《胃食管反流病》PPT課件

1、 泰山醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科 GERD并發(fā)癥并發(fā)癥返流性食管炎返流性食管炎返流引起的狹窄返流引起的狹窄Barrett s 食管食管食管腺癌食管腺癌病癥病癥經典的返流病癥經典的返流病癥 返流引起的胸痛病癥返流引起的胸痛病癥曾經確立與返曾經確立與返流相關的疾病流相關的疾病返流性咳嗽返流性咳嗽返流性喉炎返流性喉炎返流性哮喘返流性哮喘牙齒侵蝕損傷牙齒侵蝕損傷食管外的病癥食管外的病癥 蒙特利爾蒙特利爾GERD定義與分定義與分類類 推測與返流推測與返流 相關的疾病相關的疾病鼻竇炎鼻竇炎肺部纖維化肺部纖維化咽炎咽炎反復發(fā)作的中反復發(fā)作的中耳炎耳炎Vakil et al, Am J Gastroenterol

2、 2006病癥是診斷病癥是診斷GERDGERD的重要工具的重要工具典型的不適病癥 (燒心、返酸或胃內容物返流)有助于診斷GERD典型的返流病癥在診斷GERD的敏感度上是適中的典型的返流綜合征(燒心和返流)非常具有特異性Vakil et al, Am J Gastroenterol 2006, Klauser et al, Lancet 19902006年德國Labenz教授在胃食管反流病蒙特利爾共識 胃食管反流病GERD患者出現(xiàn)不適的反流相關病癥但缺乏內鏡下黏膜損害的根據(jù)，這類胃食管反流病又稱為內鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流病non-erosive reflux disease, NE

3、RD 是因胃內容物(胃酸和胃蛋白酶)， 反流入食管而引起的食管黏膜糜爛、潰瘍等炎癥。 非糜爛性胃食管反流病非糜爛性胃食管反流病(NERD)返流性食管炎返流性食管炎(RE) 胃食管反流病(GERD)在歐美國家比較常見，GERD的發(fā)病率為10%20%，隨年齡添加發(fā)病而添加，40-60歲為高發(fā)年齡。 男女發(fā)病無差別，但并發(fā)的反流性食管炎(RE)人群中，男性多于女性2-3：1，且男性更易開展成Barrtt esophagus(B E)。 胃食管反流病(GERD)在北京、上海兩地的患病率為5.77，反流性食管炎為1.92，低于西方國家，病情亦較輕。胃食管反流病 西方國家2040 亞洲國家517，并有上升

4、的趨勢 我國 5.77反流性食管炎 西方國家1020 日本16.3 我國1.92燒心 美國42 北歐國家38 意大利9Delaney BC,et al.Aliment Pharmacol Ther,2004Delaney BC,et al.Aliment Pharmacol Ther,2004 胃食管反流病(GERD)是由多種要素呵斥的消化道動力妨礙性疾病。 性質 胃食管反流病的主要發(fā)病機制： 抗反流防御機制減弱、 食管對反流物去除才干下降、 反流物對食管粘膜攻擊作用的結果。一抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交一抗反流屏障減弱：正常時，胃食管交界的解剖構造有利于抗反流，稱之為抗反界的解剖構造有利

5、于抗反流，稱之為抗反流屏障，包括食管下括約肌流屏障，包括食管下括約肌lower lower esophageal sphincter, LESesophageal sphincter, LES、膈肌、膈肌角、膈肌、膈肌角、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角HisHis角角等，上述各部分的構造和功能上的缺陷均等，上述各部分的構造和功能上的缺陷均可呵斥胃食管反流，其中最主要的是可呵斥胃食管反流，其中最主要的是LESLES的的功能形狀。功能形狀。 LES是指食管末端約34cm長的環(huán)形肌束。正常人靜息時LES壓為10-30mmHg，為一高壓帶，防止胃內容物反流入食管。 吞咽時

6、LES松弛，使食物經過進入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御機制的存在，這種生理性胃食管反流時間短暫，不損害食管粘膜，常無病癥。生理返流 TLESR transit LES relaxation , TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，TLESR是正常人生理性胃食管反流的主要緣由。 其松弛時間明顯長于吞咽時LES松弛時間、頻繁出現(xiàn)與吞咽無關的一過性LES壓下降會呵斥胃食管反流。 TLESR是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機制。括約肌總長度 2 cm腹段括約肌長度 60% 的 GERD 患者是 NERD 其病癥以及對生活質量的影響與RE類似 并非一切 NE

7、RD 患者均有酸暴露異常 病癥常與FD、 IBS重疊 NERD患者內鏡檢查完全正常嗎? 有無所謂的微小病變食管炎? 進一步研討 高明晰度放大內鏡 常規(guī)運用 lugol氏碘染色色素內鏡 NBI 共聚焦內鏡鱗柱狀上皮交界呈不規(guī)那么鋸齒狀微小的三角形缺損網(wǎng)絡狀改動或微小疤痕碘染色不均勻微血管異常齒狀線下絨毛狀變化 四并發(fā)癥四并發(fā)癥ComplicationComplication 反流性食管炎反流性食管炎reflux esophagitisreflux esophagitis見分類見分類 上消化道出血上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding)(Upper gastr

8、ointestinal bleeding) 食管狹窄食管狹窄(Esophageal stricture)(Esophageal stricture) BarrettBarrett食管食管(Barrett esophagus)(Barrett esophagus)v上消化道出血(Upper gastrointestinal bleeding) :反流性食管炎患者，因食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍等病變累及粘膜下的血管可導致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和或黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。v食管狹窄(Esophageal stricture)：食管炎反復發(fā)作致纖維組織增生，最終導致瘢痕狹窄，這是嚴重食管炎

9、表現(xiàn)。狹窄通常在食管下段，患者常逐漸出現(xiàn)進食困難。vBarrett食管：在食管粘膜的修復過程中，食管賁門交界處的齒狀線2cm以上的食管鱗狀上皮被特殊的柱狀上皮取代或化生的柱狀上皮稱之為Barrett食管。vBarrett食管內構成的潰瘍，又稱Barrett潰瘍。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高3050倍。80% 食管腺癌發(fā)生于BE 內鏡檢查(Gastroendoscopy examination )24h食管pH監(jiān)測(24h Esophageal pH monitoring )線檢查(X-rays Examination )食管測壓檢查(Esophageal

10、 Manometric Examination)一、內鏡檢查(Gastroendoscopy examination ) 內鏡檢查是診斷反流性食管炎最準確的方法，并能判別反流性食管炎的嚴重程度和有無并發(fā)癥，結合活檢可與其他緣由引起的食管炎和其他食管病變如食管癌等作鑒別。內鏡下無反流性食管炎征象不能排除胃食管反流病。糜爛性食管炎Barrett食管食管癌NERD 根據(jù)內鏡下所見食管粘膜的損害程度進展反流性食 管炎分級，有利于病情判別及指點治療。目前國外 采用。 正常：食管粘膜沒有破損； 級：一個或一個以上食管粘膜破損，長徑小于 5mm； 級：一個或一個以上粘膜破損，長徑大于5 mm， 但沒有交融性

11、病變； 級：粘膜破損的交融，但小于75的食管周徑； 級：粘膜破損有交融，至少到達75的食管周徑。 二、二、2424小時食管小時食管PHPH監(jiān)測運用便攜式監(jiān)測運用便攜式PHPH記錄儀在生理形記錄儀在生理形狀下對患者進展狀下對患者進展2424小時食管小時食管PHPH延續(xù)監(jiān)測，可提供食管能延續(xù)監(jiān)測，可提供食管能否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，有助于鑒別胸痛與反流否存在過度酸反流的客觀證據(jù)，有助于鑒別胸痛與反流的關系。目前已被公以為診斷胃食管反流病的重要診斷的關系。目前已被公以為診斷胃食管反流病的重要診斷方法。常用的察看目的：方法。常用的察看目的：2424小時內小時內PHPH4 4的總百分時間、的總百分時

12、間、PHPH4 4的次數(shù)，繼續(xù)的次數(shù)，繼續(xù)5 5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流時間等六項目的。時間等六項目的。 主要意義：主要意義： 能否存在反流以及確定反流的程度；能否存在反流以及確定反流的程度；LESLES的功能形狀；抗反流術術后評價。但要留意在的功能形狀；抗反流術術后評價。但要留意在行該項檢查前行該項檢查前3 3日應停用抑酸藥與胃腸動力的藥物。日應停用抑酸藥與胃腸動力的藥物。 食管滴酸實驗在滴酸過程中出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽性，且多于在滴酸的最初15分鐘內出現(xiàn)。而對照鹽水實驗-?；颊呷∽唬洷乔环胖梦腹?。當管端達3035cm時，先滴入生理鹽水，每分鐘

13、約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過程中，出擊胸骨后痛或燒灼感者為陽性反響，且多于滴酸的最初15分鐘內出現(xiàn)。實驗的敏感性和特異性約80%。 三、食管測壓可測定三、食管測壓可測定LESLES的長度和部位、的長度和部位、LESLES壓、壓、LESLES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。壓力等。LESLES靜息壓為靜息壓為10-30mmHg10-30mmHg，如，如LESLES壓壓6mmHg6mmHg易導致反流。易導致反流。 當胃食管反流病內科治療效果不好時可作當胃食管反流病內科治療效果不好時可作為輔助

14、性診斷方法。為輔助性診斷方法。四、X線檢查：食管吞鋇X線檢查，對中后期的食管潰瘍、狹窄及伴隨的疾病有一定的診斷價值，對輕癥患者陽性率不高。診斷 1.有明顯的反流病癥 2. 內鏡下能夠的反流性食管炎表現(xiàn) 3. 食管過度酸反流的客觀證據(jù) (1)有典型燒心反酸病癥,可初步診斷. 內鏡下假設有反流性食管炎并能排除其他緣由引起的食管病變,可明確診 斷. 內鏡下陰性者,需行24小時pH檢測,如證明有食管過度酸反流,可明確診 斷;無法行24小時pH檢測者,可作質子泵抑制劑(PPI)實驗性治療(如奧美 拉唑 20mg，每日2次，共7天),如有明顯效果,普通也可明確診斷. (2)病癥不典型者,需結合內鏡檢查、

15、24小時pH檢測實驗性治療及綜合分析作 出診斷.鑒別診斷 本病需與冠心病、食管賁門失緩和癥、食管癌、感染性食管炎和藥物性食管炎、功能性消化不良、膽道疾病等疾病相鑒別。GERDGERD的治療目的的治療目的GastroesophagealReflux 二、藥物治療目前對于反流性食管胃病的藥物治療多主張采用遞減法，即一開場首先運用質子泵抑制劑加促胃腸動力藥，以求迅速控制病癥，快速治愈食管炎，待病癥控制后再減量維持；也可采用遞增法，即從作用弱的藥物開場。 這類藥物的作用是添加LES壓力、改善食管蠕動功能、促進胃排空，從而到達減少胃內容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。 多潘立酮II：嗎丁林 10mg

16、 tid 西沙比利(普瑞博思 10mg tid)。由于西沙比利有個別嚴重心律失常不良反響的報道，臨床上已限制運用。莫沙比利作用與西沙比利類似，平安、有效,臨床正在廣泛運用。伊托必利 多巴胺D2受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制的雙重作用 促胃腸動力藥對GERD治療作用抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌:抑酸時間抑酸時間 pH4: 8 hours競爭性抑制競爭性抑制, 對餐后酸分泌作用弱對餐后酸分泌作用弱常產生耐藥性常產生耐藥性臨床運用臨床運用:適用于輕、中癥患者適用于輕、中癥患者每日至少服藥每日至少服藥2次次可部分緩解病癥可部分緩解病癥常不能治愈食管炎常不能治愈食管炎奧美拉唑奧美拉唑(Omeprazole) (

17、Omeprazole) 、蘭索拉唑、蘭索拉唑(Lansoprazole) (Lansoprazole) 泮托拉唑泮托拉唑( Pantoprazole) ( Pantoprazole) 、雷貝拉唑、雷貝拉唑RabeprazoleRabeprazole埃索美拉唑埃索美拉唑(Esomeprazole(Esomeprazole；Nexium)Nexium) 這類藥物抑酸作用強，因此對本病的療效優(yōu)于這類藥物抑酸作用強，因此對本病的療效優(yōu)于H2RAH2RA或促動力藥，或促動力藥，特別適用于病癥重、有嚴重食管炎的患者，療程特別適用于病癥重、有嚴重食管炎的患者，療程4 48 8周。對個別周。對個別療效不佳者可

18、倍量或與促胃腸動力藥結合運用。療效不佳者可倍量或與促胃腸動力藥結合運用。 PPI PPI proton pump inhibitorproton pump inhibitor對對GERDGERD治療作用治療作用8WeeksCastell et al Am J Gastroenterol March 2002P=0.0001Lansoprazole30 mgEsomeprazole40 mg4Weeks%治愈率0102030405060708090100ABCDLos Angeles 分級分級 僅用于病癥輕、間歇發(fā)作的患者作為暫時、緩解病癥用。 吸收性抗酸藥： 如 碳酸氫鈉等。 非吸收性抗酸藥：

19、如 氫氧化鋁凝膠。 鋁碳酸鎂膠劑 磷酸鋁凝膠裕爾 抗 酸 劑 維持治療對以下情況應思索給予維持治療：維持治療對以下情況應思索給予維持治療： 停藥后很快復發(fā)且病癥繼續(xù)者，一定需求長停藥后很快復發(fā)且病癥繼續(xù)者，一定需求長程維持治療。程維持治療。 反流性食管炎合并食管潰瘍、食管狹窄和反流性食管炎合并食管潰瘍、食管狹窄和 BarrettBarrett食管時。食管時。H2RAH2RA、西沙比利、西沙比利、PPIPPI均可作均可作于維持治療，其中以于維持治療，其中以PPIPPI效果最好。效果最好。 維持治療的劑量因個別患者而異，以調整至維持治療的劑量因個別患者而異，以調整至患者無病癥之最低劑量為最適劑量。

20、患者無病癥之最低劑量為最適劑量。 三、抗反流手術治療抗反流手術是不同術式的胃底折疊術，好像時合并食管裂孔疝，可進展裂孔修補及抗反流術。目的是阻止胃內容反流入食管。 抗反流手術指征為： 嚴厲內科治療無效；有嚴重并發(fā)癥且內科治療無效。 四、并發(fā)癥的治療 一食管狹窄除極少數(shù)嚴重瘢痕性狹窄需行手術切除外，絕大部分狹窄可行內鏡下食管狹窄擴張術治療。擴張術后予以長程PPI維持治療可防止狹窄復發(fā)，對年輕患者亦可思索抗反流手術。 二Barrett食管Barrett食管常發(fā)生在嚴重食管炎根底上，并且一旦出現(xiàn)，就難以自行消除，且發(fā)生食管腺癌的危險性大大增高。雖然有各種治療Barrett食管方法的報道，其近期有效，但遠期療效尚未獲一定，因此加強隨訪是目前預