【精品】抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則

1、分部醫(yī)院、療養(yǎng)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則（暫行稿）抗菌藥物是指對(duì)細(xì)菌具有抑制和殺滅作用的藥物，包括抗生素和人工合成藥物（磺胺類、嗪諾酮類等），是品種繁多、臨床應(yīng)用面很廣的一大類藥物。為了在有效控制感染的同時(shí)，減少藥物的不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性，防止宿主體內(nèi)菌群失衡，節(jié)約藥品資源，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物。特制定本指導(dǎo)原則。1. 基本原則1.1對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加管理，并制定抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)定，定期進(jìn)行調(diào)查分析，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理。1.2抗菌藥物用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體等感染性疾病的治療，非上述感染，原則上不用抗菌藥物。13單純病毒感染及發(fā)熱原因不明者，除病情危重或并發(fā)細(xì)

2、菌感染外，一般不宜應(yīng)用抗菌藥物治療。1. 4嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物，減少抗藥物耐藥性的產(chǎn)生。1.5抗菌藥物治療前，應(yīng)送臨床檢驗(yàn)標(biāo)本，進(jìn)行病原體鑒定與藥敏試驗(yàn)。病情不允許等待時(shí)，先依臨床病情、可 能感染的病原體，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應(yīng) 參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果與病情調(diào)整用藥方案。1. 6對(duì)于陽性的培養(yǎng)結(jié)果要進(jìn)行分析，區(qū)別真正的病原體、定植細(xì)菌和污染菌。病原體藥敏試驗(yàn)結(jié)果確定后，般應(yīng)針對(duì)性地選擇窄譜抗菌藥物應(yīng)用1. 7下列情況可不做藥敏試驗(yàn)：（1）已知某種抗菌藥 物對(duì)某種細(xì)菌有良好療效，且很少有耐藥菌株存在。（2）對(duì)一些營(yíng)養(yǎng)要求較高，不易生長(zhǎng)的細(xì)菌（如淋球菌，流感桿菌）。1. 8

3、門診病人可根據(jù)臨床表現(xiàn)、感染部位及病情輕重 情況，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，但一次處方量原則上不超過三日量， 最長(zhǎng)七日量（抗結(jié)核藥物除外）。1. 9在給予抗菌藥物治療前，均應(yīng)對(duì)該病人肝、腎功 能進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)肝腎功能情況，相應(yīng)調(diào)整抗菌藥物的給藥 方案。110抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72h,重癥一般觀察48h后，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的更替。1.11抗菌藥物的用藥療程，一般感染疾病在癥狀、體征消失后，可考慮在72h內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。1. 12提倡選用口服給藥途徑。病情允許時(shí)，抗菌藥物 應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。1. 13嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥。1. 14嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥

4、的指征和原則，以期達(dá)到協(xié)同 抗菌效果和減少耐藥菌的產(chǎn)生。1. 15在應(yīng)用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)注意與同時(shí)使用的其 它藥物之間的相互影響。1. 16對(duì)接受抗菌藥物治療的病人，均應(yīng)密切觀察藥物 療效、毒副作用，并應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使 用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化和藥敏試驗(yàn)結(jié) 果，防止菌群夫調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。1. 17使用毒副作用大的抗菌藥物（如氨基糖昔類、萬 古霉素等）時(shí)，待條件具備后，應(yīng)進(jìn)行體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測(cè)， 提高用藥安全性。1. 18加強(qiáng)抗菌藥物使用中的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 并妥善處置，認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。1. 19對(duì)病情復(fù)雜難治性感染的病人使用抗菌藥物，應(yīng)

5、 組織有關(guān)人員進(jìn)行重點(diǎn)會(huì)診討論，提高治療效果。1. 20抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，應(yīng)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控 制，并需監(jiān)測(cè)耐甲氧西林/苯哇西林葡萄球菌（mrs）、對(duì)（去 甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌（visa）、耐層 甲）萬古霉素腸球菌（vre）、耐青霉素肺炎鏈球菌（prp ）, 有條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶、i型0-內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)。1.21根據(jù)病原菌變遷、耐藥現(xiàn)象與抗菌藥物品種應(yīng)用情況，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用品種的干預(yù)，包括限用，暫停用及輪換用等有計(jì)劃性的保護(hù)措施。1. 22抗菌藥物治療的同時(shí)，不可忽視必要的綜合治療。123制訂抗菌藥物治療方案時(shí)，應(yīng)注重藥物的成本效果比。2. 抗菌藥物分線管理

6、原則2.1抗菌藥物分線原則2. l 1第一線藥物：療效肯定、副作用小.價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。2. 1. 2第二線藥物：療效好、但毒副反應(yīng)相對(duì)較大或 價(jià)格比較昂貴的藥物，應(yīng)控制使用。2. 1. 3第三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴或近期研制出 的保留抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。2. 2抗菌藥物分線使用管理2. 2. 1根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要 二線藥物治療時(shí)，應(yīng)由主治醫(yī)師（含）以上醫(yī)師同意后，方 可使用。2. 2. 2根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由副主任醫(yī)師（含）以上醫(yī)師或科主任 同意后方可使用。2. 2.3下列情況可直接使用二線以上

7、藥物進(jìn)行治療，但當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)證實(shí)第一線藥物有效時(shí)，仍應(yīng)使用 第一線藥物。（1）感染病情嚴(yán)重者如：敗血癥、感染性休克； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；經(jīng)心肺復(fù)蘇存活之病人；臟器穿孔 者；感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的蜂窩組織炎；重度燒傷 及其他重癥感染者。（2）免疫狀態(tài)低下病人發(fā)生感染時(shí)，包括：接受免 疫抑制劑治療；接受抗癌化學(xué)療法；wbc<1 xlo9/l/或 中性粒細(xì)胞<0. 5 x 107l;艾滋病病人。2. 3抗菌藥物使用分線。3、抗菌藥物預(yù)防性使用原則抗菌藥物預(yù)防性使用，需充分考慮感染發(fā)生的可能性，預(yù)防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不 良反應(yīng)、藥物價(jià)格以及病人的易感性等

8、多種因素，再?zèng)Q定是否應(yīng)用。3.1抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的原則3. 1. 1綜合病征的預(yù)防用藥指征：對(duì)涉及各科病人出現(xiàn)的昏迷、中性粒細(xì)胞減少、免疫缺陷等情況應(yīng)用抗菌藥物 并無效果，相反可能招致菌群失調(diào)及耐藥菌株產(chǎn)生。3. 1. 2常見疾病的預(yù)防用藥表（待定）。3. 1. 3外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)手術(shù)部位、可能的致病菌、手術(shù)污染程度.手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合素，合理選用抗菌藥物，其預(yù)防用藥原則:(1) 清潔的手術(shù)：大致可分甲、乙兩類。甲類：如疝氣、精索靜脈曲張等，原則上一般不用抗菌 藥物，如需使用，可術(shù)前使用一個(gè)劑量。介入治療術(shù)中有關(guān) 抗菌藥物應(yīng)用亦可

9、按此類處理。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡 量縮短使用抗菌藥物時(shí)間，以第一線抗菌藥物為主。糖尿病 或免疫功能低下等情況行介入治療時(shí)，可按此類處理。(2) 清潔但易受污染的手術(shù)。手術(shù)視野潔凈但術(shù)中易受污染，如胃、腸、肺、婦科、 耳鼻喉科，產(chǎn)科、口腔、頜面外科等手術(shù)，原則上使用抗菌 藥物不超過48h。(3) 污染的手術(shù)。對(duì)開放性創(chuàng)傷、燒傷疤痕、皮膚移植等已污染的手術(shù)。 圍手術(shù)期可依病情發(fā)展，按抗菌藥物使用原則用藥，一般術(shù) 后用藥為48 72h,藥物選用按治療用藥方案進(jìn)行。(4) 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好。于術(shù)前0. 5h- lh內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥。手術(shù)超過3h時(shí)，可加用

10、一次。 術(shù)后按上述原則用藥。(5) 預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)具備安全、有效、不良 反應(yīng)少、給藥方更、價(jià)格低廉等特點(diǎn)。3. 2抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的注意事項(xiàng)3. 2. 1已明確為單純性病毒感染者，不需預(yù)防應(yīng)用抗 菌藥物。3. 2. 2預(yù)防用藥的目的在于防止一、兩種細(xì)菌引起的 感染，不能無目的地聯(lián)合選用多種藥物預(yù)防多種細(xì)菌感染。3. 2. 3清潔手術(shù)時(shí)間較短者，盡量不用抗菌藥物。3. 2. 4在預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的同時(shí)，必須重視無菌技 術(shù)、手術(shù)技巧、消毒隔離、病人營(yíng)養(yǎng)支持、心理、環(huán)境衛(wèi)生等諸多因素。3. 2. 5消化道局部去污染選藥條件：口服不吸收；腸道濃度高，且受腸內(nèi)容物影響?。粚?duì)致病菌及易移位的革蘭

11、陽性菌、革蘭陰性菌、真菌有強(qiáng)大殺菌作用。4. 抗菌藥物的聯(lián)合治療原則聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物運(yùn)用于下列情況，且以二聯(lián)為宜，般宜采用廣譜和窄譜的聯(lián)用方式。聯(lián)用的目的在于獲得 “協(xié)同”、至少獲得“相加”效果。4. 1致病菌不明的嚴(yán)重感染。4.2單一藥物不能有效控制的混合感染，如需氧菌與厭氧菌l與g4. 3單一藥物不能有效控制的嚴(yán)重感染，如敗血癥、 感染性心內(nèi)膜炎。4.4單一藥物不能有效控制的多重耐藥菌株感染。4. 5聯(lián)合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小，如兩性霉素b聯(lián)合氟胞囉唳。4. 6需長(zhǎng)期用藥并防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病、慢性骨髓炎、慢性尿路感染等。4.7為增加局部抗菌藥的濃度，如腦膜炎、骨髓炎時(shí)聯(lián)

12、合易滲入腦液和骨組織的抗生素。4. 8常用的聯(lián)合用藥方案（待定）。5. 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的原則 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療直接關(guān)系到病人的治療效果，因此十分重要，需認(rèn)真對(duì)待。5. 1須掌握和熟悉常用抗菌藥物的天然耐藥譜；了解重要的流行病資料，如多重耐藥菌分離率產(chǎn)超廣譜|3-內(nèi)駄 胺酶的革蘭陰性菌（esbl）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（mrsa）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（mbse）、高耐氨基糖昔 類腸球菌（hlar）,常見病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥水平； 熟悉針對(duì)病原菌的抗菌治療；了解國(guó)內(nèi)外抗菌藥物的動(dòng)態(tài)， 避免選用細(xì)菌耐藥性高的抗菌藥物5.2在給病人抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本送 病原學(xué)檢查及藥敏試

13、驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。一旦獲 得藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)及時(shí)針對(duì)性地進(jìn)行用藥方案調(diào)整。5. 3在經(jīng)驗(yàn)治療前，應(yīng)盡快判斷感染性質(zhì)。對(duì)輕型的 社區(qū)獲得性感染，可選用一般抗菌藥物；對(duì)醫(yī)院感染或嚴(yán)重 感染，應(yīng)盡快判斷可能的感染病原菌及其耐藥性，選用殺菌 作用強(qiáng)的抗菌藥物。54掌握藥物的藥動(dòng)學(xué).藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、臨床 用藥具體要求等，作為制定抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)給藥方案的依據(jù)。5. 5抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療用藥表（待定）。6、特殊情況下抗菌藥物使用注意事項(xiàng)6. 1腎功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)。6. 1. 1腎功能不會(huì)病人選擇抗菌藥物時(shí)，除應(yīng)考慮抗感 染治療的一般原則外，還應(yīng)考慮：抗菌藥物對(duì)腎臟毒性的大 小

14、；病人腎功能損害程度；腎功能對(duì)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)的 影響；血液透析、腹膜透析對(duì)藥物清除的影響等。腎功能減 退時(shí)抗菌藥物品種選擇（待定）。腎功能減退時(shí)，抗菌藥物 的推薦劑量（待定）。6.1.2腎功能不全病人抗菌藥物給藥劑量、給藥間隔的調(diào)整估計(jì)法：若抗菌藥物絕大部分通過腎臟消除，其維持 劑量可通過下表進(jìn)行估算。腎功能減退時(shí)給藥劑量的估計(jì)腎功能試驗(yàn)正常輕度損害中度損害重度損害內(nèi)生肌酹清除率 （ml/nin）90-12050-8010-50小于10給藥劑量正常劑量1/2-2/3 （正常壘）1/5-1/2 （正常壘）1/10-1/5（正常量）腎功能損害的程度以內(nèi)生肌酉干清除率最具參考價(jià)值，并 可根據(jù)內(nèi)生

15、肌酊清除率調(diào)整給藥劑量及給藥時(shí)間間隔。內(nèi)生肌阡清除率可直接測(cè)定或通過病人血肌阡值按下 述公式計(jì)算：a：成年男性內(nèi)生肌阡清除率（ml/s） = （140-年齡） x標(biāo)準(zhǔn)體重（kg） x 0. 0113/ 72 x病人血肌阡濃度（umol/l)b:成年女性病人內(nèi)生肌阡清除率為上述值x 0. 856. 2肝功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng) 肝功能不全病人選擇抗菌藥物時(shí)，除應(yīng)考慮抗感染治療 的一般原則外，還應(yīng)考慮：肝功能不全病人使用此類抗菌藥 物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性；肝功能減退對(duì)該類藥物藥代動(dòng)力 學(xué)的影響等。目前還不能根據(jù)肝功能狀態(tài)對(duì)抗菌藥物的給藥 劑量做出較準(zhǔn)確調(diào)整。肝功能不全病人抗菌藥物品種選

16、擇（待定）。6. 3新生兒選擇抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)新生兒選擇抗菌藥物時(shí)，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原 則外，還應(yīng)考慮：新生兒迅速變化的病理生理狀態(tài)；新生兒 抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，如肝臟代謝功能、腎臟排泄功能 的不完備、藥物表現(xiàn)分布容積與成人的差異等；抗菌藥物對(duì) 新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響；新生兒不宜肌內(nèi)給藥；新生兒應(yīng)避 免使用或慎用的抗菌藥物（待定）。6. 4妊娠期使用抗菌藥物的注意事項(xiàng)妊娠期選擇抗菌藥物時(shí)，除應(yīng)考慮抗感染治療的一般原 則外，還應(yīng)考慮藥物對(duì)胎兒的影響、妊娠期婦女藥代動(dòng)力學(xué) 變化等因素。妊娠期使用抗菌藥物應(yīng)注意：避免不必要的用 藥，選擇其風(fēng)險(xiǎn)/效果之比最小的藥物；在必須用藥時(shí)，要 告知病人繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險(xiǎn)。常用抗菌藥物對(duì)妊娠的 影響分類（待定）。妊娠期抗菌藥物選用（待定）。6. 5哺乳期婦女給予抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)是否必須使用抗菌藥物;使用最安全的藥物;調(diào)整用藥與哺乳時(shí)間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長(zhǎng)睡眠前 用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。哺乳期婦女禁忌使用的藥物有氯霉素、異煙腓、咲喃妥因，甲硝哇、替硝瞠、氟喳諾嗣類等?？咕幬镌谌橹械臐舛龋ùǎ?。6. 6老年人使用抗菌藥物時(shí)的注意事項(xiàng)老年人的生理病理狀態(tài)與青壯年人不同，如組織器官萎 縮、生理功能減退、重要臟器功能儲(chǔ)備降低、患有多