阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則

1、-作者xxxx-日期xxxx阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則【精品文檔】阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則發(fā)布時(shí)間： 2017-12-06 為規(guī)范阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙的診斷治療工作，原衛(wèi)生部于1993 年發(fā)布了阿片類(lèi)成癮常用戒毒療法的指導(dǎo)原則，并于2009年9月進(jìn)行了修訂，修訂后的名稱(chēng)為阿片類(lèi)藥物依賴(lài)診斷治療指導(dǎo)原則（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指導(dǎo)原則）。隨著中華人民共和國(guó)禁毒法和戒毒條例的實(shí)施，以及戒毒醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新的戒毒理念的問(wèn)世,指導(dǎo)原則已經(jīng)不能滿(mǎn)足戒毒醫(yī)療工作的需要，為此國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織專(zhuān)家對(duì)指導(dǎo)原則進(jìn)行了修訂，修訂后更名為阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則。修訂后的阿片類(lèi)物質(zhì)

2、使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則規(guī)范和統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，明確了治療目的、治療方法和有效治療的基本要素，增加了藥物維持治療和防復(fù)發(fā)治療干預(yù)的內(nèi)容。阿片類(lèi)物質(zhì)包括天然類(lèi)如鴉片、從阿片中提取的嗎啡生物堿及其人工半合成或合成的衍生物。常見(jiàn)的阿片類(lèi)物質(zhì)有鴉片、嗎啡、海洛因、美沙酮、丁丙諾啡、哌替啶和芬太尼等，均具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改變心境（如欣快）、鎮(zhèn)咳及呼吸抑制等藥理、毒理作用。反復(fù)使用阿片類(lèi)物質(zhì)可出現(xiàn)耐受性、依賴(lài)綜合征、戒斷綜合征等物質(zhì)使用相關(guān)障礙。一、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒癥狀因單次過(guò)量使用阿片類(lèi)物質(zhì)所致，主要表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、意識(shí)喪失、呼吸抑制，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。典型的臨床“三聯(lián)征”表現(xiàn)為：昏迷、針尖

3、樣瞳孔和呼吸抑制（呼吸節(jié)律變慢、深度變淺，嚴(yán)重時(shí)可降至2-4次/分鐘）。其它表現(xiàn)有皮膚濕冷、體溫降低、紫紺、肺水腫、心律減慢、休克、下頜松弛及舌后墜等。（二）戒斷癥狀  1.戒斷綜合征癥狀：指停止或減少使用阿片類(lèi)物質(zhì)，或使用阿片受體拮抗劑后出現(xiàn)的一組特殊癥狀群。2.急性戒斷癥狀和體征：癥狀：渴求感、惡心、嘔吐、肌肉疼痛、骨關(guān)節(jié)痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、發(fā)冷、發(fā)熱等；體征：流淚流涕、哈欠、噴嚏、瞳孔擴(kuò)大、出汗、雞皮征、血壓升高、脈搏和呼吸加快、體溫升高、震顫、腹瀉、失眠、男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮等;精神障礙（例如焦慮、抑郁和睡眠障礙等）。阿片類(lèi)戒斷癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間依所使

4、用的阿片類(lèi)物質(zhì)種類(lèi)、劑量、半衰期、停藥方式和使用拮抗劑的不同而不同。短效類(lèi)（如嗎啡、海洛因）戒斷癥狀一般在停藥后8-12小時(shí)出現(xiàn)，高峰期在48-72小時(shí)，持續(xù)7-10天；長(zhǎng)效類(lèi)（如美沙酮）戒斷癥狀出現(xiàn)在停藥后1-3天，高峰期在3-8天，可持續(xù)數(shù)周。使用拮抗劑（如納洛酮或納曲酮）后戒斷癥狀可即刻出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時(shí)到1天。3.稽延性戒斷癥狀：部分阿片類(lèi)物質(zhì)使用障礙患者在急性戒斷狀態(tài)消退數(shù)月甚至數(shù)年后，仍可出現(xiàn)如睡眠障礙、疼痛、情緒障礙、消化道癥狀、渴求、全身乏力等癥狀，統(tǒng)稱(chēng)為“稽延性戒斷綜合征”，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因之一。（三）軀體及社會(huì)功能損害非治療目的使用阿片類(lèi)物質(zhì)可導(dǎo)致使用者個(gè)體健康和社會(huì)功能

5、等方面受到損害。1.軀體損害：阿片類(lèi)物質(zhì)成份復(fù)雜，常摻有其它藥物或雜質(zhì)，可對(duì)軀體各系統(tǒng)（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要生命器官）造成損害，此外，注射使用還可導(dǎo)致艾滋病、丙肝、乙肝等傳染病的感染。2.社會(huì)功能損害：主要表現(xiàn)為不同程度的人際交往能力和工作能力的損害，依次表現(xiàn)為人際交往能力、職業(yè)或?qū)W習(xí)能力、家務(wù)能力及生活自理能力等的降低。（四）其它精神和行為障礙  包括人格改變、抑郁、焦慮、睡眠及性功能障礙等，還可能出現(xiàn)精神病性障礙、記憶障礙和智能障礙。這些障礙有的可能與阿片類(lèi)物質(zhì)使用存在因果關(guān)系，有些可能相對(duì)獨(dú)立，有些則可能是始動(dòng)因素。臨床上應(yīng)注重

6、分析阿片類(lèi)物質(zhì)使用與上述障礙之間的關(guān)系并加以鑒別診斷。二、評(píng)估與診斷（一）評(píng)估 全面評(píng)估患者是做出正確診斷的基礎(chǔ)和前提。評(píng)估內(nèi)容主要包括病史、體格檢查、精神檢查，以及相關(guān)輔助檢查。1.病史采集：可通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者、家屬及知情人等獲得病史信息，重點(diǎn)內(nèi)容包括物質(zhì)濫用史、精神癥狀史、既往史、個(gè)人史、高危行為、成癮物質(zhì)使用導(dǎo)致的功能損害、患者社會(huì)心理功能及康復(fù)相關(guān)等。病史采集需要一定的臨床訪(fǎng)談技巧，綜合運(yùn)用精神科病史采集和成癮疾病知識(shí)，并注意保護(hù)患者隱私，采用非歧視性和中性的態(tài)度。2.體格檢查：包括常規(guī)檢查和與阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)項(xiàng)目的檢查（如營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚注射瘢痕等），并注意評(píng)估患者是否存在阿片

7、類(lèi)物質(zhì)過(guò)量使用或者中毒的體征。3.精神檢查：通過(guò)溝通和觀察，檢查患者的一般精神狀況、認(rèn)知、情感和意志行為，旨在了解患者當(dāng)前或過(guò)去有無(wú)精神問(wèn)題存在、是單一癥狀或者是某種綜合征，癥狀與使用阿片類(lèi)物質(zhì)之間的關(guān)系以及能否診斷為與精神疾病共病等。4.輔助檢查：包括阿片類(lèi)物質(zhì)生物學(xué)檢測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)心理學(xué)量表評(píng)估等。（二）診斷參照ICD-10阿片類(lèi)藥物依賴(lài)診斷標(biāo)準(zhǔn)，在全面檢查評(píng)估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者物質(zhì)使用史及相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查與精神科檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查的結(jié)果進(jìn)行診斷。（1）病史：可見(jiàn)以下五種情況：1）單次大劑量使用阿片類(lèi)物質(zhì)；2）完成脫毒治療后機(jī)體對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)的耐受性下降，再次使用與

8、之前相同劑量的阿片類(lèi)物質(zhì)導(dǎo)致中毒；3）合并其他物質(zhì)（多藥使用）導(dǎo)致中毒；4）因共患軀體疾病導(dǎo)致耐受性下降，在未明顯增加使用劑量時(shí)中毒；5）為迅速緩解戒斷癥狀而補(bǔ)償性超量使用。（2）臨床表現(xiàn)：阿片類(lèi)物質(zhì)急性中毒相應(yīng)臨床表現(xiàn)。（3）體格檢查：意識(shí)障礙迅速加重，呼吸抑制和瞳孔縮小（嚴(yán)重危及生命的過(guò)量中毒導(dǎo)致的呼吸抑制可致瞳孔散大），出現(xiàn)典型阿片類(lèi)物質(zhì)急性中毒“三聯(lián)征”表現(xiàn)。（4）輔助檢查：血液、尿液?jiǎn)岱龋ɑ蚱渌⑵?lèi)物質(zhì)）檢測(cè)呈陽(yáng)性反應(yīng)。（5）排除由其他原因如外傷、感染等所致的急性意識(shí)障礙。（1）病史：有海洛因等阿片類(lèi)物質(zhì)濫用史。（2）臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與使用阿片類(lèi)物質(zhì)相關(guān)的軀體、精神或行為等方面的損害

9、，認(rèn)知及情緒改變（欣快、抑郁和焦慮等）。（3）體格檢查：可見(jiàn)軀體各系統(tǒng)（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要生命器官）損害體征，可見(jiàn)HCV、HIV 感染等相關(guān)體征。（4）精神檢查：有認(rèn)知及情緒改變（如抑郁、焦慮等）。（5）社會(huì)功能損害：表現(xiàn)出明顯的與使用阿片類(lèi)物質(zhì)有關(guān)的工作能力降低和學(xué)習(xí)成績(jī)下降，家庭及婚姻關(guān)系緊張，以及導(dǎo)致法律等方面的負(fù)面結(jié)果。（1）藥物濫用史：反復(fù)、強(qiáng)迫性、非醫(yī)療目的使用阿片類(lèi)物質(zhì)至少12個(gè)月。（2）臨床表現(xiàn)：1）渴望使用阿片類(lèi)物質(zhì)；2）耐受性增加；3）試圖減量或停用時(shí)出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；4）對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)使用行為失控，難以控制使用劑量、頻率及使用時(shí)間；5）

10、花費(fèi)大量時(shí)間獲得或者使用阿片類(lèi)物質(zhì)，難以控制對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)的心理渴求。同時(shí)，可繼發(fā)和伴有身體損害（如傳染?。?、精神障礙等?；颊叩募彝ズ蜕鐣?huì)功能受損，并常出現(xiàn)違法犯罪行為。（3）體格檢查：多有營(yíng)養(yǎng)不良、淺表靜脈注射疤痕、皮膚感染體征，以及合并其它軀體疾病的相應(yīng)體征。減量或者停用時(shí)可出現(xiàn)阿片類(lèi)戒斷癥狀和體征。（4）精神檢查：意識(shí)清楚，接觸一般較差，態(tài)度多冷漠，情緒敵對(duì)或不穩(wěn)定。一般無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。日常作息時(shí)間晝夜顛倒，常常合并睡眠障礙。戒斷癥狀發(fā)作時(shí)索藥行為明顯，高級(jí)意向活動(dòng)降低，甚至夸大或偽裝某種軀體不適。（5）輔助檢查：尿液?jiǎn)岱葯z測(cè)陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查可有貧血、白細(xì)胞升高或下降、肝功能異

11、常、病毒性肝炎、梅毒、 HIV陽(yáng)性等。心電圖檢查可有異常，胸部影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。抑郁或者焦慮量表可發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀。（1）病史：有反復(fù)、長(zhǎng)期和/或大劑量使用阿片類(lèi)物質(zhì)，停止或減少用量時(shí)出現(xiàn)急性戒斷癥狀史。同時(shí)，男性還可有自發(fā)泄精，女性可出現(xiàn)性興奮等。（2）臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與所使用阿片類(lèi)物質(zhì)的種類(lèi)和劑量有關(guān)的戒斷癥狀。（3）體格檢查：一般呈卷曲姿勢(shì)。可有血壓升高、脈搏加快、體溫升高、皮膚出現(xiàn)“冷火雞”樣雞皮疙瘩、瞳孔擴(kuò)大、流淚、流涕、哈欠、噴嚏、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等表現(xiàn)。（4）精神檢查：意識(shí)清楚，不合作，甚至敵對(duì)。一般無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀。焦慮，嚴(yán)重時(shí)行為沖動(dòng)激越，索藥行為突出

12、。（5）輔助檢查：?jiǎn)岱葯z測(cè)陽(yáng)性。焦慮和抑郁量表評(píng)分較高，渴求指數(shù)較高。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂等。三、治療阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙是一種慢性、高復(fù)發(fā)性的腦疾病，其發(fā)生發(fā)展是生物、心理及社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果。因此，對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的治療應(yīng)該由具備或接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的臨床醫(yī)師、心理治療師、職業(yè)治療師、社會(huì)工作者等共同協(xié)作，采用包括生物、心理及社會(huì)干預(yù)在內(nèi)的綜合方法進(jìn)行治療。理想的治療目標(biāo)是通過(guò)科學(xué)有效的戒毒治療，促進(jìn)軀體和心理康復(fù)，為回歸社會(huì)奠定基礎(chǔ)。治療是一個(gè)連續(xù)、循環(huán)和長(zhǎng)期的過(guò)程，應(yīng)遵循個(gè)體化和以目標(biāo)為導(dǎo)向的原則和程序，直至患者全面康復(fù)。常見(jiàn)的治療方法分為藥物治療和非藥物治療。

13、藥物治療包括阿片受體激動(dòng)劑、部分激動(dòng)劑、拮抗劑、精神藥物和其它對(duì)癥及支持藥物治療。非藥物治療常用的有簡(jiǎn)短干預(yù)、行為治療、認(rèn)知-行為治療、動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、社區(qū)強(qiáng)化治療、人際關(guān)系治療，以及針對(duì)青少年的多維度家庭治療及多系統(tǒng)治療等。有效治療的基本要素包括：治療容易獲得；治療個(gè)體化；綜合性治療；療程足夠長(zhǎng)；積極治療共?。ň衽c軀體）；重視脫毒治療；持續(xù)監(jiān)測(cè)與評(píng)估；確立正確的治療理念,維持良好的醫(yī)患關(guān)系與提高患者治療動(dòng)機(jī)。（一）急性中毒的治療1）維持呼吸道通暢，如吸痰、清除口腔分泌物或異物，防止和處理舌后墜；2）確保有效供氧，如經(jīng)鼻給氧、面罩正壓給氧、氣管插管或使用呼吸機(jī)；3）建立雙路靜脈給藥通道，一路保

14、證納洛酮的維持使用，另一路用于進(jìn)行呼吸、循環(huán)衰竭的救治；4）注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持足夠尿量，注意保暖；5）持續(xù)監(jiān)護(hù)意識(shí)狀態(tài)、生命體征、心肺功能，嚴(yán)重者應(yīng)定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夂陀嘘P(guān)生化檢查；6）對(duì)伴有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、非心源性肺水腫和顱內(nèi)壓升高患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理，以防止病情加重；7）病情平穩(wěn)后，還應(yīng)持續(xù)注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征和心肺功能變化24小時(shí)以上，以防止發(fā)生意外。盡早、及時(shí)、足量和足療程使用阿片受體特異性拮抗劑是搶救阿片類(lèi)物質(zhì)急性中毒的關(guān)鍵所在。（1）納洛酮使用方法：無(wú)固定的劑量范圍，主要依據(jù)阿片類(lèi)濫用劑量及用藥后的拮抗效果和個(gè)體中毒癥狀的緩解程度，結(jié)合生命體征改善情況確定

15、：1）無(wú)意識(shí)障礙者可肌肉或靜脈注鹽酸納洛酮0.4mg（或0.01mg/kg），必要時(shí)2-3分鐘重復(fù)一次；2）有意識(shí)障礙，但無(wú)明顯呼吸抑制者，可先靜脈注射鹽酸納洛酮0.4-0.8mg，若無(wú)反應(yīng)，可間隔2-3分鐘重復(fù)注射，直到意識(shí)恢復(fù)；3）意識(shí)障礙、呼吸抑制較重者，立即靜注鹽酸納洛酮2mg，若沒(méi)有好轉(zhuǎn)，再注射2-4mg，必要時(shí)重復(fù)，總量可達(dá)到20mg或以上。（2）納洛酮使用注意：1）如經(jīng)反復(fù)注射納洛酮，總量超過(guò)20mg無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮診斷是否正確，或患者在急性中毒的同時(shí)還合并有缺氧、缺血性腦損傷，或合并其它藥品或毒品中毒，如合并大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥中毒昏迷者納洛酮無(wú)效；2）長(zhǎng)效和強(qiáng)效阿片類(lèi)藥物（美沙酮、

16、芬太尼）所致過(guò)量中毒，須用較大劑量的納洛酮，并持續(xù)反復(fù)用藥直到中毒癥狀完全緩解。如鹽酸納洛酮2-4mg加入1000ml生理鹽水靜脈滴注維持24小時(shí)，或視情況每2-3小時(shí)重復(fù)肌注鹽酸納洛酮0.4mg；3）持續(xù)觀察時(shí)間應(yīng)不短于24-48小時(shí)，以防止一旦有效拮抗作用消失時(shí)，再度出現(xiàn)呼吸抑制；4）納洛酮可能誘發(fā)戒斷癥狀，部分患者可出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)，特別是在大劑量使用納洛酮后表現(xiàn)更為明顯，應(yīng)給予重視和加強(qiáng)護(hù)理。（二）戒斷癥狀的治療分為同類(lèi)藥物替代治療和非同類(lèi)藥物對(duì)癥治療，旨在有效控制戒斷癥狀，平穩(wěn)度過(guò)急性戒斷期，為進(jìn)一步的后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。（1）替代遞減治療：主要包括美沙酮替代遞減治療和丁丙諾啡替代遞減治

17、療。1）美沙酮替代遞減治療：美沙酮屬人工合成的阿片-受體純激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等作用，可有效控制阿片類(lèi)戒斷癥狀。美沙酮口服吸收良好，用藥后30分鐘可在血液中測(cè)到，達(dá)峰時(shí)間為2-4小時(shí)，峰濃度可維持2-6小時(shí)，單次用藥可有效控制戒斷癥狀12-24小時(shí)以上。美沙酮替代遞減治療的原則為“有效控制癥狀、逐日遞減、先快后慢、只減不加、停藥堅(jiān)決”。具體用藥方法：明確阿片類(lèi)物質(zhì)戒斷程度診斷；首次劑量為20-40mg/d（口服），4小時(shí)后若癥狀控制不理想可酌情增加5-10mg，直至有效控制戒斷癥狀及不出現(xiàn)過(guò)量表現(xiàn)（如嗜睡等）。除特殊情況外，脫毒治療第一天總劑量原則上不超過(guò)60mg/d；有效控制戒斷

18、癥狀后維持原劑量1-2天；之后逐日遞減前1日劑量的20%，減至5-10mg/d時(shí)，改為每 1-3日減1mg，直至停藥。遞減速度和療程可根據(jù)個(gè)體情況制定，通?？稍?1日內(nèi)完成。美沙酮停藥后24-72小時(shí)可出現(xiàn)輕度戒斷癥狀，可使用中樞2-受體激動(dòng)劑（如洛非西定）和中藥戒毒藥緩解。2）丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）替代遞減治療：丁丙諾啡系阿片-受體的部分激動(dòng)劑，舌下及注射給藥有效，脫毒治療用其舌下含片。該藥用于阿片類(lèi)物質(zhì)戒斷狀態(tài)時(shí)具有以下特點(diǎn)：可理想控制戒斷癥狀，作用具“頂限效應(yīng)”，用藥安全；有效控制戒斷癥狀作用時(shí)間可達(dá)24小時(shí)以上；遞減停藥過(guò)程中戒斷癥狀較輕，停藥容易。丁丙諾啡脫毒治療過(guò)程包括誘導(dǎo)期與減

19、量期兩個(gè)階段。如體內(nèi)仍有外源性阿片類(lèi)物質(zhì)時(shí)可催促出戒斷癥狀。誘導(dǎo)期首次給藥時(shí)間一般于末次使用海洛因12-24小時(shí)以上，開(kāi)始出現(xiàn)輕度戒斷癥狀時(shí)。首次劑量為4mg，根據(jù)情況可在2-4小時(shí)后再增加4mg，隨后2-3天可逐步增加劑量到12-16mg/d，穩(wěn)定治療至少2天后進(jìn)入減量期。減量期可根據(jù)患者具體情況采取不同的遞減方案。一般來(lái)說(shuō)，慢速遞減比快速遞減戒斷癥狀輕，因此只要患者無(wú)迫切要求，應(yīng)盡量減緩遞減速度。丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）遞減停藥時(shí)間通常為10-14天，如從8-16mg/d的穩(wěn)定劑量，按照每2-3天減少2mg的速度逐漸遞減直至停藥。（2）非替代治療：主要指使用可控制和緩解阿片類(lèi)物質(zhì)戒斷癥狀藥

20、物的治療，常用藥物包括：中樞2-受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定、洛非西定）和某些中藥及成藥等非阿片類(lèi)藥物。此類(lèi)藥物對(duì)緩解哈欠、流淚、出汗、嘔吐、心慌、雞皮征等癥狀有效，對(duì)焦慮不安、肌肉痛、骨痛效果略差，故臨床上多用于輕中度阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者。非替代治療的特點(diǎn)為：用藥時(shí)間短（一般不超過(guò)10天），用藥劑量大（多用到極量），藥物副作用大，目前臨床上已較少使用。主要為對(duì)癥治療，具體方法為：（1）睡眠和情緒障礙：對(duì)于失眠、焦慮、抑郁等癥狀可在醫(yī)師指導(dǎo)下酌情使用小劑量鎮(zhèn)靜催眠及抗抑郁藥,應(yīng)避免大劑量苯二氮卓類(lèi)藥物，以防止其產(chǎn)生依賴(lài)；（2）全身乏力、四肢關(guān)節(jié)和肌肉疼痛：可對(duì)癥治療或使用具有緩解戒斷癥狀的中成藥。

21、（三）藥物維持治療對(duì)于戒毒治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的阿片依賴(lài)個(gè)體，應(yīng)進(jìn)行社區(qū)藥物維持治療。主要方法包括：美沙酮維持治療、丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）維持治療。藥物維持治療并非是單純服用替代藥物，而是包括患者管理、醫(yī)療干預(yù)、心理/行為干預(yù)和社會(huì)支持等的綜合干預(yù)方法。藥物維持治療是針對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的有效治療方法之一，在不同的國(guó)家/文化背景境下，均能達(dá)到以下效果：可以減少/消除阿片類(lèi)物質(zhì)的使用；可以減少 HIV/AIDS的蔓延和傳播；可以減少與阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)的違法犯罪行為；可以逐步恢復(fù)阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的社會(huì)和職業(yè)功能；可以降低阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的死亡率。指使用合法藥物美沙酮替代

22、非法阿片類(lèi)物質(zhì)并長(zhǎng)期維持的治療方法，包括引入期和維持期。（1）引入期：一般為5-7天，以有效控制戒斷癥狀和調(diào)整美沙酮到適宜劑量（如達(dá)到耐受水平和降低渴求感）為主要目的。用藥原則為“低劑量開(kāi)始，小劑量增加”。確定首劑量應(yīng)考慮的因素包括：患者身體狀況、對(duì)阿片類(lèi)物質(zhì)的耐受程度和共用的藥物種類(lèi)等。美沙酮的首次劑量為20-40mg，首日劑量一般不超過(guò)40mg；次日后若戒斷癥狀不能控制可每日增加5-10mg，直到戒斷癥狀完全控制，渴求感明顯降低。（2）維持期：開(kāi)始于引入期完成后，在美沙酮?jiǎng)┝糠€(wěn)定的基礎(chǔ)上，有計(jì)劃的進(jìn)行系統(tǒng)和綜合性的康復(fù)治療，幫助患者逐漸恢復(fù)個(gè)人、家庭、職業(yè)和社會(huì)功能。美沙酮維持治療的推薦劑

23、量通常為60-120mg/d，遵循個(gè)體化原則。維持期長(zhǎng)短因人而異，至少應(yīng)在1年以上，絕大部分患者通常需要長(zhǎng)期甚至終生維持用藥。（3） 注意事項(xiàng)：美沙酮維持治療具有用藥劑量大和用藥時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，故臨床上應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。1）禁忌癥：包括支氣管哮喘、支氣管肺炎、活動(dòng)期肝炎及癲癇等。2）藥物相互作用：美沙酮可與數(shù)百種藥物產(chǎn)生相互作用。常見(jiàn)的如抗真菌藥（氟康唑、酮康唑）、抗生素（紅霉素、克拉霉素、利福平）等可增加美沙酮的血藥濃度；抗病毒藥（洛匹那韋、奈非那韋、奈韋拉平）等可降低美沙酮的血藥濃度。3）特殊情況：美沙酮代謝的個(gè)體差異極大，少數(shù)快速代謝型個(gè)體（如美沙酮160mg/d仍不能有效控制戒斷癥狀）

24、，應(yīng)將一日劑量應(yīng)分兩次服用，以防止中毒風(fēng)險(xiǎn)增高和控制戒斷癥狀不足24小時(shí)。對(duì)主動(dòng)要求維持劑量在40mg/d左右的患者，多會(huì)同時(shí)合并使用海洛因，以達(dá)到既不出現(xiàn)戒斷癥狀，又可獲得欣快感的狀態(tài)，對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)提高劑量至足劑量。4）個(gè)體化用藥與最佳劑量：美沙酮維持劑量的個(gè)體差異極大，須遵循個(gè)體化原則。最佳劑量的判斷標(biāo)準(zhǔn)通常為：能理想控制戒斷癥狀，充分抑制渴求感；尿液非法阿片類(lèi)物質(zhì)檢測(cè)陰性，治療依從性良好；不影響患者正常生活和不出現(xiàn)過(guò)量反應(yīng)。5）漏服及其處理：美沙酮維持治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，漏服現(xiàn)象難于避免，故須弄清原因，及時(shí)調(diào)整劑量。處理方法： 漏服1-2天，可維持原劑量； 連續(xù)漏服3天，美沙酮?jiǎng)┝康陀?/p>

25、30mg/d者，維持原劑量，高于30mg/d者，劑量減半，可快速遞增劑量（10mg/d），每2-3天評(píng)估病人一次，直至理想控制癥狀； 漏服4天以上則應(yīng)重新引入，觀察反應(yīng)后可快速遞增劑量，每2-3天評(píng)估病人一次，直至理想控制癥狀。2.丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）維持治療通常分為誘導(dǎo)期、穩(wěn)定期和維持期。（1）誘導(dǎo)期：首次給藥應(yīng)在末次海洛因使用12小時(shí)后或末次使用美沙酮24-48小時(shí)后，即海洛因使用者阿片戒斷癥狀評(píng)價(jià)量表（COWS）評(píng)分在8-10分，美沙酮使用者COWS評(píng)分在12-14分。誘導(dǎo)原則是等待和觀察，即無(wú)論患者使用海洛因還是美沙酮，均應(yīng)在患者出現(xiàn)輕中度、可觀察到的戒斷癥狀時(shí)首次給藥。推薦起始劑

26、量為2-4mg，觀察1小時(shí)后依戒斷癥狀控制情況可增加2-4mg，第1天劑量一般不超過(guò)12mg。誘導(dǎo)期開(kāi)始后應(yīng)盡快調(diào)整丁丙諾啡到合適劑量。一旦開(kāi)始丁丙諾啡治療，應(yīng)持續(xù)給藥，直到患者感覺(jué)舒適。（2）穩(wěn)定期：指患者已停止阿片類(lèi)物質(zhì)使用，渴求感降低，且沒(méi)有明顯副作用的時(shí)期。該期應(yīng)根據(jù)患者對(duì)丁丙諾啡的反應(yīng)調(diào)整到最佳維持劑量。第一周末時(shí)的最佳劑量應(yīng)為12-24mg/d。（3）維持期：指患者用藥劑量穩(wěn)定，生活正常，治療依從性良好和各項(xiàng)功能恢復(fù)正常的時(shí)期。維持劑量強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥，應(yīng)足以維持到下一個(gè)預(yù)定服藥期（如果是24小時(shí)，則開(kāi)出維持24小時(shí)的量；如果是48小時(shí)，則開(kāi)出維持48小時(shí)的劑量）。丁丙諾啡維持治療劑

27、量范圍在8-24mg/d，最大不超過(guò)32mg/d（國(guó)外），推薦日劑量為4-16mg?？擅咳?次用藥，也可間隔1-3日用藥。（4）注意事項(xiàng)：與美沙酮維持治療相同，臨床上應(yīng)該注意的幾個(gè)方面。1）禁忌癥：對(duì)丁丙諾啡或其復(fù)方過(guò)敏者；嚴(yán)重呼吸功能或肝功能損害者；孕期及哺乳期患者。2）藥物相互作用：丁丙諾啡與其它藥物之間可能存在有嚴(yán)重的相互作用，特別在與苯二氮卓類(lèi)藥物、其它鎮(zhèn)靜藥、阿片類(lèi)拮抗劑和阿片類(lèi)激動(dòng)劑，以及通過(guò)細(xì)胞色素P450 3A4酶系統(tǒng)代謝的藥物等合用時(shí)必須慎重。3）漏服及其處理：隔天一次或每周三次服藥方案的患者遺漏了某個(gè)“服藥日”，而在第二天（非服藥日）前來(lái)服藥，應(yīng)提供更低劑量的丁丙諾啡以求順

28、利過(guò)渡，直到另一個(gè)服藥日。錯(cuò)過(guò)治療不足一周的患者在經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，并確定沒(méi)有阿片類(lèi)物質(zhì)、酒精或苯二氮卓類(lèi)藥物急性中毒跡象的，可以繼續(xù)丁丙諾啡維持治療。連續(xù)錯(cuò)過(guò)一周以上治療的患者應(yīng)重新進(jìn)行誘導(dǎo)。4）其它注意事項(xiàng)：顱腦損傷及呼吸抑制病人、老弱患者慎用。丁丙諾啡久用可產(chǎn)生依賴(lài)性，戒斷癥狀于停藥3天后出現(xiàn)，可持續(xù)15天以上。丁丙諾啡過(guò)量反應(yīng)類(lèi)似嗎啡，在給藥后約3小時(shí)發(fā)生，程度比嗎啡輕，并不隨劑量增加而加重，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，需大劑量納洛酮（10mg）才能逆轉(zhuǎn)其呼吸抑制作用。（1）美沙酮替換到丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）：1）替換條件：患者不能耐受美沙酮的不良反應(yīng)；患者不能很好地適應(yīng)美沙酮門(mén)診的服藥方式，希望延長(zhǎng)服

29、藥間隔；患者希望將丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）作為一種過(guò)渡性的脫毒藥物。2）替換方法：遞減美沙酮?jiǎng)┝康?0mg/d以下；停止使用美沙酮24小時(shí)以上，患者出現(xiàn)輕中度戒斷癥狀時(shí)；首劑量丁丙諾啡2mg，觀察2小時(shí)不出現(xiàn)戒斷癥狀；重復(fù)給藥至24小時(shí)時(shí)達(dá)8mg；第一周末劑量達(dá)到12-24mg/d；調(diào)整劑量至最佳劑量并維持。（2）丁丙諾啡替換到美沙酮：1）替換條件：丁丙諾啡不能有效遏制患者使用海洛因，可能更適合接受高劑量美沙酮的治療者；更易接受或者習(xí)慣于使用美沙酮的患者。2）替換方法：停止使用丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）24 小時(shí)以上，出現(xiàn)輕中度戒斷癥時(shí)；美沙酮首次劑量20-40mg，首日劑量一般不超過(guò)40mg；

30、 次日后若戒斷癥狀不能控制可每日增加5-10mg，直到戒斷癥狀完全控制，渴求感明顯降低；調(diào)整劑量至最佳劑量并維持。（3）遞減停藥：1）美沙酮遞減停藥：逐日遞減美沙酮?jiǎng)┝浚?1-10mg/d，先快后慢，直至停藥；遞減以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為原則，必要時(shí)可輔助中樞2受體激動(dòng)劑（可樂(lè)定、洛非西定）等藥物控制戒斷癥狀；遞減時(shí)間通常為 30 天左右。2）丁丙諾啡（丁復(fù)方丙諾啡）遞減停藥：逐日遞減，以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為原則；遞減時(shí)間通常為2周。（四）藥物防復(fù)發(fā)治療復(fù)發(fā)指完成脫毒治療并停止使用阿片類(lèi)物質(zhì)一段時(shí)間后又重新回到既往尋找和反復(fù)使用阿片類(lèi)物質(zhì)的狀態(tài)。與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素主要有：物質(zhì)觸發(fā)，即再次用藥獲得獎(jiǎng)

31、賞而觸發(fā)；情景觸發(fā)，即由既往使用物質(zhì)形成的條件反射（看到同伴、用具、場(chǎng)所等）所觸發(fā)；應(yīng)激觸發(fā)，即由負(fù)性或正性情緒改變觸發(fā)。這些因素均可喚起患者對(duì)既往使用阿片類(lèi)物質(zhì)的記憶，誘發(fā)強(qiáng)烈的渴求感、覓藥和用藥行為，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。藥物防復(fù)發(fā)治療的機(jī)制，一是通過(guò)阻斷阿片類(lèi)物質(zhì)的正性強(qiáng)化作用，抑制患者因反復(fù)用藥而復(fù)發(fā)；二是通過(guò)緩解應(yīng)激反應(yīng)和治療相關(guān)精神障礙即共病，避免患者再次使用阿片類(lèi)物質(zhì)。1.納曲酮防復(fù)發(fā)治療：納曲酮系阿片-，-，-受體長(zhǎng)效純拮抗劑，具可逆性阻斷阿片類(lèi)物質(zhì)的作用，可防止機(jī)體對(duì)嗎啡、海洛因和其它阿片類(lèi)物質(zhì)產(chǎn)生軀體依賴(lài)，本身無(wú)阿片樣作用，無(wú)耐受性，停藥后不產(chǎn)生戒斷癥狀，無(wú)濫用潛在危險(xiǎn)。（1）適應(yīng)癥：適用于完成脫毒后的阿片類(lèi)物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者康復(fù)期的輔助治療，特別是用于防止或減少?gòu)?fù)發(fā)。使用納曲酮前，患者必須具備以下條件：1）停止使用阿片類(lèi)物質(zhì)（海洛因、鴉片、嗎啡等）7-10天以上；停止美沙酮2周以上；2）尿阿片類(lèi)物質(zhì)（嗎啡、美沙酮、丁丙諾啡、曲馬多等）檢測(cè)結(jié)果呈陰性；3）肝腎功能檢查基本正常；4） 納洛酮激發(fā)試驗(yàn)陰性；5)具有較好的家