腹水回輸治療

1、肝硬化腹水形成機理肝硬化腹水形成機理及腹水回輸治療及腹水回輸治療肝硬化腹水形成機理肝硬化腹水形成機理 局部因素局部因素 體液選擇性積聚于腹腔體液選擇性積聚于腹腔 全身因素全身因素 循環(huán)及腎臟改變促進水鈉潴留循環(huán)及腎臟改變促進水鈉潴留毛毛 細細 血血 管管毛毛 細細 淋淋 巴巴 管管靜水壓梯度靜水壓梯度32 20=12膨脹壓梯度膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓血漿膠體滲壓 25 15細胞間膠體滲細胞間膠體滲壓壓30101012濾出壓濾出壓10回流壓回流壓-8動動 脈脈 端端靜靜 脈脈 端端局局 部部 因因 素素2組織液的生成組織液的生成是血漿濾過毛細血管壁形成的是血漿濾過毛細血管壁形成的液

2、體在液體在毛細血管壁內(nèi)外移動的方向取決于毛細血管壁內(nèi)外移動的方向取決于四個因素：四個因素：毛細血管血壓毛細血管血壓濾過力量濾過力量組織液靜水壓組織液靜水壓-重吸收力量重吸收力量血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓重吸收力量重吸收力量組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓-濾過力量濾過力量有效濾過壓有效濾過壓是濾過力量和重吸收力量之差是濾過力量和重吸收力量之差生成組織液的有效濾過壓生成組織液的有效濾過壓=（毛細血管血壓毛細血管血壓+組織液膠體滲透壓組織液膠體滲透壓）-（血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）組織液靜水壓）a端壓力為正值，促進生成端壓力為正值，促進生成v端壓力為負值，促進重吸收端壓力為負值

3、，促進重吸收二者保持動態(tài)平衡二者保持動態(tài)平衡毛毛 細細 血血 管管毛毛 細細 淋淋 巴巴 管管靜水壓梯度靜水壓梯度32 20=12膨脹壓梯度膨脹壓梯度25-15=10血漿膠體滲壓血漿膠體滲壓 25 15細胞間膠體滲細胞間膠體滲壓壓30101012濾出壓濾出壓10回流壓回流壓-8動動 脈脈 端端靜靜 脈脈 端端局局 部部 因因 素素2影響組織液生成的因素影響組織液生成的因素破壞動態(tài)平衡是水腫形成的原因破壞動態(tài)平衡是水腫形成的原因毛細血管血壓毛細血管血壓血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓淋巴回流淋巴回流毛細血管壁的通透性毛細血管壁的通透性局局 部部 因因 素素腸系膜腸系膜毛細血管床毛細血管床門門 靜靜

4、脈脈靜水壓靜水壓肝竇肝竇毛細血管床毛細血管床局局 部部 因因 素素肝竇毛細血管缺乏代償肝竇毛細血管缺乏代償門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高腹腔臟器毛細血管的濾過壓腹腔臟器毛細血管的濾過壓增高增高 ，組織液回收減少而漏入腹腔，組織液回收減少而漏入腹腔低蛋白血癥低蛋白血癥-血清白蛋白低于血清白蛋白低于2530g/l，血漿，血漿膠體滲透壓降低，促使血漿外滲形成腹水膠體滲透壓降低，促使血漿外滲形成腹水肝淋巴液生成過多肝淋巴液生成過多-肝竇淤血，血漿滲透到肝竇淤血，血漿滲透到竇旁間隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超過竇旁間隙，淋巴液生成增加；肝淋巴回流量超過胸導管輸送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出胸導管輸

5、送能力，淋巴液自肝包膜及淋巴管溢出過多液體溢出肝包膜過多液體溢出肝包膜, 形成肝源性腹水形成肝源性腹水肝肝 竇竇毛毛 細細 淋淋 巴巴 管管靜水壓梯度靜水壓梯度膨脹壓梯度膨脹壓梯度淋巴回流量淋巴回流量血漿膠體滲壓血漿膠體滲壓細胞間膠體滲細胞間膠體滲壓壓濾出壓濾出壓回流壓回流壓動動 脈脈 端端靜靜 脈脈 端端局局 部部 因因 素素靜水壓靜水壓過剩液體形成過剩液體形成肝源性腹水肝源性腹水局局 部部 因因 素素肝竇、肝包膜、腹內(nèi)壓肝竇、肝包膜、腹內(nèi)壓晚期晚期肝竇毛細血管化肝竇毛細血管化 肝竇壁基底膜樣物質(zhì)形成肝竇壁基底膜樣物質(zhì)形成, 蛋白通透性蛋白通透性肝包膜通透性肝包膜通透性 液體滯留在肝間質(zhì)腔隙

6、液體滯留在肝間質(zhì)腔隙腹內(nèi)壓腹內(nèi)壓, 肝間質(zhì)壓肝間質(zhì)壓抵制腹水液體進入腹腔抵制腹水液體進入腹腔全身因素參與腹水形成過程全身因素參與腹水形成過程全身因素全身因素容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（醛固酮系統(tǒng)（raas）renin-angiotensin-aldosterone system 繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，使繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，使鈉水潴留鈉水潴留全身因素全身因素腎臟潴鈉潴水機制腎臟潴鈉潴水機制未滿未滿(underfilling)學說學說低蛋白血癥低蛋白血癥充盈不足充盈不足體液積聚在體腔體液積聚在體腔繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多泛濫泛濫(o

7、verflow)學說學說高心排量高心排量充盈過度充盈過度門脈高壓門脈高壓潴留水分在腹腔積聚潴留水分在腹腔積聚高腎素及低心鈉素高腎素及低心鈉素 na +逃脫機制失效逃脫機制失效腎排腎排na+減少減少全身因素全身因素腎臟潴鈉潴水機制腎臟潴鈉潴水機制外周血管擴張學說外周血管擴張學說外周動脈擴張是啟動水鈉潴留的始動因素外周動脈擴張是啟動水鈉潴留的始動因素腎小動脈收縮腎小動脈收縮(低灌注反應低灌注反應) 腎功能損害腎功能損害門脈高壓門脈高壓外周動脈擴張和外周阻力下降外周動脈擴張和外周阻力下降 血管容積和血容量之間失衡血管容積和血容量之間失衡 動脈血壓和有效血容量下降動脈血壓和有效血容量下降全身因素全身因

8、素腎臟潴鈉潴水機制腎臟潴鈉潴水機制門脈高壓導致外周動脈擴張的機制不清門脈高壓導致外周動脈擴張的機制不清頑固性腹水與肝腎綜合征頑固性腹水與肝腎綜合征 腎臟對水鈉的重吸收腎臟對水鈉的重吸收 腎血流量（腎血流量（rpf）和腎小球濾過率（）和腎小球濾過率（gfr）兩者調(diào)節(jié)兩者調(diào)節(jié) 平衡平衡頑固性腹水頑固性腹水 失衡失衡肝腎綜合征肝腎綜合征肝硬化腹水的治療肝硬化腹水的治療一般療法一般療法利尿療法利尿療法血流動力學治療血流動力學治療提高血漿白蛋白提高血漿白蛋白難治性腹水的治療難治性腹水的治療一般療法一般療法限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入臥床休息臥床休息可使約可使約10腹水自發(fā)性消退腹水自發(fā)性消退一般療法一般療法

9、限制鈉鹽攝入限制鈉鹽攝入 最基本的治療最基本的治療1.22.0 g/d腹水消失后繼續(xù)限鈉腹水消失后繼續(xù)限鈉, 防腹水重新積聚防腹水重新積聚臥床休息臥床休息利于清除腹水利于清除腹水可抑制可抑制raas和和sns增加增加gfr, 促進尿鈉排泄促進尿鈉排泄提高對襻利尿劑反應性提高對襻利尿劑反應性利尿療法利尿療法呋塞米呋塞米(furosemide)抑制髓襻升支抑制髓襻升支na+、cl-重吸收，重吸收， 增加增加pgs合成合成安體舒通安體舒通(antistone)競爭性抑制醛固酮與受體蛋白結合競爭性抑制醛固酮與受體蛋白結合利尿治療期間應監(jiān)測體重利尿治療期間應監(jiān)測體重伴有水腫者伴有水腫者: 體重下降體重下

10、降 1.0 kg/d不伴水腫者不伴水腫者: 體重下降體重下降 0.5 kg/d利尿療法利尿療法arroyo 推薦治療方案推薦治療方案初始初始: f 40 mg/d + a 100 mg/d 45 d 無效漸增劑量無效漸增劑量最大最大: f 160 mg/d + a 400 mg/d仍無反應仍無反應, 則對利尿劑抵抗則對利尿劑抵抗維持維持: 腹水消失后腹水消失后 a 100200 mg/d提高血漿白蛋白提高血漿白蛋白充盈不足型充盈不足型輸注白蛋白輸注白蛋白擴充血容量擴充血容量提倡間斷大劑量給予提倡間斷大劑量給予重組人生長激素重組人生長激素促進蛋白合成促進蛋白合成, 減少蛋白分解減少蛋白分解刺激胰

11、島素樣生長因子刺激胰島素樣生長因子(igf-)難治性腹水難治性腹水定義和診斷標準定義和診斷標準arroyo等等不能緩解或快速復發(fā)、且醫(yī)療措施不能有效防止的腹水不能緩解或快速復發(fā)、且醫(yī)療措施不能有效防止的腹水缺乏反應型缺乏反應型患者限鈉、限水、接受強力利尿劑治療至少患者限鈉、限水、接受強力利尿劑治療至少1周周體重平均下降體重平均下降 200 g/d，尿鈉，尿鈉 50 mmol/d快速復發(fā)型快速復發(fā)型開始治療開始治療4周內(nèi)重新出現(xiàn)中周內(nèi)重新出現(xiàn)中 重度腹水者重度腹水者難治性腹水難治性腹水的難治原因的難治原因缺乏反應型缺乏反應型 對利尿劑反應不佳對利尿劑反應不佳利尿劑進入腎小管細胞有效作用部位障礙利

12、尿劑進入腎小管細胞有效作用部位障礙利尿劑作用底物減少利尿劑作用底物減少快速復發(fā)型快速復發(fā)型 不能阻斷不能阻斷全身因素全身因素容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)容量調(diào)節(jié)系統(tǒng)腎臟潴水潴鈉機制腎臟潴水潴鈉機制難治性腹水的治療難治性腹水的治療腹腔穿刺大量排放腹水腹腔穿刺大量排放腹水lage volume paracentesis，lvp腹腔靜脈短路腹腔靜脈短路peritoneovenous shunt，pvs經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門脈系統(tǒng)分流術transjugular intrahepatic portosystemic shunttipss難治性腹水的治療難治性腹水的治療lvp 腹腔穿刺腹腔穿刺排放腹水排

13、放腹水每次每次46升升, 直至腹水消失直至腹水消失或一次性將腹水排盡或一次性將腹水排盡補給白蛋白補給白蛋白避免全身血流動力學和腎功能損害避免全身血流動力學和腎功能損害排液后靜脈滴注排液后靜脈滴注, 10克白蛋白克白蛋白/1升腹水升腹水難治性腹水的治療難治性腹水的治療lvp 腹腔穿刺腹腔穿刺替代白蛋白的其他擴容藥替代白蛋白的其他擴容藥右旋糖酐右旋糖酐70/40(6%; 10%)每排放每排放1升腹水用升腹水用8克克polygeline(3.5emagel) 150ml/l, 具有與白蛋白相似的擴容作用具有與白蛋白相似的擴容作用甘露醇甘露醇 ？難治性腹水的治療難治性腹水的治療lvp 腹腔穿刺腹腔穿刺

14、靜脈滴注白蛋白靜脈滴注白蛋白是預防有效動脈血容量減少的重要措施是預防有效動脈血容量減少的重要措施否則預后惡劣否則預后惡劣(20)發(fā)生腎臟和發(fā)生腎臟和/或電解質(zhì)方面的不可逆并發(fā)癥或電解質(zhì)方面的不可逆并發(fā)癥難治性腹水的治療難治性腹水的治療pvsleveen 短路短路denver 短路短路矯正與腹水形成有關的許多異常環(huán)節(jié)矯正與腹水形成有關的許多異常環(huán)節(jié)心血管心血管: 增加有效血容量增加有效血容量, 降低外周血管阻力降低外周血管阻力內(nèi)分泌內(nèi)分泌: anf 升高；腎素、醛固酮、升高；腎素、醛固酮、avp 降低降低腎功能腎功能: 腎血流量和腎血流量和 gfr 增加增加, 尿量增加尿量增加營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況:

15、 明顯改善明顯改善難治性腹水的治療難治性腹水的治療lvs 早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥急性細菌感染急性細菌感染 致病菌多為葡萄球菌致病菌多為葡萄球菌發(fā)熱發(fā)熱一般持續(xù)至術后第一般持續(xù)至術后第2周自行消退周自行消退, 可能與內(nèi)毒素癥有關可能與內(nèi)毒素癥有關凝血功能變化凝血功能變化有癥狀的血管內(nèi)凝血發(fā)生率達有癥狀的血管內(nèi)凝血發(fā)生率達25，死亡率，死亡率5可能因腹水中凝血因子進入血液所致可能因腹水中凝血因子進入血液所致其他其他食管曲張靜脈破裂出血、充血性心衰等食管曲張靜脈破裂出血、充血性心衰等難治性腹水的治療難治性腹水的治療lvs 遠期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥短路管阻塞短路管阻塞 約約30, 為纖維素沉積所致為纖維素沉

16、積所致細菌感染細菌感染包括菌血癥、自發(fā)性細菌性腹膜炎等包括菌血癥、自發(fā)性細菌性腹膜炎等小腸梗阻小腸梗阻約約10, 與腹膜明顯纖維化有關與腹膜明顯纖維化有關難治性腹水的治療難治性腹水的治療tipss改善癥狀改善癥狀, 減少腹水減少腹水提高血清白蛋白提高血清白蛋白child-pugh 分級改善分級改善c級級b級級a級級主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥門門-體分流性肝性腦病體分流性肝性腦病tipss支架狹窄、閉塞支架狹窄、閉塞腹水回輸腹水回輸腹水濾過濃縮回輸腹水濾過濃縮回輸原理原理超濾超濾/濾過濾過液體在壓力梯度作用下通過半透膜的轉(zhuǎn)運液體在壓力梯度作用下通過半透膜的轉(zhuǎn)運水壓力梯度水壓力梯度超濾的動力來自中空纖維

17、膜外腔的負壓超濾的動力來自中空纖維膜外腔的負壓濃縮比率濃縮比率 1 / 20 1/10濾濾 器器 模模 式式 圖圖中中 空空 纖纖 維維 截截 面面 圖圖腹水濾過濃縮回輸腹水濾過濃縮回輸原理原理腹水回輸流程圖腹水回輸流程圖腹水回輸腹水回輸有效性評價有效性評價解除壓迫癥狀解除壓迫癥狀提高有效循環(huán)血量、腎血流量提高有效循環(huán)血量、腎血流量促進蛋白質(zhì)回吸收促進蛋白質(zhì)回吸收增強腹腔抗感染能力增強腹腔抗感染能力腹水回輸腹水回輸有效性評價有效性評價解除壓迫癥狀解除壓迫癥狀腹內(nèi)壓降低、臍疝回縮腹內(nèi)壓降低、臍疝回縮/消失消失改善胃腸功能、腸黏膜屏障功能改善胃腸功能、腸黏膜屏障功能解除腎靜脈淤血解除腎靜脈淤血增加

18、回心血量、肺通氣量增加回心血量、肺通氣量腹水回輸腹水回輸有效性評價有效性評價提高有效循環(huán)血量、腎血流量提高有效循環(huán)血量、腎血流量 gfr、尿量、尿鈉排泄增加、尿量、尿鈉排泄增加 cr、bun降低降低減少全身容量代償調(diào)節(jié)機制減少全身容量代償調(diào)節(jié)機制(rass、sns、avp) 減少后期肝腎綜合征發(fā)生率減少后期肝腎綜合征發(fā)生率腹水回輸腹水回輸有效性評價有效性評價促進蛋白質(zhì)回吸收促進蛋白質(zhì)回吸收提高血清白蛋白、總蛋白水平提高血清白蛋白、總蛋白水平提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓節(jié)省醫(yī)療費用節(jié)省醫(yī)療費用減少后期肝腎綜合征發(fā)生率減少后期肝腎綜合征發(fā)生率腹水回輸腹水回輸有效性評價有效性評價增強腹腔抗感

19、染能力增強腹腔抗感染能力減少腹水再形成減少腹水再形成回收補體、調(diào)理素、巨噬細胞回收補體、調(diào)理素、巨噬細胞降低腸道細菌降低腸道細菌-內(nèi)毒素易位機會內(nèi)毒素易位機會減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率減少自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率腹水回輸腹水回輸安全性評價安全性評價無電解質(zhì)紊亂無電解質(zhì)紊亂一過性腹痛一過性腹痛腹壓下降、回輸液低溫刺激致腸痙攣腹壓下降、回輸液低溫刺激致腸痙攣解痙藥、應用加溫裝置解痙藥、應用加溫裝置發(fā)熱發(fā)熱低熱、偶有低熱、偶有38以上者以上者皮質(zhì)激素、抗菌素皮質(zhì)激素、抗菌素腹水回輸腹水回輸安全性評價安全性評價 肝性腦病肝性腦病亞臨床肝性腦病基礎亞臨床肝性腦病基礎含氮物質(zhì)回吸收增加含氮物質(zhì)回吸收增加脫氨治療脫氨治療腹水回輸腹水回輸安全性評價安全性評價腹腔出血腹腔出血低凝血癥基礎低凝血癥基礎穿刺損傷穿刺損傷應用柔性穿刺套管針應用柔性穿刺套管針食道胃底靜脈曲張破裂出血食道胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓基礎門脈高壓基礎回吸收使循環(huán)負荷增加回吸收使