設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(適用于藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān): 設(shè)置單位（人）： 地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別： 名 稱： 選 址： 所有制形式： 經(jīng)營(yíng)性質(zhì)： 床位（牙椅）： 服務(wù)對(duì)象： 診療科目： 投資總額： 其 他提交文件目錄：1、設(shè)置可行性研究報(bào)告。2、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖、選址方位圖。3、滿足投資總額的資信證明。4、設(shè)置人的身份證、戶口本、畢業(yè)證（培訓(xùn)證）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還）。5、設(shè)置單位的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照、法人證書、機(jī)構(gòu)代碼證原件及復(fù)印件（原件經(jīng)審查后歸還），設(shè)置單位法定代表人身份證明復(fù)印件。6、其他相關(guān)資料： 設(shè)置單位（人）： （章

2、）年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；1

3、1.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。文件1設(shè)置可行性研究報(bào)告(本報(bào)告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)一、 藥店名稱及基本情況：二、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在村(社區(qū))名稱：面積約 ，人口約 人，其中本地人口約 人，外來人口約 人。 三、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在村(社區(qū))現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu) 個(gè)，其中醫(yī)院 所、門診部 所、診所 所、藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所 所、衛(wèi)生站 所、醫(yī)務(wù)室(衛(wèi)生所) 所，具體名稱：四、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱：選址地點(diǎn)：服務(wù)方式(指門診、急診、留觀或其他)： 服務(wù)時(shí)間： 診療科目：人員配備：擬聘用醫(yī)師人數(shù)、資格、職稱、專業(yè)及執(zhí)業(yè)經(jīng)歷：藥店配備

4、中藥飲片品種數(shù)：設(shè)備配備：組織管理架構(gòu)：五、 資金來源：投資方式：投資總額：注冊(cè)資金(資本) ： 萬元，其中固定資金 萬元，流動(dòng)資金 萬元。六、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案：文件2選 址 報(bào) 告(本報(bào)告樣式僅適用于申辦藥店中醫(yī)坐堂醫(yī)診所)一、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址地點(diǎn)：二、 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址距離周邊最近的現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)(名稱： )約 米。三、 占地面積：建筑面積：業(yè)務(wù)用房面積：診室數(shù)量：每個(gè)診室建筑面積：四、 選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系：建筑設(shè)計(jì)平面圖及選址方位圖（粘貼或另附圖表）設(shè)置個(gè)人（設(shè)置單位法定代表人）情況登記表姓名性別年齡（相片）身份證號(hào)碼籍貫戶口

5、所在地學(xué) 歷專業(yè)畢業(yè)時(shí)間年 月畢業(yè)學(xué)校職業(yè)工作單位是否取得醫(yī)師資格證書是 否醫(yī)師級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書時(shí)間年 月首次注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書時(shí)間年 月現(xiàn)任職稱獲得該職稱時(shí)間年 月是否取得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書是 否取得鄉(xiāng)醫(yī)證書時(shí)間年 月醫(yī)療衛(wèi)生工作從業(yè)經(jīng)歷起止年月工作單位從事專業(yè)職務(wù)/職稱證明人既往是否申辦過醫(yī)療機(jī)構(gòu)是 否申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)共 所所申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址法定代表人主要負(fù)責(zé)人個(gè)人聲明：1、本人所填報(bào)內(nèi)容正確無誤，所提交證件及其復(fù)印件和照片真實(shí)無假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔(dān)。2、本人不屬于衛(wèi)生部規(guī)定的“不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的六種情形。（衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第十二條規(guī)定：有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人：（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員：（六）被吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代