醫(yī)院重點部門院感檢查表(附件)

1、醫(yī) 院 重 點 部 門院 感 檢 查 表層流手術室醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢 檢查時間： 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、有院感自查、外科手消毒檢查及整改記錄。102、建筑布局與管理A、布局與流程合理，潔污區(qū)域分開。B、各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責健全。103、醫(yī)院感染預防及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓54、醫(yī)院感染相關知識考核（答卷或提問）55、外科手消毒達標106、凈化質量及消毒滅菌效果監(jiān)測A、 每月對手術部各級別潔凈手術室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的生物監(jiān)測并記錄

2、；每半年對潔凈手術部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控各級過濾器的清潔狀況并有潔護記錄；每半年對潔凈手術部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。B、 物表、手、消毒液定期監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。107、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、接觸病人的麻醉物品應當一人一用一消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應為無菌蒸餾水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。108、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用

3、品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。109、手術室管理A、 傳染病患者的手術應當在隔離手術間進行手術，手術結束后，應當對手術間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。B、 進入手術室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術室專用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動。C、 無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。D、 碘伏、酒精、戊二醛的容器及無菌貯槽按時滅菌，滅菌、更換、開啟時間與品名濃度等標志清楚。1010、環(huán)境衛(wèi)生學管理A、 手術部用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術前和手術結束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的

4、擦拭高度為2-2.5M。B、 不同區(qū)域及不同手術用房的清潔、消毒物品應當分開使用；拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。1011、職業(yè)暴露管理A、 工作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預防接種有抗體。B、 配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：導管室醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射

5、強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。104、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、外科刷手達標106、消毒隔離與無菌操作A、氧氣濕化瓶系統(tǒng)每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應為無菌蒸餾水，止血帶一人一用一消毒。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。10項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、

6、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、 一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%，特殊一次性用品用后丟棄應記錄在案。C、 一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、 醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、無菌手術室管理A、 布局符合流程及潔污分區(qū)要求。B、 手術安排原則應先非感染病人再感染病人。C、 嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度及無菌技術操作規(guī)程。D、 抹布、拖把劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。109、治療室、準備室、控制室、更衣室管理A、 各室布局合理，分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。B、 碘伏、酒精的容器及無菌貯槽按時滅菌。1010、職業(yè)暴露管理A、 工

7、作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預防接種有抗體。 B、 配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：供應室院感管理工作檢查表檢查日期：201 年 月 日項目及要求滿分扣分100科室醫(yī)院感染管理培訓、自查、消毒滅菌后監(jiān)測等資料齊全有整改措施。20去污區(qū)運行質量1、進入去污區(qū)，更換專用鞋、穿防護衣，戴防水袖套，雙層手套，必要時戴面罩，做好個人防護。12、操作前清理消毒臺面地面，并按要求配制好各種消毒液，加蓋備用。13、預熱超聲波清洗機，并配制酶洗液（溫度35-40）。14、回收物品分類處理，不能機洗的器械，物品按其性質不同可采用手工清洗或超聲清洗（3-5分鐘）。15、導管類加酶超聲清洗10分

8、鐘，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用純水漂洗，高壓水槍、汽槍沖洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品須進行特殊消毒處理后，再分類清洗。17、檢查包裝區(qū)返回未清洗干凈的物品，須重新處理。18、回收車用后洗滌劑沖洗，嚴重污染時，用1000mg/L有效氯進行擦拭。1終末質量1、所有清洗后器械光潔無銹，功能完好，關節(jié)靈活，軸節(jié)和齒間無污垢。12、穿剌針功能完好，管腔清潔，針芯凈亮，針尖無倒勾，針體無彎曲。13、不銹鋼彎盤及換藥碗干凈明亮，無變形，無污跡。14、各種精細器械功能完好，清潔無損壞。15、各種管腔類通暢，腔內外無污跡。1其它1、嚴格執(zhí)行消毒隔離原則及各操作流程。12、物品按其性質分類清洗，不得損壞

9、各種器械及物品功能。13、清洗消毒機過程檢測記錄齊全完整，操作者簽名。1項目及要求滿分扣分消毒員工作運行質量1、消毒員具有省、市頒發(fā)壓力容器操作上崗證方可上崗。12、每日空鍋進行B-D試驗，試驗不合格及時通知設備維修組人員維修試驗合格后方可使用。13、檢查水、電、汽壓是否符合滅菌要求。14、 裝鍋時按物品種類進行，金屬類放下面、敷料類放上面，包與包之間間隙大于2.5cm，裝量大于10%，小于90%。15、 關鍋、啟動滅菌程序、滅菌過程嚴禁脫離崗位，嚴密觀察滅菌壓力，溫度變化，出現(xiàn)異常立即關閉電源，并及時報告護士長，通知設備維修查找原因。16、 物品滅菌完畢，檢查所滅菌物品是否符合滅菌要求(批量

10、監(jiān)測PCD合格)，達到滅菌要求的物品，方可進入無菌存放間，若不符合滅菌要求，及時報告護士長查找原因，重新滅菌。17、 每鍋物理、化學、PCD監(jiān)測并記錄，每周進行生物監(jiān)測，對新滅菌和經(jīng)大修后滅菌器均須進行生物監(jiān)測，合格后方可使用，每月對滅菌物品抽樣進行細菌試驗有記錄，低溫滅菌每鍋次做生物監(jiān)測。1終末質量1、定時進行滅菌器的保養(yǎng)和維修并記錄。12、所有滅菌后物品必須達到100%無菌。13、滅菌植入性器械必須做生物監(jiān)測，合格后方可放行。14、保持滅菌器的滅菌性能，并保證安全操作。新滅菌器及大修后須進行3次生物監(jiān)測，3次BD試驗，合格后方可使用。1其它1、負責滅菌器內外的清潔工作。12、做好物理、化學

11、及PCD監(jiān)測記錄。1 項目及要求滿分扣分無菌室工作運行質量1、無菌室值班人員須衣帽整齊、戴口罩，手部潔凈，進無菌室更換工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、臺面、無菌柜內外及地面每日2次。12、工作時間認真負責，仔細檢查物品、質量及時間，做到收發(fā)一致，以防差錯。13、發(fā)放物品時，須遵守先遠期、后近期原則發(fā)放，嚴禁發(fā)出過期物品，每日與消毒員共同檢查過期物品，進行重新滅菌。14、無菌室內物品疑有污染者，均需重新處理滅菌方可入室發(fā)出。15、室內保持清潔、臺面及地面無塵埃，定時通風換氣，保持干燥。1終末質量1、無菌物品要有入室登記，嚴格控制有效期內發(fā)放。認真統(tǒng)計滅菌物品的數(shù)量、名稱、鍋號、鍋次，

12、嚴格執(zhí)行追溯制度。12、無菌物品規(guī)范放置，近、遠期標志明確。13、每日挑選過期物品，并更換包內刀片、縫合針線及老化膠帶。14、室內衛(wèi)生符合要求、無菌柜、臺面及地面無塵埃。1其它1、認真做好查對制度。12、嚴格遵守無菌技術操作原則。1 項目及要求滿分 扣分一次性用品管理運行質量1、一次性醫(yī)療用品由專人管理。12、入庫前檢查檢驗合格證，外包裝應標記清楚，沒有污漬，水漬、霉變、包裝無破損，無變形等。13、入庫時檢查并記錄入庫日期，產(chǎn)品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、拆除外包裝后方可進入無菌間。14、發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)品立即停止發(fā)放和使用，并通知相關部門。15、一次性物品大小包裝必須有生產(chǎn)

13、日期，失效日期。16、一次性物品不得重復使用。1終末質量1、在使用過程中，及時聽取使用方意見，根據(jù)具體的情況進行分析，屬產(chǎn)品質量問題者及時上報并停止使用追查原因。12、一次性醫(yī)用品置于貨架上，擺放有序，定期盤點，并記錄。13、及時補充貨源，不得影響臨床使用。1其它1、一次性醫(yī)用品庫房干凈、整潔、物品按日期擺放，庫房內不得有過期物品。12、定時通風。1項目及要求滿分扣分消毒供應各種檢測運行質量1、無菌物品每月一次細菌試驗。12、每日滅菌前空鍋BD試驗。13、無菌物品有滅菌標志。14、每鍋批量（PCD）監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學監(jiān)測。15、每周對滅菌器進行生物監(jiān)測，低溫滅菌器每批生物監(jiān)測。16、 對無菌

14、區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表及工作人員手、滅菌后物品、使用中消毒液進行細菌培養(yǎng)。17、使用中消毒液每日濃度監(jiān)測，每周記錄二次。1終末質量1、無菌物品細菌試驗陰性、有記錄。12、每日空鍋BD試驗合格。13、無菌包內有132指示卡，滅菌變黑色，表示滅菌合格，外有指示標簽變黑色為滅菌后標志。14、每鍋PCD監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學監(jiān)測合格。15、滅菌器性能生物監(jiān)測合格。16、無菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表、工作人員手、使用中消毒液細菌培養(yǎng)，細菌數(shù)不得超過規(guī)定標準，且無致病菌。17、使用中消毒液濃度符合規(guī)定要求，每周有記錄。1其它1、按時做好各種監(jiān)測。12、監(jiān)測指數(shù)出現(xiàn)異常有原因分析及糾正措施，改正結果。1 項目及要求

15、滿分扣分檢查包裝區(qū)運行質量1、衣帽整齊、戴口罩、清潔洗手、操作前擦拭消毒臺面及地面。12、準備好各種型號包單及其他打包用品。13、清點臨床各科及手術器械、物品數(shù)量與去污區(qū)人員核對。14、檢查器械、物品的清洗質量、潔度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污區(qū)，重新清洗。15、根據(jù)滅菌要求選擇使用合適的包裝材料，手術包單不少于四層，一般治療包不少于二層，干凈、無破痕，尺寸規(guī)范。16、按照治療、手術目的要求，備齊各種器械和物品，規(guī)范打包。1終末質量1、準備用物齊全，操作臺無雜物、干凈整齊。12、包裝物品齊全、各種物品清潔、無破痕、器械性能良好，包布干凈，無破損、無發(fā)黃、包單及敷料清潔尺寸規(guī)范、包內有

16、132指示卡。包外有指示標簽，有品名、滅菌日期，失效日期及責任人代號。13、各種穿剌針配套、銳利、通暢、清潔。14、器械類關節(jié)靈活、功能良好、無銹跡、剪刀銳利、刀片一用一換。器械包小于7，布類包小于5，體積小于30×30×50。 15、一次性塑封嚴密完整，塑封邊寬度大于6mm，銳器加保護套。16、包內物品、器械齊全，功能完好，不得影響臨床手術治療。1其它1、操作期間，注意力集中，防差錯。12、每日操作前后清潔地面及臺面，擦拭操作臺，并記錄。1反饋及整改情況：ICU醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質

17、量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。103、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。54、人員管理：A、工作人員進入ICU穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩，患有感染性疾病者不得進入。B、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前應洗手；對特殊感染或高度耐藥感染的病人，嚴格消毒隔離措施。105、感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨安置，診療護理活動應采取相應的隔離措施，控制交叉感

18、染。106、無菌柜清潔，一次性無菌物品擺放有序，標志清楚，無過期物品，符合感染管理規(guī)范。57、加強抗菌藥物的管理，防止病人發(fā)生菌群失調；加強細菌耐藥性的監(jiān)測，并落實消毒隔離措施，標志清楚。108、監(jiān)測任務：A、 協(xié)助院感辦做好ICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等常規(guī)監(jiān)測，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關感染。B、 監(jiān)護室、隔離間空氣消毒每日一次；治療室、換藥室、污物間紫外線消毒每日一次并有登記；治療室、病房空氣、物表、手、消毒液培養(yǎng)每月一次；紫外線燈管按要求監(jiān)測。C、 早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預措施，如嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準、增加相關醫(yī)療物品和ICU

19、環(huán)境的消毒次數(shù)、隔離和積極治療病人，必要時暫停接收新病人。15項目及要求滿分扣分9、物品管理：A、每天2次用500mg/L含氯消毒劑擦拭呼吸機的外殼，按鈕、面板用75%酒精擦拭，金屬接頭、濕化罐、呼吸機螺紋管、霧化器定期消毒處理。B、監(jiān)護儀、輸液泵、微量注射泵、聽診器、血壓計、氧氣流量表、心電圖機等與病人頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細用75酒精消毒。對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的病人，醫(yī)療器械、設備應該專用，或一用一消毒。C、護理站桌面、病人的床、床欄、床旁桌、床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等

20、，應定期用75酒精擦拭消毒。遇有血跡或體液污染時，應立即使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒后再用清水擦抹。20D、便盆及尿壺應專人專用，每天消毒，對腹瀉病人應一用一消毒，方法：1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min。E、勤換床單、被服，如有血跡、體液或排泄物等污染，應及時更換。枕芯、被褥等使用時應防止體液浸濕污染。F、做好終末消毒。10、醫(yī)療廢物分類收集，與生活垃圾無混裝，交接登記資料齊全。5反饋及整改情況：急救中心醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月

21、登記、分析、總結，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度、床單元消毒機皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。153、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。104、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光

22、箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。15項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理A、 患者安置原則應符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對集中、特殊感染病

23、人單獨安置。B、拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標記。D、搶救車、推車血污漬隨時去除，每日消毒二次。109、治療室、換藥室、注射室、手術室管理A、 室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。10反饋及整改情況：檢驗科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102

24、、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度及特殊消毒皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。104、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、止血帶一人一用一消毒。B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。C、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。D、醫(yī)護

25、人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。10項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性采血器、采樣容器用后規(guī)范處置。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢物、廢水、菌種、毒株規(guī)范處置。108、工作區(qū)域管理A、 室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、 碘伏、酒精的容器按時滅菌。C、 拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。109、微生物監(jiān)測A、 每季度、年向臨床公布藥敏試驗統(tǒng)計分析及細菌耐藥情況，為合理用藥提供充分支持。B、 積極開展新項目，發(fā)現(xiàn)我院從未出

26、現(xiàn)的病原微生物應立即報告院感辦采取相應措施。1010、職業(yè)暴露管理A、工作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預防接種有抗體。 B、配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：臨床科室醫(yī)院感染管理工作檢查用表被查科室： 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液

27、濃度、床單元消毒機皆有記錄。C、 、類科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。54、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復使用物品一人一用一消毒或滅菌。

28、數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、 醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。15項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理A、 患者安置原則應符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對集中、特殊感染病人單獨安置。B、拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標記。109、治療室、處置室、換藥室、注射室管理A、 室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清

29、楚，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。1010、耐藥菌管理按照醫(yī)院隔離技術規(guī)范執(zhí)行隔離、抗生素使用。1011、抗菌藥物合理使用A、預防用藥規(guī)范。B、治療性使用抗菌藥物的微生物送檢與根據(jù)藥敏使用抗生素較規(guī)范。10反饋及整改情況：透析中心醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、設立包括有關規(guī)定、復用程序的復用手冊。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查、院感病例監(jiān)測及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈

30、管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 空氣、物表、手、消毒液、水質、內毒素定期監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染預防控制及傳染病知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。104、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、病房管理A、 安置原則應符合傳染病患者與非傳染病患者分開，設有隔離透析室，傳染病患者專室專機透析，物品專室專用。B、拖布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。107、消毒隔離與無菌操作A、氧

31、氣濕化瓶系統(tǒng)、呼吸機管道等器材用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應為無菌蒸餾水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。10項目及要求滿分扣分8、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、廢棄的透析器、一次性注射器初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢水排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。109、治療室、復用間、儲存區(qū)管理A、 每室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。B、 碘伏、酒精的容器及無菌

32、貯槽按時滅菌，滅菌、失效、更換、開啟時間與品名濃度等標志清楚。C、 可復用透析器應嚴格使用復用設備進行消毒滅菌及透析器功能與安全性測試，復用記錄及透析器標簽完善。（復用記錄包括姓名、性別、病案號、透析器型號、每次復用的日期和時間、復用次數(shù)、護士簽名或編號、測試結果）（標簽應標有姓名、病案號、復用次數(shù)、每次復用的日期和時間）D、 血液傳播性傳染病患者的透析器不可復用。E、 定期對反滲機和供水管路進行消毒沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。F、 透析用水定期進行殘余氯及硬度檢測及電導率監(jiān)測。G、 透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格。H、 透析液和透析粉符合國家標準，配制有操作常規(guī)。I、 透析

33、器復用次數(shù)規(guī)范。J、 復用過程中操作者穿戴面罩、口罩、防護衣、防護手套等防護用品。20反饋及整改情況：產(chǎn)科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒

34、監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。54、醫(yī)院感染相關知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作。107、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一

35、管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。胎盤交家屬或實名登記以醫(yī)廢處置。10項目及要求滿分扣分8、病房管理A、 患者安置原則應符合感染病人與非感染病人分開、同類感染病人相對集中、特殊感染病人單獨安置。B、 拖把抹布劃分區(qū)域使用、標記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。C、HBV、HCV（+）者按消毒隔離原則，病歷牌及床頭卡有隔離標記。109、產(chǎn)房管理A、 產(chǎn)房流程合理，功能用房設置符合要求，區(qū)域劃分符合要求、標示清楚，無菌區(qū)設有一般產(chǎn)房、隔離產(chǎn)房，嚴格控制產(chǎn)房人數(shù)，謝絕參觀。B、 產(chǎn)婦產(chǎn)前應

36、做HBV、HIV、HCV等監(jiān)測，當疑患或已患感染時須隔離待產(chǎn)、分娩。C、 縫合側切傷口前有污染應更換無菌手套。D、 連臺接生時應認真做好環(huán)境和物表的消毒處理。E、 產(chǎn)婦、嬰兒用的物品必須一人一用一消毒或滅菌，個人物品不能帶入室內；分娩結束后應嚴格進行診療環(huán)境的終末消毒處理。F、 使用中的儀器設備每日清潔、消毒，用后徹底消毒處理，刷手池每日清洗，保潔。清潔衛(wèi)生工具明確標識、分開使用。1010、治療室、處置室、換藥室管理A、 室內布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、碘伏酒精等消毒液容器、無菌持物鉗、無菌貯槽按時更換滅菌。1011、抗生素及

37、耐藥菌管理A、抗菌藥物使用率。B、微生物培養(yǎng)送檢率：包括社區(qū)感染與院感病例。C、按照醫(yī)院隔離技術規(guī)范執(zhí)行耐藥菌隔離、抗生素使用措施。10反饋及整改情況：口腔科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查日期：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、 醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、 有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。152、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學和院感控制要求布局合理，流程符合功能要求，設診室、手術室、器械清洗室和消毒室，診療環(huán)境整潔。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科

38、50%以上的人員參加過全院相關培訓。104、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。105、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。156、醫(yī)療廢物分類處置醫(yī)療廢物分類管理方法正確，廢物轉移交接記錄內容正確完整，使用后銳器處置規(guī)范。10項目及要求滿分扣分7、認真執(zhí)行口腔科醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預防控制措施。A、 醫(yī)務人員防護用品使用規(guī)范，口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，必要時戴護目鏡。B、 嚴格遵循無菌操作規(guī)程，每次操作前及操作后應嚴格洗手或者手消毒，醫(yī)務人員戴手套操作時每治療一個病人

39、應更換一副手套并洗手或者手消毒，每次接診前后對桌面及治療椅做清潔處理。C、 每次治療開始前和結束后，及時踩腳閘沖洗管腔30秒，或準備有管腔防回吸裝置或使用防回吸手機，醫(yī)療用品如鉆頭一人一用一換一消毒。復用醫(yī)療器械處置符合要求。D、 修復用石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。E、 口腔器械使用后應及時清洗。器械消毒滅菌應按照“去污-清洗-消毒滅菌”的程序進行。壓力蒸汽滅菌器工藝、化學、生物監(jiān)測記錄齊全。F、 使用中的消毒液保持有效濃度，注明更換日期及浸泡時間，干燥罐4h更換，有使用有效時限標識。G、 紫外線燈管清潔，有使用、擦拭、強度監(jiān)測等記錄，牙科綜合治療椅水路保持清潔。30反

40、饋及整改情況：新生兒科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質量控制本逐月記錄，有內涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分析、總結，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓全科50%以上的人員參加過全院相關培訓。醫(yī)院感染相關知識考核（答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等）。74、職業(yè)防護管理醫(yī)護人員知曉職業(yè)暴露報告及處置流程。55、手衛(wèi)生達標包括洗手、衛(wèi)生手消毒。86、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、