咳嗽的診斷與治療

1、一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ)一、咳嗽的生理病理基礎(chǔ) 咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的主要和最常見的癥狀咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中樞咳嗽中樞（延髓）（延髓）受體受體聲門、橫膈及聲門、橫膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各類各類 刺激刺激咳嗽咳嗽未清除未清除傳入傳入傳出傳出清除咳嗽消失持續(xù)咳嗽刺激氣道受體延髓孤束核咳嗽中樞疑 核喉聲帶肌支氣管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核傳入舌咽N迷走N三叉N傳入 迷走N傳出傳出傳出 膈N傳出傳出傳出傳 出傳 出咳嗽感受器咳嗽感受器喉部和氣管支氣管,橫膈，胸膜, 食管快適應(yīng)感受器,無(wú)髓鞘C纖維“咳嗽中樞咳嗽中樞”傳入纖維于脊髓整合,傳導(dǎo)至大腦延髓

2、咳嗽效應(yīng)器咳嗽效應(yīng)器呼氣肌, 橫膈, 喉, 支氣管平滑肌傳入沖動(dòng)傳入沖動(dòng)l 同側(cè)交感神經(jīng)l 舌神經(jīng)喉神經(jīng),膈神經(jīng) 支氣管粘膜下腺體傳出沖動(dòng)傳出沖動(dòng)l 膈 & 脊髓神經(jīng)l 喉返神經(jīng)l 迷走神經(jīng)至支氣管樹聲音聲音米米/秒秒空氣體積空氣體積聲門下壓力聲門下壓力氣流流速氣流流速吸氣相吸氣相聲門關(guān)閉聲門關(guān)閉 呼氣相呼氣相(咳嗽發(fā)生咳嗽發(fā)生)0.1秒秒6.06.05.05.04.04.03.03.02.02.01.01.00.00.0505040403030202010100 0CMH2O部 位 病 因中樞神經(jīng)系統(tǒng) 精神性（心因性）Gilles de la tourette綜合征咳嗽感受器 外源性

3、刺激 吸煙、環(huán)境污染、職業(yè)接觸、過(guò)敏原、異物、感染后高反應(yīng)性 內(nèi)源性刺激 鼻后滴漏*、胃食管反流*、誤吸、胸膜心包炎、膈肌刺激鼻咽部 鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會(huì)厭炎、懸雍垂過(guò)大、扁桃體增大、腫瘤 肺內(nèi)及胸腔、縱隔等的腫瘤組織氣道和肺 哮喘*、過(guò)敏性肺炎、氣管支氣管炎、COPD、肺炎、細(xì)支氣管炎* 藥物反應(yīng)、肺泡炎或纖維化、血管炎、腫瘤、心力衰竭、其他 咳嗽病因的解剖學(xué)分類咳嗽病因的解剖學(xué)分類不舒服失眠 生活方式改變聲音嘶啞肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲勞尿失禁98%57% 45%45%43%45%42%55%39%咳嗽的咳嗽的分類及病因咳嗽的咳嗽的分類及病因急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3 3周；周；慢

4、性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間慢性咳嗽：通常將咳嗽持續(xù)時(shí)間88周，無(wú)明顯周，無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。亞急性咳嗽亞急性咳嗽 ：咳嗽：咳嗽3 8 3 8 周周28%26%15%14%7%10%廣州呼研所鐘南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER致敏咳嗽致敏咳嗽感受器感受器As/CVA氣道粘氣道粘膜炎癥膜炎癥EB咳嗽咳嗽三、咳嗽的診斷與治療三、咳嗽的診斷與治療l鼻竇攝片鼻竇攝片l皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)皮膚變應(yīng)原試驗(yàn)l呼氣峰流呼氣峰流速速(PEF)(PEF)日夜監(jiān)測(cè)日夜監(jiān)測(cè)l支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張/ /激發(fā)試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)l纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管

5、鏡檢查l誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查l食道鋇劑造影食道鋇劑造影/ /食道下端食道下端24h pH24h pH測(cè)定測(cè)定l非侵入性心臟檢查非侵入性心臟檢查根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查根據(jù)初步評(píng)估的結(jié)果可考慮以下進(jìn)一步檢查合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！合理檢查和經(jīng)驗(yàn)性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！ 慢性咳嗽病因診斷流程慢性咳嗽病因診斷流程圖圖注：對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限或普通基層醫(yī)院的患者,如有典型病史和咳嗽相關(guān)癥狀,可進(jìn)行病因診斷性治療。如果試驗(yàn)治療無(wú)效,則應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查,以免延誤病情。以上兩者用吸入激素均有良好拮抗作用以上兩者用吸入激素

6、均有良好拮抗作用組胺組胺PGD2高高低低炎癥介質(zhì)濃度炎癥介質(zhì)濃度及釋放量及釋放量氣道激發(fā)試驗(yàn)氣道激發(fā)試驗(yàn)有有無(wú)無(wú)可逆性氣流受阻可逆性氣流受阻可有哮鳴音可有哮鳴音正常正常體征體征咳嗽咳嗽 喘息喘息呼吸困難呼吸困難頑固性咳嗽頑固性咳嗽臨床癥狀臨床癥狀哮喘哮喘EB嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎不出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或咳嗽變異型哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：哮喘不出現(xiàn)典型哮喘的喘息癥狀的可能原因：u1. 炎癥的強(qiáng)度不同。炎癥的強(qiáng)度不同。u2. 炎癥累及支氣管樹的不同部位。炎癥累及支氣管樹的不同部位。u3. 嗜

7、酸細(xì)胞性支氣管炎的基礎(chǔ)氣道反應(yīng)性水平較低，炎嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的基礎(chǔ)氣道反應(yīng)性水平較低，炎癥雖然使氣道反應(yīng)性增加，但未超過(guò)正常的高限。癥雖然使氣道反應(yīng)性增加，但未超過(guò)正常的高限。u4.咳嗽變異型哮喘患者有較高的喘息閾值或咳嗽敏感性?？人宰儺愋拖颊哂休^高的喘息閾值或咳嗽敏感性。u5.肥大細(xì)胞的浸潤(rùn)部位：支氣管平滑肌。肥大細(xì)胞的浸潤(rùn)部位：支氣管平滑肌。u6.微血管滲漏程度小。微血管滲漏程度小。 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)臨床特點(diǎn)：臨床特點(diǎn)： 慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從慢性咳嗽是唯一癥狀，病程從8周以上至周以上至10余年余年不等，大多為干咳，有時(shí)有少許白色黏液痰，但不不等，

8、大多為干咳，有時(shí)有少許白色黏液痰，但不伴有喘息，體檢兩肺無(wú)哮鳴音，肺功能、峰流速變伴有喘息，體檢兩肺無(wú)哮鳴音，肺功能、峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞異率和氣道反應(yīng)性都正常，但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例比例3%，通常在，通常在10-15%之間，是慢性咳嗽的之間，是慢性咳嗽的一個(gè)重要病因，大約占慢性咳嗽的一個(gè)重要病因，大約占慢性咳嗽的10%?？股?。抗生素和支氣管擴(kuò)張劑不能緩解咳嗽，僅對(duì)皮質(zhì)激素起反和支氣管擴(kuò)張劑不能緩解咳嗽，僅對(duì)皮質(zhì)激素起反應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí)，誘導(dǎo)痰中嗜酸粒應(yīng)，在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí)，誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞也減少。細(xì)胞也減少。鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的

9、地位鎮(zhèn)咳在治療急性呼吸道感染中的地位對(duì)癥治療通常包含：鎮(zhèn)咳、祛痰治療、鼻塞流涕治療和解熱鎮(zhèn)痛治療 鎮(zhèn)咳藥物的應(yīng)用指征鎮(zhèn)咳藥物的應(yīng)用指征 存在咳嗽的并發(fā)癥，或潛在高度危險(xiǎn)存在咳嗽的并發(fā)癥，或潛在高度危險(xiǎn) 嚴(yán)重咯血嚴(yán)重咯血 陣發(fā)性劇烈干咳，影響休息和睡眠陣發(fā)性劇烈干咳，影響休息和睡眠 “精神性精神性”咳嗽，阻斷咳嗽同期以減輕氣道水腫和炎癥咳嗽，阻斷咳嗽同期以減輕氣道水腫和炎癥 等待特異治療發(fā)揮作用期間等待特異治療發(fā)揮作用期間 減少某些特殊操作（氣管鏡、氣管插管）或外科手術(shù)的危險(xiǎn)減少某些特殊操作（氣管鏡、氣管插管）或外科手術(shù)的危險(xiǎn) 腦水腫腦水腫 頻繁咳嗽對(duì)抗呼吸機(jī)頻繁咳嗽對(duì)抗呼吸機(jī)中樞性鎮(zhèn)咳藥：中樞

10、性鎮(zhèn)咳藥：直接作用于大腦內(nèi)的直接作用于大腦內(nèi)的“咳嗽咳嗽中樞中樞”，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用外周性鎮(zhèn)咳藥：外周性鎮(zhèn)咳藥：通過(guò)抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，通過(guò)抑制咳嗽產(chǎn)生的外周環(huán)節(jié)，發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如發(fā)揮鎮(zhèn)咳作用。如那可丁那可丁非依賴性中樞性非依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：鎮(zhèn)咳藥： 如右美沙芬如右美沙芬依賴性中樞性依賴性中樞性鎮(zhèn)咳藥：鎮(zhèn)咳藥： 如可待因如可待因福爾可定福爾可定那可丁那可丁莫吉司坦莫吉司坦苯丙派林苯丙派林粘液分泌促進(jìn)藥：粘液分泌促進(jìn)藥：增加呼吸道腺體分泌，稀釋增加呼吸道腺體分泌，稀釋痰液痰液粘痰溶解藥：粘痰溶解藥：直接降解粘痰中的粘性成分，直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滯性，使痰液變稀降低粘滯

11、性，使痰液變稀刺激性祛痰藥：刺激性祛痰藥：如桉葉油如桉葉油惡心性祛痰藥：惡心性祛痰藥：如愈創(chuàng)木酚甘油醚如愈創(chuàng)木酚甘油醚按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類：按照祛痰藥的途徑可分為以下兩類： 粘液分泌促進(jìn)藥粘液分泌促進(jìn)藥 粘痰溶解藥粘痰溶解藥高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測(cè)方法高滲鹽水誘導(dǎo)痰檢測(cè)方法u通過(guò)超聲霧化吸入高滲鹽水誘導(dǎo)患者咳出痰液,以檢測(cè)u患者的氣道炎癥程度和類型。常用梯度高滲鹽水法。u試劑配制: 3%、4%、5%高滲鹽水, 0.1%二硫蘇糖醇(DTT)等。u儀器:超聲霧化器。u操作方法: (1)誘導(dǎo)前10 m in讓患者吸入沙丁胺醇400ug。(2)霧化前清水漱口、擤鼻。(3) 3%高滲鹽水超聲霧化吸入

12、15 min,用力咳痰至培養(yǎng)皿。( 4)若患者無(wú)痰或痰量不足則換用4%高滲鹽水繼續(xù)霧化7 min。( 5)若患者無(wú)痰或痰量不足則換用5%高滲鹽水繼續(xù)霧化, 7min后終止誘導(dǎo)程序。(6)痰液處理:痰液稱重, 加入4 倍體積的0.1%的DTT充分混合, 37水浴10 min,離心沉淀細(xì)胞,計(jì)數(shù)細(xì)胞總數(shù)。沉渣涂片,蘇木精2伊紅(HE)染色,細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。u注意：( 1) 重癥哮喘患者不宜進(jìn)行高滲鹽水痰誘導(dǎo)。當(dāng)?shù)谝幻胗昧魵馊莘e占預(yù)計(jì)值百分比( FEV1 占預(yù)計(jì)值% ) 1 000m ol /L。若患者出現(xiàn)明顯不適感時(shí)(如劇烈燒灼感、氣促、呼吸困難等) ,也應(yīng)立即終止試驗(yàn)。u注意事項(xiàng): (1)試驗(yàn)所

13、用的溶液須新鮮配制。( 2)具有以下情況者不宜進(jìn)行本試驗(yàn):孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸及嚴(yán)重心臟疾病、近期咯血等患者。( 3)在整個(gè)過(guò)程中受試者應(yīng)處于平靜呼吸狀態(tài)。食管食管24 24 h pHh pH值監(jiān)測(cè)方法值監(jiān)測(cè)方法u檢測(cè)儀器:便攜式24 h pH值監(jiān)測(cè)儀, 單極或雙極銻電極及參考電極, pH值1. 00及pH值7. 00的標(biāo)準(zhǔn)緩沖液, 計(jì)算機(jī)處理分析系統(tǒng)。u操作方法: (1)檢查前將電極先后置于pH值7.00和pH值1.00的標(biāo)準(zhǔn)液中校正, 以保證儀器工作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。(2)選擇通氣較好的一側(cè)鼻腔, 用2%利多卡因噴霧局部麻醉,利用pH值梯度法將導(dǎo)聯(lián)下電極置于食管下括約肌上緣5 cm 處,導(dǎo)聯(lián)上電極置于食管下括約肌上緣20 cm 處。u監(jiān)測(cè)時(shí)間: 18 h以上。u檢測(cè)結(jié)果分析:監(jiān)測(cè)結(jié)果以Dem eester總積分表示, 由6項(xiàng)參數(shù)組成: 24 h食管pH值 5 m