【精品】內(nèi)科護理學重點

1、1. 肺源性呼吸困難正確氧療 一般缺氧而無二氧化碳潴留者：可用一般流量（24L/min）、濃度（29%37%）給氧。 嚴重缺氧而無二氧化碳潴留者：可用面罩短時間、間歇高流量（46L/min）、高濃度（45%53%）給氧。 缺氧而有二氧化碳潴留者（PaO260mmHg，PaCO250mmHg），可用鼻導管或鼻塞法持續(xù)低流量（12L/min）低濃度（25%29%）給氧2. 咯血的護理措施：A、休息與體位：少量咯血靜臥休息；大量咯血絕對臥床，協(xié)助病人平臥位頭偏一側(cè)B、避免用力排便，穩(wěn)定病人情緒，大咯血不進食C、保持清潔舒適D、病情觀察生命體征、意識、瞳孔、咯血特點，注意有無窒息先兆E、預(yù)防窒息保持呼

2、吸道通暢3. 窒息的先兆及搶救護理（1）先兆：胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、冷汗、煩躁等（2）搶救護理：1）及時清除呼吸道內(nèi)積血立即取頭低足高俯臥位。輕拍背部促進病人將積血咯出。迅速鼻導管吸痰，或氣管插管或氣管鏡直視下吸痰2）高流量吸氧3）建立靜脈通道。遵醫(yī)囑用藥：止血、鎮(zhèn)靜、止咳。4）穩(wěn)定病人情緒。注意：大咯血使用垂體后葉素時，要控制滴速。高血壓，冠心病，心衰和孕婦禁用。5）密切觀察病情，警惕再次窒息。觀察病人的生命體征，咯血的量、色、性質(zhì)及出血速度等。6）必要時配血、輸血。4. 如何指導病人有效咳嗽：(1)盡量采取半坐臥位，先進行深而慢的呼吸56次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣35s，繼

3、而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣35s，身體前傾，從胸腔進行23次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液(2)經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出(3)對胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時胸廓擴張牽拉傷口而引起疼痛。疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min 后進行深呼吸和有效咳嗽5. 肺炎病人的護理P23：A.體溫過高：臥床休息，做好口腔護理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵病人多喝水；高

4、熱時用物理降溫，兒童要預(yù)防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監(jiān)測并觀察生命體征；遵醫(yī)囑用藥 B. 清理呼吸道無效：（1）環(huán)境：室溫18-20，濕度50-60%（2）飲食護理：1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食2）每天喝水1500ml以上，作用：A.保證呼吸道黏膜的濕潤和病變黏膜的修復； B.利于痰液稀釋和排出。（3）病情觀察（4）促進有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入療法 注意：防止窒息一般以10-20min為宜控制濕化溫度在35-373）胸部叩擊的方法：病人側(cè)臥位或他人協(xié)助取坐位，叩擊者兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手腕力量從肺底自下而上、由外

5、向內(nèi)、迅速而有節(jié)奏的叩擊胸壁、震動氣道，每一肺葉叩擊13min，每分鐘120-180次叩擊時發(fā)出一種口而深的叩擊因則表明手法正確。胸部叩擊的注意事項聽診肺部有無呼吸音異常及干濕啰音明確病變部位；避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布力量適中，時間安排在餐后2h 至餐前30min 完成操作后病人休息，做好口腔護理，詢問病人感受。4）體位引流5）機械吸痰 注意：每次吸引時間少于15s 兩次抽吸間隔大于3min 適當提高吸入氧的濃度。C. 潛在并發(fā)癥：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補充血容量、血管活性藥物及抗生素的使用 6. 支擴的臨床表現(xiàn)P31：（1）臨床特點：慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血；（2）體征：

6、下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音（典型體征），有時可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指；（3）影像學檢查：a.胸片：支氣管特征性表現(xiàn)：柱狀擴張：軌道征 囊狀擴張：卷發(fā)樣陰影（“落雪征”） 感染時：陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。b.CT檢查：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴張，即“蜂窩狀透亮陰影”（確診依據(jù)）。C.痰液分層特征：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。7. 肺結(jié)核化學治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療。聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效 適量：過低影響療效并容易產(chǎn)生耐藥性；過大易產(chǎn)生不良反應(yīng) 規(guī)律：按時服藥，不得擅自更改服藥方

7、案，以免產(chǎn)生耐藥性 全程：病人必須按照治療方案，堅持完成療程，以提高治愈率和較少復發(fā)率8. .結(jié)核菌素試驗（OT試驗）陽性： 左前臂屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1ml。 4872h測量皮膚硬結(jié)直徑，小于等于4mm為陰性，59mm弱陽性，1019mm為陽性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強陽性。強陽性提示活動性肺結(jié)核?！疽饬x：對嬰兒診斷價值大于成人，3歲以下強陽性反映者應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核，應(yīng)治療；如兩年內(nèi)結(jié)核菌素反應(yīng)小于10mm至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新近感染?！?. .慢性阻塞性肺疾病( COPD )與慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的關(guān)系？當慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功

8、能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，可視為COPD. 慢支是支氣管非特異性炎癥，吸煙、寒冷、呼吸道感染是最重要病因，主要癥狀咳、痰、喘?？?、痰、喘每年持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，排除其他疾患，即可診斷COPD。肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。當慢支和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并不能完全可逆時可診斷COPD如病人只有慢支和（或）肺氣腫而無氣流受限則診斷COPD視為高危期支氣管哮喘也具有氣流受限但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥疾病氣流受限可逆不屬于COPD10. 慢性肺源性心臟病 病因：慢性支氣管、肺疾?。?/p>

9、我國最常見病因COPD；嚴重的胸廓畸形；肺血管疾病；其他：神經(jīng)肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等。 發(fā)病機制：肺動脈高壓的形成（1）功能性因素（缺氧，高碳酸血癥，呼酸）。（2）解剖性因素（ 慢支反復發(fā)作、加重，肺泡壁破壞，毛細血管網(wǎng)毀損，肺血管解剖結(jié)構(gòu)重塑）。 潛在并發(fā)癥是肺性腦?。ǚ涡阅X病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時隨二氧化碳潴留的加重而出現(xiàn)。表現(xiàn)為：  神志淡漠，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等。）肺性腦病是慢性肺心病死亡的主要原因 用藥護理注意事項（1）用利尿劑：觀察尿量、電解質(zhì)情況，及時遵醫(yī)囑糾正水電解質(zhì)紊亂。（2）用洋地黃：用前遵醫(yī)囑

10、糾正缺氧和低鉀血癥，注意觀察副作用及毒副反應(yīng)。（3）用血管擴張劑：注意觀察心率、血壓。（4）用抗生素：注意觀察感染是否得到控制，有無繼發(fā)真菌感染。主要臨床表現(xiàn)：失代償期表現(xiàn)為呼吸衰竭、右心衰竭。治療：治療原則治肺為本，治心為輔。護理重點：控制感染、改善通氣、合理氧療。11. .原發(fā)性支氣管肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。癌癥起源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。診斷要點a.頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦。b.胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音。C. X線胸片有肺癌的直接征象。d. 細胞學和病理學檢查找到肺癌細胞治療要點（一）手術(shù)治療（二）化療化療是小細胞肺癌首選及主要的治療（

11、三）放療包括根治性和姑息性兩種（四）對癥止痛（WHO三階梯止痛）【 a、胸部影象學檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本的方法。痰脫落細胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一； b、咳嗽為最常見的早期癥狀。主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳或少量血痰；c、小細胞肺癌先化療，后放療、手術(shù)。非小細胞肺癌先手術(shù)，后化療、放療；主要是化療、對癥護理?！?2. 氣胸P81(1)確診依據(jù)（金標準）：X線是診斷氣胸的重要標準；典型的臨床表現(xiàn)為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱之為氣胸線(2)臨床表現(xiàn)：癥狀 突發(fā)單側(cè)胸痛；限制性呼吸困難；刺激性干咳 體征 小量氣胸時無特殊癥狀；大量氣胸時，呼吸運動減弱、發(fā)紺、患側(cè)胸部膨隆

12、、氣管偏向健側(cè)、肋間隙增寬、語顫減弱、叩診呈過清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman （3）征臨床分型a.閉合性（單純性）氣胸。b.交通性（開放性）氣胸：空氣在吸氣和呼氣時自由進出胸膜腔。c、張力性（高壓性）氣胸： 多因胸膜破口呈活瓣性阻塞，空氣只進不出。故此型氣胸為內(nèi)科急癥。(4)診斷要點：突發(fā)性胸痛伴呼吸困難及相應(yīng)的氣胸體征，可初步診斷。線胸片檢查顯示胸腔積氣和肺萎縮或CT可確診(5)處理要點：1）保守療法：適用于小量閉合性氣胸，方法有嚴格臥床休息、給氧、酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、積極肺基礎(chǔ)疾病 2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流 3）化學性胸膜固定術(shù) 4）手術(shù)治療(6)

13、護理診斷和護理措施 低效性呼吸形態(tài)：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護理；排氣治療的護理（如胸腔閉式引流） 焦慮、疼痛、活動無耐力、知識缺乏13. 慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)：呼吸困難（最早、最突出的癥狀）；發(fā)紺（為缺氧的典型表現(xiàn)、CO2潴留）；精神神經(jīng)癥狀（CO2麻醉）；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)；消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。動脈血氣分析：PaO260mmHg，PaCO250mmHg，是診斷的重要依據(jù)。臨床分型（按動脈血氣分析分類）：I型呼吸衰竭僅有缺氧無CO2潴留，血氣分析PaO260mmHg， PaCO2降低或正常，見于換氣功能障礙；II型呼吸衰竭既有缺氧又有CO2潴留，血氣分析PaO260mmHg， PaCO25

14、0mmHg，系肺泡通氣不足所致 治療護理關(guān)鍵：I型呼吸衰竭短時間內(nèi)高濃度（35%）、高流量60-80mmHg吸氧或SaO290%；II型呼吸衰竭一般在PaO260mmHg時開始吸氧，應(yīng)持續(xù)低流量吸氧（35%），增加通氣量，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。14. 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種典型急性呼吸衰竭，死亡率較高。 診斷要點：急性起病，有急性肺損傷（ALI）和（或）ARDS致病的高危因素，呼吸窘迫；PaO2在氧療的條件下進行性下降，氧和指數(shù)在300或以下。X胸片顯示兩肺浸潤陰影。臨床排除左心衰或PCWP18mmHg。檢查：氧氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷

15、ARDS的必要條件，正常值是400500mmHg治療以氧療、消除肺水腫為主。15. 機械通氣的適應(yīng)癥、指征、禁忌癥和并發(fā)癥：（1）適應(yīng)癥：阻塞性通氣功能障礙；限制性通氣功能障礙；肺實質(zhì)變；心肺復蘇；需強化起到管理者；預(yù)防性使用（2）指征：嚴重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療情況無改善甚至惡化者；呼吸形態(tài)嚴重異常；意識障礙；嚴重低氧血癥，PaO250mmHg，且經(jīng)過高濃度給氧仍50mmHg；PaCO2進行性升高，PH動態(tài)下降（3）禁忌癥（正壓通氣）：伴有肺大泡的呼衰患者；未經(jīng)引流的氣胸和縱膈氣腫；嚴重肺出血；急性心梗；低血容量性休克未補足血容量者（4）并發(fā)癥：肺損傷；呼吸性堿中毒；氧中毒；呼吸系

16、統(tǒng)感染；呼吸機故障所致并發(fā)癥16. 心源性呼吸困難有勞力性呼吸困難；   夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸；急性肺水腫。其護理主要是體位和供氧護理。17. 心源性水腫的特點是首先出現(xiàn)在身體最低吹的部位，護理主要是飲食、皮膚護理。18. 心衰的臨床表現(xiàn) （一）左心衰A.癥狀：以肺淤血和心排血量降低為主 癥狀：1）呼吸困難，是左心衰最主要的癥狀；2）咳嗽咳痰和咯血 3）疲倦、乏力、頭暈、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代償所致 4）少尿及腎損害癥狀 體征：肺部濕性啰音；心臟擴大，舒張期奔馬律及肺動脈區(qū)第二心音亢進B、體征(1）肺部濕啰音：多在兩肺底，隨體位改變(2）心率快(3）舒

17、張期奔馬律（心尖部）(4）發(fā)紺 （二）右心衰竭A、癥狀：消化道癥狀B、體征：  一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛、發(fā)紺、心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動，胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律。19. .心衰的誘因P116: 感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因 b心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素 c生理或心理壓力過大：如勞累、情緒激動、精神過于緊張d妊娠和分娩：可加重心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心衰e血容量增加：如鈉鹽攝入過多，輸液或輸血過快、過多f其他：如治療不當；風濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)風濕活動及合并甲狀腺功能亢進或貧血。20. 心衰的治療P120： a

18、基本病因的治療：如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入、手術(shù)治療改善冠心病缺血癥狀b 消除誘因：如積極選用抗生素 c 左室射血分數(shù)降低者可用洋地黃類藥增加心肌收縮力，血管擴張劑和利尿劑減輕心臟后負荷d 左室射血分數(shù)正常者通過降低靜息和運動狀態(tài)心臟充盈壓來減輕癥狀e 難治性終末期心率衰竭者可考慮靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥物和擴張血管的藥物以減輕癥狀21. 心衰病人的健康指導：低鹽低脂飲食，防止便秘；預(yù)防病情加重，避免各種誘發(fā)因素；提高對治療的依從性。22. 簡答心衰病人的休息安排與飲食原則。（1）休息：根據(jù)病人心功能的情況安排休息：級：不限制一般的體力活動，避免劇烈運動和重體力勞動。級：適當限制體力活動

19、。級：嚴格限制一般的體力活動。級：絕對臥床休息。為防止長期臥床所致下肢靜脈血栓形成，病情許可的情況下應(yīng)鼓勵病人在床上做下肢被動或主動運動，定時溫水泡足，局部按摩。（2）飲食：給予低熱量、低鹽、清淡、易消化、產(chǎn)氣少、富含維生素的食物。23. 洋地黃類用藥護理預(yù)防1）：使用時嚴密觀察病人用藥反應(yīng)；2）用藥前詢問病人有無奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物及洋地黃的用藥史；3）必要時監(jiān)測血清地高辛濃度；4）嚴格按時按醫(yī)囑給藥，監(jiān)測心率、心電圖變化。有效：有效的指標為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。中毒：胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。心臟表現(xiàn)：HR< 60次/分，室性早搏，房

20、室傳導阻滯。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等。 洋地黃類中毒誘因：*心臟本身的因素：心臟極度擴大等。* 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是低血鉀。*肝、腎功能不全。*藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。  監(jiān)測：使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。處理：若HR< 60次/分，或有洋地黃中毒癥狀， 立即停用洋地黃。通知醫(yī)生。做EKG。必要時補鉀，糾正心律失常 ，禁電復律。24. 急性心衰搶救配合與護理原則P125 1）體位：立即采取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷2）氧療：立即給予高流量（68L/min）鼻導管吸氧，同時在濕化瓶中加入50%的酒精，有

21、助于消除肺泡泡沫表面張力，使血氧飽和度維持在95%98%，以防出現(xiàn)臟器功能障礙或多器官功能障礙綜合癥3）迅速開放兩條經(jīng)脈通道，遵醫(yī)囑用藥，觀察療效與不良反應(yīng) a嗎啡：鎮(zhèn)靜、降低心率，擴張小血管，減輕心臟負荷；b 快速利尿劑：減少血容量 c 血管擴張劑：減輕心臟后負荷 d 洋地黃：增強心肌收縮力e 氨茶堿 解除支氣管痙攣4）病情觀察：血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等5）心理護理：減輕病人焦慮，防止交感興奮導致呼吸困難25. 室性早搏的心電圖特點P134：QRS波群提早出現(xiàn)，其前無P波；QRS波寬大畸形，時間>0.12s(3個小格)，T波方向正常與QRS主波方向相反；代償間歇完全，即早

22、搏前后的兩個竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍；若每次正常竇性搏動之后均出現(xiàn)一個室性期前收縮，稱之為二聯(lián)律；每兩次竇性搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮稱為三聯(lián)律26. 有猝死危險的心律失常有：室速、室撲、室顫、三度A-VB、病竇（心率<50次/分）*潛在引起猝死危險的心律失常有：室上速、二度II型A-VB、危險的室早等。* 室撲、室顫用非同步電復律。房撲、房顫、室上速、室速用同步電復律。*室早用慢心律、利多卡因；*急性房顫用洋地黃、胺碘酮、電復律；*慢性房顫用洋地黃、抗凝等；* 室顫給予電復律、復蘇、心三聯(lián)；A-VB用阿托品、異丙腎、起搏器等。27. 心絞痛 臨床表現(xiàn)（1

23、）癥狀（發(fā)作性胸痛）a、部位：胸骨后或心前區(qū)放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。b、性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、悶痛等。C、誘因：休克、大失血、手術(shù)、心律失常、激動、勞累、飽食、受寒、用力排便等。d、胸痛持續(xù)時間及緩解方式：持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化硝酸甘油可迅速緩解（13分鐘緩解）。（2）體征a.發(fā)作時：面色蒼白，皮膚濕冷，HR增快，BP增高。b.緩解期：可無任何表現(xiàn)。（3）分型a、勞累性心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛）b、自發(fā)性心絞痛 （臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛）c、混合性心絞痛。治療要點A、一般治療：  避免誘因防治危險因素B、藥物治療（1）

24、硝酸酯類（2）-受體阻滯劑（3）鈣拮抗劑（4）抑制血小板聚集藥物C、預(yù)防性治療避免誘因防治危險因素 + 藥物治療D、介入治療:經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA術(shù)）或冠狀動脈支架植入術(shù)。E、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)。心絞痛用藥方法P151：(1)發(fā)作期：硝酸甘油舌下含化，12min顯效，半小時作用消失；硝酸異山梨酯：舌下含化，25min顯效，作用維持23h(2)緩解期：用硝酸酯制劑，如硝酸山梨酯 受體阻滯劑：降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，如普萘洛爾、美托洛爾，鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，擴張外周血管，減輕心臟負荷 抗血小板藥物 調(diào)血脂藥 中醫(yī)中藥。護理措施 A.休息和

25、活動：（1）發(fā)作時（2）緩解期：B.飲食：低熱量、低鹽、低脂、低膽固醇飲食。保持大便通暢。C、病情觀察：觀察疼痛情況。D、用硝酸甘油護理（1）不良反應(yīng)：頭痛，血壓下降，暈厥等。（2）隨身攜帶硝酸甘油，定期更換。（3）胸痛發(fā)作時：每隔五分鐘含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛緩解。 （4）含服后平臥，吸氧。（5）靜脈滴注：監(jiān)測血壓，注意輸液速度。E.心理護理 F.健康指導 避免誘發(fā)因素減少危險因素28. 急性心肌梗死臨床表現(xiàn) （1）癥狀a.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等。 b.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但

26、疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。c.全身癥狀：體溫多在38左右。d.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。e.心律失常f.低血壓或休克g.心力衰竭（2）體征:心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。（3）并發(fā)癥a乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。  b心臟破裂c栓塞d心室壁瘤e心肌梗死后綜合征【急性心肌梗死有三大表現(xiàn)：持久、劇烈的胸痛；心電圖動態(tài)改變；血清心肌酶增高。肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶增高是診斷心梗的敏感指標。】29. 急性心肌梗死護理措施A.休息和活動：（1）急性期：絕對臥床13天。有并發(fā)癥適當延長臥

27、床時間。B.飲食：  前13天應(yīng)給予半量清淡流質(zhì)。余同心絞痛。C吸氧： 4-6 L / min D.保持大便通暢。E.溶栓護理(大題)：（1）溶栓前注意有無溶栓禁忌。完善相關(guān)檢查。（2）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應(yīng)(過敏反應(yīng)；低血壓；出血)。（3）觀察療效（判斷溶栓是否成功的指標：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖st段于兩小時內(nèi)回降大于50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注的心率失常；血清ck-mb酶峰值提前出現(xiàn)，14h內(nèi)）。【再灌注治療（溶栓、PTCA）是關(guān)鍵。護理原則為：絕對臥床休息、吸氧、監(jiān)護、配合溶栓、低脂低膽固醇易消化飲食、保持大便通暢?！縁.病情觀察。入CCU監(jiān)護35d, 

28、; 備好搶救用物及藥品。G.疼痛護理。H.心理護理I.康復護理J.健康指導 30. 心梗的用藥方法P157：主要目的是溶栓尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150U200U鏈激酶或重組鏈激酶以150U靜脈滴注，60min內(nèi)滴完重組組織性纖維蛋白溶酶原啟動劑100mg 在90min 內(nèi)靜脈給予31. 高血壓 (一)臨床表現(xiàn)A、一般表現(xiàn) 早期多無癥狀，部分病人以頭痛為首發(fā)癥狀，血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒有較大波動。體檢：A2亢進，長期持續(xù)高血壓可致左心室肥厚。B并發(fā)癥：腦：腦出血、腦血栓形成、TIA。心：高血壓心臟?。ㄗ笮拇蟆⒆笮乃ィ┠I：腎功能下降。眼：視網(wǎng)膜動脈痙攣、狹窄、眼底出血、視神經(jīng)乳頭水腫。C高血壓急

29、癥 短時間內(nèi)血壓急劇升高，（BP180/120mmHg ），伴有重要臟器進行性損害。（二） 治療要點  A、非藥物治療（適合于所有高血壓病人）B、藥物治療小劑量開始，逐漸增加藥量，逐漸降壓 (1)利尿劑：呋塞米（速尿）等(2)阻滯劑：普萘洛爾（心得安）等(3)鈣通道阻劑(CCB):硝苯地平（心痛定）等(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)：卡托普利等(5)血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦等C、高血壓急癥的治療（1）治療原則：迅速降壓，首選硝普鈉。減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。有煩躁、抽搐者給予鎮(zhèn)靜。（2）降壓要求：開始的24小時內(nèi)將血壓降低20-25%，48小時內(nèi)血壓不低

30、于160/100mmHg，隨后的1-2周內(nèi)，將血壓逐步將到正常水平。（三）藥物治療注意事項：（1）輕型用非藥物治療     重型用非藥物治療藥物治療。（2）一般高血壓從小劑量開始，逐漸加量，維持用藥。最好用1次/日長效藥。（3）聯(lián)合用藥，當一種藥不滿意時，應(yīng)更換另一種藥或加用第二種藥。（4）高血壓急癥首選硝普鈉迅速降壓。（四）高血壓急癥：（1）治療：1）迅速降低血壓，首選硝普鈉；2）有高血壓腦病時宜給予脫水劑；3）伴煩躁、抽搐者應(yīng)用地西泮、巴比妥藥物肌注或水合氯醛灌腸；4）腦出血急性期原則上實施血壓監(jiān)控與管理，不實施降壓；5）急性冠脈綜合征病人血壓控制目

31、標是疼痛消失，舒張壓小于100mmhg。（2）護理(1)臥位：絕對臥床休息，應(yīng)擺什么體位(2)給藥：立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準確給藥。硝普鈉靜脈滴注過程中應(yīng)避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴密監(jiān)測血壓，嚴格控制靜脈降壓藥速度;甘露醇滴速宜快。 (3)吸氧：45L分。 (4)休息：避免一切不良刺激和不必要的活動，避免屏氣或用力排便，協(xié)助生活護理。 (5)觀察：做好心電、血壓、呼吸監(jiān)測。(6)安全：病人意識障礙時應(yīng)加床欄，防止墜床，并防唇舌咬傷及皮膚損害。（五）高血壓病人的健康指導：A疾病知識知導了解病情、長期控制血壓；B、飲食護理：限鈉補鉀，減少脂肪攝入，增加粗纖維的攝入預(yù)防便秘，戒煙戒酒，控制體重C、知導

32、正確的服藥：P168 強調(diào)長期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對穩(wěn)定，對無癥狀者更應(yīng)強調(diào)。告知有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面材料。囑病人必須遵醫(yī)囑俺是按量服藥，如果擅自更改，會導致血壓波動 不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿意控制后，可以逐漸減少劑量。但如果突然停藥，可導致血壓突然升高，冠心病病人突然停用受體阻滯劑可誘發(fā)心絞痛、心梗；D、合理安排運動量；E、定期復診32. 消化性潰瘍（一）并發(fā)癥上消化道出血：最常見DU > GU穿孔：腹膜刺激癥狀。幽門梗阻：腹脹痛, 嘔吐物為發(fā)酵宿食, 吐后腹脹有所緩解。癌變：內(nèi)科

33、治療無效, OB持續(xù)(+), 疼痛規(guī)律改變。胃酸缺乏者、DU極少癌變。（二）護理措施A、一般護理（1）病情觀察：觀察病人疼痛特點 。（2）指導緩解疼痛 ：如指導DU病人隨身帶堿性食物，在疼痛前或疼痛時進食。（3）休息 ：勞逸結(jié)合，避免過度勞累 。（4）飲食護理：定時定量, 少食多餐, 清淡飲食，避免刺激食物。B、用藥護理 :掌握最佳用藥時間、用藥方法，注意觀察藥效及不良反應(yīng)?？顾崴帒?yīng)在飯后1h和睡前服用C、并發(fā)癥護理急性穿孔時，遵醫(yī)囑做好手術(shù)準備。幽門梗阻時，觀察、禁飲水、胃腸減壓。上消化道大出血和潰瘍癌變時的護理。 4、健康指導 （三）好發(fā)部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃小彎

34、，十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于十二指腸球部潰瘍性結(jié)腸炎可能為異常免疫反應(yīng)所致，病變主要位于大腸的粘膜與粘膜下層，最常累及直腸、乙狀結(jié)腸。主要癥狀有腹痛、腹瀉、粘液膿血便。臨床分型：1）據(jù)并稱分：初發(fā)型、慢性復發(fā)性、慢性持續(xù)性。2）據(jù)病情分：a、輕度：粘膜充血、水腫、分泌物增多，有密集分布的小出血點，并見散在滲血及出血b、中度：粘膜充血，水腫明顯c、重度：粘膜出血，水腫更顯著，病變部位幾乎無正常粘膜，粘膜呈粗細不等的顆粒狀及假性息肉。3）據(jù)病變分：直腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎、左半結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎及區(qū)域性結(jié)腸炎。最有助于診斷的檢查是纖維結(jié)腸鏡檢查。血液檢查：紅細胞沉降率增快和細胞反應(yīng)蛋白增高時活動期的標

35、志。治療首選SASP，重型活動期及急性暴發(fā)型病人首選糖皮質(zhì)激素治療。護理重點是飲食護理：給予質(zhì)軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、熱量高的食物；腹瀉護理。33. 肝硬化（一）病理特征：廣泛纖維化、假小葉形成、再生結(jié)節(jié)形成（二）臨床表現(xiàn) （1）肝功能代償期 ：早期癥狀較輕，缺乏特異性。（2）肝功能失代償期  A肝功能減退的臨床表現(xiàn)a.全身癥狀：肝病面容。b.消化道癥狀c.出血傾向和貧血。d.內(nèi)分泌功能紊亂B.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)a.脾腫大b.側(cè)支循環(huán)的建立和開放：是門靜脈高壓特征表現(xiàn)。 【三側(cè)支循環(huán)：1）食管下段和胃底靜脈曲張  2）腹壁和臍周靜脈曲張

36、60; 3）痔靜脈曲張】c.腹水：最顯著的臨床表現(xiàn)。 C.肝臟情況   觸診肝縮小、質(zhì)地堅硬、結(jié)節(jié)狀。 （三）并發(fā)癥 A.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，【常導致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍?！?B.肝性腦?。鹤顕乐氐牟l(fā)癥;C.感染;D.肝腎綜合征（功能性腎衰）;E.原發(fā)性肝癌;F.體液平衡失調(diào)。（四）肝硬化腹水形成的機制 P2281）門靜脈壓增高；2）低清蛋白血癥（最重要原因）：門脈高壓時，如不伴有低清蛋白血癥，常不足以產(chǎn)生腹水；3）肝淋巴液生成過多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）繼發(fā)性醛固酮增多，

37、腎鈉重吸收增加；6）腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球濾過率降低，排鈉、排尿量減少。（五）腹水的處理 （1）消除誘因，控制水、鈉攝入。（2）利尿劑的應(yīng)用：小劑量開始，首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯，常與袢利尿劑合用。（3）提高血漿膠體滲透壓，輸注清蛋白。（4）頑固性腹水的治療：放腹水、自身腹水濃縮回輸、門-體靜脈分流術(shù)、TIPS等。（六）腹水護理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位。（2）避免腹內(nèi)壓驟增的情況 （3）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進水量。（4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準確記錄出入液量，定期測腹圍、體重。（5）皮膚護理：預(yù)防壓瘡。（6）協(xié)助放腹水或腹水濃縮

38、回輸。（七）腹腔穿刺放腹水的護理：1）術(shù)前說明注意事項，測量體重、腹圍、生命體征，排空膀胱以免誤傷2）術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征、觀察有無不適反應(yīng)3）術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，如有溢液可用明膠海綿處置4）術(shù)畢繃緊腹帶以免腹內(nèi)壓驟降5）記錄抽出腹水的量、性、色，標本及時送檢。34. 如何減少肝昏迷（肝性腦?。┠c道有毒物的吸收 P241A.飲食：開始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，足量熱量和維生素，神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)；B.灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂導瀉，急性門體分流性腦病昏迷首選乳果糖灌腸；C.抑制腸道細菌生長：口服新霉素、

39、甲硝唑。35. 肝癌指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌腫。(1)肝區(qū)疼痛是重要癥狀，肝腫大是重要體征；（2）臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛：多為首發(fā)癥狀，最常見最主要；消化道和全身癥狀；肝腫大：為中、晚期肝癌最主要的體征；晚期可出現(xiàn)黃疸和腹水。并發(fā)癥：出血；肝性腦?。浑跸路e液及膿腫（最嚴重）。(3)甲胎蛋白（AFP）測定是早期診斷肝癌的重要方法之一【在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP檢查診斷肝細胞癌的標準為：AFP大于500g/L持續(xù)4周AFP由低濃度逐漸升高不降A(chǔ)FP在200g/L以上的中等水平持續(xù)8周。】；血清酶測定、影像學檢查、肝穿刺活檢有助于診斷。36. 肝動脈栓塞化療的護理（1）栓塞化療前：解

40、釋安慰；做術(shù)前檢查；備皮；術(shù)前4小時禁食、禁水；術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射安定。（2）栓塞化療后：術(shù)后禁食23天；穿刺部位壓迫止血；密切觀察生命體征及穿刺部位有無異常，觀察有無肝腦先兆。（3）預(yù)防感染:深呼吸、咳嗽,用抗生素。（4）增加營養(yǎng)：根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入清蛋白，適量補充葡萄糖溶液。37. 肝性腦病 誘因：進過量的蛋白質(zhì)消化道大出血便秘,使有毒物質(zhì)排出減慢大量利尿或放腹水引起手術(shù)、麻醉鎮(zhèn)靜劑某些抗癆藥物感染缺氧大量輸液低血糖尿毒癥。主要臨床表現(xiàn)：一期（前驅(qū)期）人格改變；二期（昏迷前期）行為失常；三期（昏睡期）撲翼樣震顫和意識障礙；四期（昏迷期）昏迷，神智完全喪失。主要護理措施：昏迷時禁蛋白質(zhì)，非昏

41、迷時低蛋白飲食，以植物蛋白為佳、禁止肥皂液灌腸。 供給蛋白質(zhì)適應(yīng)注意：1）限制攝入2）發(fā)病數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，每天供給足夠熱量和維生素，以碳水化合物為主；3）昏迷者鼻飼25%G供給熱量減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解4）胃排空不良時改用深靜脈插管滴注25%G5）神志清楚后逐漸增加蛋白質(zhì)飲食。急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎（又稱水腫型）多見，預(yù)后好。重癥急性胰腺炎（又稱出血壞死型）少見，很危險。臨床表現(xiàn) (1)癥狀   A.腹痛：最早、最常見的主要癥狀。上腹正中或左上腹有持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的純痛、刀割樣痛，向腰背放射。B.發(fā)熱：重癥胰腺炎時高熱或持續(xù)不退.C.惡心、嘔吐、腹脹：頻繁惡心、嘔吐,伴腹

42、脹 。D.黃疸：較少見。E.休克:見于重癥胰腺炎，是最嚴重的表現(xiàn)（2）體征A.輕癥病人：僅腹脹，壓痛。B.重癥病人。治療：1）抗休克：補充血容量改善微循環(huán)，解痙、止痛、維持電解質(zhì)、酸堿平衡。2）控制炎癥發(fā)展：抑制胰液分泌，禁食、鼻胃管減壓，藥物：抗膽堿能藥物、高血糖素等，抑制RNA，DNA合成：5-Fu，低溫，胰腺照射；胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黃豆胰蛋白酶抑制劑；皮質(zhì)類固醇3）阻斷并發(fā)癥：抗生素、胰島素、抗酸、肝素，纖維蛋白溶酶、低分子右旋糖酐、加壓素。健康指導：戒煙酒；避免暴飲暴食；積極治療膽道疾病。38. 急性胰腺炎的飲食護理 P246多數(shù)病人需禁飲禁食13天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸

43、減壓，目的在于減少胃酸分泌，進而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人和家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護理。39. 急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247迅速準備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等；病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。40. 上消化道出血(一)引起上消化道出血常見四大疾?。合詽儯ㄗ畛Ｒ姡?；急性糜爛出血性胃炎；食管胃底靜脈曲張；胃癌（

44、二）診斷依據(jù) a.上消化道大出血表現(xiàn)b.血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞   比容下降 c.糞便隱血試驗強陽性 （三）治療要點（1）積極補充血容量 配血，快速建立靜脈通道，快速輸液。（2）止血措施1).非食管胃底靜脈曲張破裂出血 的止血措施A.胃內(nèi)降溫：l0140C水反復灌洗胃腔。B.口服止血劑：去甲腎上腺素 、凝血酶。C.抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血。D.內(nèi)鏡直視下止血。2).食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療 A.藥物治療：常用血管加壓素、生長抑素。B.三腔二囊管壓迫止血：操作及注意事項見有關(guān)護理措施。C.內(nèi)鏡直視下止血。(四) 主要

45、表現(xiàn)為嘔血、黑便、休克。要立即補充血容量，采取止血措施。（五）護理重點是積極配合搶救，加強觀察，防止病情加重。41. 上消化道出血出血量的估計：出血量的估計糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml10ml。黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50100ml。胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血。一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。）42. 上消化道出血出血是否停止的判斷病人嘔血、便血停止 排便次數(shù)減少，

46、大便由鮮紅變?yōu)榘导t或柏油樣便（或）幾日無排便 血壓、脈搏穩(wěn)定在正常范圍 繼續(xù)出血征象： 反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進； 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降； 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。43. 急性上消化道大出血伴休克的體位 P252平臥位，下肢略抬高，頭偏一側(cè)。 目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。44. 三腔二囊管的應(yīng)用與護理：1）檢查三腔管是否通暢，氣囊有

47、無漏氣，充氣后膨脹是否均勻。一般胃囊注氣200-300ml，壓力5.3-6.7kPa（40-50mmHg)；食管囊注氣100-200ml，壓力4.0-5.3kPa（30-40mmHg)，然后在各接頭管作好標記。2)注氣應(yīng)從胃氣囊開始，再充氣管囊，放氣順序相反。 3)定時從胃管中抽吸，以觀察出血是否停止。亦可注入每100ml內(nèi)含8mg去甲腎上腺素的冰鹽水等。 4)上管后每隔12-24h，放氣15-30min。每4-6h檢查氣囊壓力1次。 5)氣囊壓迫一般以3-5天為妥。出血停止24h后，可放氣再觀察24h，仍無出血時可拔管。拔管前應(yīng)口服液體石蠟20-30ml。 6)嚴密觀察病情變化，加強基礎(chǔ)護理

48、，注意防止并發(fā)癥。主要并發(fā)癥有胃底、食管及鼻黏膜發(fā)生潰瘍、頻繁過早搏動、吸入性肺炎及窒息等。45. 急性腎小球腎炎 是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征的腎臟疾病，可伴有一過性腎小球濾過率降低。多見于鏈球菌感染后引起的免疫反應(yīng)所致，好發(fā)于兒童。并發(fā)癥：心衰、高血壓腦病、急性腎衰；血清補體測定：發(fā)病初期總補體及C3均明顯下降，8周內(nèi)逐漸恢復正常水平。血清C3動態(tài)變化是PSGN的重要特征46. 慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù) P278 根據(jù)蛋白尿程度而定。尿蛋白1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下；1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。47. 急進性腎小球腎炎

49、的沖擊療法：首選甲潑尼松龍10-30mg/（kg/d），三天為一療程，兩療程間隔3-5天共2-3個療程，之后改為口服潑尼松和靜注環(huán)磷酰胺。潑尼松口服2-3個月后開始逐漸減至維持量，維持6-12個月，環(huán)磷酰胺每次0.2-0.4g隔天靜注，總量6-8g48. 尿毒癥病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析49. 腎病綜合征（一）臨床表現(xiàn)  A、“三高一低”（大量蛋白尿：24h尿蛋白定量大于3.5g。低白蛋白血癥：血漿清蛋白低于30g/L。高度水腫: 最常見癥狀。水腫部位常隨體位而移動。高脂血癥：其中膽固醇增高最明顯。）  B、并發(fā)癥（1）感染：最主要的并發(fā)癥。（2）血栓及栓

50、塞（3）動脈粥樣硬化（4）急性腎衰竭 （二）使用激素的原則：起始足量、緩慢減藥和長期維持，目前常用潑尼松，開始口服1mg/(kg*d)，8-12周后減少原用量的10%當減至0.4-0.5 mg/(kg*d)時維持6-12個月。應(yīng)用激素的副作用：可出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、紫紋、皮膚變薄、肌無力、肌肉萎縮、低血鉀、浮腫、惡心、嘔吐、高血壓、糖尿、痤瘡、多毛、感染、胰腺炎、傷口愈合不良、骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重消化道潰瘍、兒童生長抑制、誘發(fā)精神癥狀等。眼部長期大量應(yīng)用，可引起血壓升高，導致視神經(jīng)損害、視野缺損、后囊膜下白內(nèi)障、繼發(fā)性真菌或病毒感染。50. 原發(fā)性腎病綜合征為什么容易形成血栓 P280 有

51、效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥使血液黏稠度增加；一些蛋白質(zhì)自尿中丟失；肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；強效利尿劑進一步加重高凝狀態(tài)。51. 急性腎衰患者體液過多的觀察指標 P289 水腫；體重增加：一天增加0.5g以上；血清鈉濃度偏低且無失鹽；中心靜脈壓高于12 cmH2O(1.17kPa)，正常為610cmH2O(0.590.98kPa)；胸X片血管影有肺充血征象；無感染但心率快、呼吸加速、血壓增高。52. 急性腎衰高鉀血癥的處理及預(yù)防 P290（1）處理：可用10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜注，以拮抗鉀離子對心肌及其它組織的毒性作用，25%葡萄糖液300ml加

52、普通胰島素15IU，靜滴，以促進糖原合成，使鉀離子轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)；鈉型離子交換樹脂2030g加入25%山梨醇100200ml作高位保留灌腸，1g鈉型樹脂約可交換鉀0.85mmol；糾正酸中毒，促使細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。重癥高鉀血癥應(yīng)及時作透析療法。此外，對其它電解質(zhì)紊亂亦應(yīng)作相應(yīng)處理。（2）預(yù)防密切觀察有無高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無力、心電圖改變；飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；積極預(yù)防和控制感染；及時糾正代謝性酸中毒；禁止輸注庫存血。 53. 急性腎衰常見的腎性因素：急性腎小管壞死（在常見）約75%-80%；急性腎間質(zhì)病變；腎小球和腎小管病變。典型病程：起始期（典型腎前性氮質(zhì)血

53、癥至腎小管壞死之前的階段）；維持期；恢復期。腎功能急劇變化：即血肌酐每天升高超過44.2umol/L或在24-72h內(nèi)血肌酐值相對增加25100%。54. 慢性腎衰是指各種慢性腎臟疾病緩慢進展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。臨床表現(xiàn)（1）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂常表現(xiàn)為高血磷、低鈣血癥。也可表現(xiàn)為高血鉀、低血鉀、代謝性酸中毒、低鈉血癥、水腫或脫水。（2）各系統(tǒng)表現(xiàn)A胃腸道表現(xiàn)：最早和最常見的癥狀B心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：高血壓（最常見的并發(fā)癥），心力衰竭（重要的死亡原因之

54、一），尿毒癥性心包炎、心律失常、冠心病等。 C血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血（是尿毒癥病人必有癥狀）、出血傾向、白細胞功能下降。D神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)E皮膚表現(xiàn)：有尿毒癥面容、尿素霜。皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥。 F呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：氣管炎、肺炎等。G內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素、1-a羥化酶和促紅細胞生成素分泌紊亂。 H泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：多尿、少尿、無尿等。 I骨骼病變：稱為腎性骨病。J.并發(fā)感染：感染是慢性腎衰竭病情惡化最常見的誘因，也是主要死因之一。 55. 皮膚出血的預(yù)防與護理：重點在于避免人為的損傷而導致或加重出血，（1）保持皮膚清潔，床單平整，被褥衣褲輕軟；（2）避免撲打、拳擊等肢體的碰撞或損傷；（3）沐浴或

55、清洗時避免水溫過高和過于用力擦洗；（4）勤減指甲，不用剃須刀片刮胡須；（5）各項護理操作動作輕柔；盡可能減少注射或穿刺次數(shù)；靜脈穿刺時，避免用力拍打及揉擦病人的肢體，止血帶不宜過緊和時間過長；拔針后要適當延長按壓時間，必要時局部要加壓包扎；注射或穿刺部位應(yīng)交替使用。56. 口腔、牙齦出血的預(yù)防與護理：指導病人用軟毛刷刷牙，忌用牙簽剔牙；進食過程中要細嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的損傷或被魚刺、骨頭、硬果殼等刺傷；牙齦滲血時，可用冷開水漱口或局部涂止血粉或用腎上腺素棉球、明膠海綿片貼敷牙齦或局部壓迫止血；用生理鹽水或1%過氧化氫清洗口腔內(nèi)陳舊血塊。57. 鼻出血的預(yù)防與護理：防止鼻粘膜干燥而出血：保

56、持室內(nèi)相對濕度在50%-60%左右，秋冬季節(jié)可局部使用液體石蠟或抗生素軟膏；避免人為誘發(fā)出血：指導病人勿用力擤鼻；避免用力摳鼻痂和外力撞擊鼻部；少量出血時，可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷；出現(xiàn)嚴重時，可用凡士林油紗條行后鼻腔填塞，術(shù)后定時用無菌液體石蠟滴入。58. 關(guān)節(jié)腔出血或深部組織血腫預(yù)防與護理：減少活動量，避免過度負重和易致創(chuàng)傷的運動；一旦發(fā)生出血，立即停止活動，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。59. 眼底出血的預(yù)防與護理：避免

57、情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時，及時通知醫(yī)生，做好急救配合工作60. 顱內(nèi)出血的搶救配合與護理措施：立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧；迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血；頭置冰袋；注意觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化61. 國內(nèi)診斷貧血的標準為:成年男性：Hb<120g/L，RBC<4.5&

58、#215;1012/L，HCT<0.42；成年女性：Hb<110g/L、RBC<4.0×1012/L，HCT<0.37；妊娠女性：Hb<100g/L、RBC<3.5×1012/L，HCT<0.30  62. 貧血最常見的原因（尤其是缺鐵性貧血）、臨床表現(xiàn) 、護理措施P312（1）原因：紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、急慢性失血；（缺鐵性貧血最常見原因：慢性失血）；（2）臨床表現(xiàn)：最常見最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力；最突出是皮膚黏膜蒼白；神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、記憶力下降、注意力不集中，嚴重者暈厥；呼吸系統(tǒng)

59、：呼吸加快，不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰；心血管：心悸氣促，活動后明顯加重；消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；泌尿生殖：夜尿增多；（缺鐵性貧血五個特殊方面：貧血伴隨反甲吞咽困難異食癖藍色鞏膜智障）（3）護理措施：給病人富于營養(yǎng)和高熱量、高蛋白、多維生素、含豐富無機鹽和飲食，以助于恢復造血功能。缺鐵性貧血可多吃動物的內(nèi)臟，如心、肝、腎以及牛肉、雞蛋黃、大豆、菠菜、紅棗、黑木耳等。巨幼紅細胞性貧血在療程后期可能出現(xiàn)相對缺鐵現(xiàn)象，要注意及時補充鐵劑。再生障礙性貧血患者要注意防止交叉感染，盡量不要去公共場所。住房要通風。忌服合霉素、氯霉素、磺胺類、退熱止痛片等抑制骨髓的藥物。避免過度勞累，保證睡眠時間63. 缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。飲食護理a、糾正不良飲食習慣；b、給予豐富含鐵食物：如瘦肉、血、肝、蛋黃、豆、海帶、香菇、木耳。告知病人含鐵量最低的食物是乳類食品等c、合理飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配?？诜F劑護理（1）解釋。（2）服藥方法：指導病人餐中