管后給予消退，也可在拔除引流管后給予 熱敷，一周后可恢復(fù)正常。熱敷，一周后可恢復(fù)正常?？祻?fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)v心情愉快，充分休息，術(shù)后心情愉快，充分休息，術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)個(gè)月可恢復(fù)工作。工作。v術(shù)后術(shù)后23個(gè)月應(yīng)避免做頸部劇烈運(yùn)動(dòng)。適個(gè)月應(yīng)避免做頸部劇烈運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)加強(qiáng)頸部活動(dòng)，防止瘢痕粘連。當(dāng)加強(qiáng)頸部活動(dòng)，防止瘢痕粘連。v如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，體溫升高，如出現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，體溫升高，或發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊應(yīng)及時(shí)就診。或發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊應(yīng)及時(shí)就診。v注意甲狀腺功能的異常。注意甲狀腺功能的異常。v根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量服藥。根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量