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文檔簡介
1、XX醫(yī)院新技術(shù)、新項目申報表項目名稱 申請科室 申報負(fù)責(zé)人 申報日期 XX醫(yī)院科教科制填 寫 說 明一、 本院內(nèi)凡申請新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用的科室,均應(yīng)如實填報本表。二、 項目名稱一項應(yīng)填寫符合ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)化全稱。三、 如涉及醫(yī)療器械、藥品的,提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。四、 申報科室應(yīng)如實填寫,不夠可另附頁。五、 本表一式兩份,一份由科室留存,一份由科教科留存。XX醫(yī)院新技術(shù)、新項目申請表科 室申請日期批準(zhǔn)日期實施日期項 目名 稱性質(zhì)()1、填補國內(nèi)空白2、填補省內(nèi)空白3、填補市內(nèi)空白4、填補院內(nèi)空白關(guān)鍵詞項目完成人技術(shù)原理(包括技術(shù)方面所采用儀器設(shè)備及技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性等)本項目國內(nèi)、外、
2、省內(nèi)及縣內(nèi)狀況,關(guān)鍵問題及價值(包括該項技術(shù)應(yīng)用時間、范圍、經(jīng)濟性等)可行性論證報告技術(shù)項目風(fēng)險性技術(shù)、項目防范措施及應(yīng)急預(yù)案學(xué)科、人員及設(shè)備、設(shè)施條件(包括開展該項的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及應(yīng)用該項技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等)申請開展該項新技術(shù)的科室的承諾該項新技術(shù)、新項目如獲準(zhǔn)在本科室進(jìn)行臨床使用,本科室鄭重承諾:1、嚴(yán)格按照(XX醫(yī)院新技術(shù)新項目準(zhǔn)入制度)的有關(guān)規(guī)定,保證開展新技術(shù)、新項目科室人員符合資質(zhì)條件,建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范,確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2、做好患者的知情同意告知和簽署知情同意書等相關(guān)事宜。3、注意病例資料的整理和分析,及時總結(jié)臨床
3、試用信息,按階段性規(guī)劃接受評估。4、擁有該項技術(shù)臨床運用應(yīng)有的應(yīng)急措施及預(yù)案。5、如臨床應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療意外或意外并發(fā)癥,要積極采取措施并做好善后工作,立即暫停臨床試用并上報醫(yī)務(wù)科,提交管理委員會再次審核。 科室負(fù)責(zé)人簽名: 年 月 日申請科室意見:科主任簽名: 年 月 日管理委員會審核意見:委員會主任簽名: 年 月 日科教科審核意見:科教科科長簽名: 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)審核意見:院領(lǐng)導(dǎo)簽名: 年 月 日XX醫(yī)院新技術(shù)新項目驗收申請表項目名稱項目負(fù)責(zé)人完成科室參加科室科室引進(jìn)項目時間 年 月 日獨立應(yīng)用時間年 月 日專家指導(dǎo)完成病例數(shù)獨立完成病例數(shù)死亡例數(shù)獨立完成50例病歷號等級自評1、填補地區(qū)
4、空白 2、填補院內(nèi)空白新技術(shù)特點及技術(shù)性能指標(biāo)此項目診療病例數(shù);適應(yīng)癥掌握情況;臨床應(yīng)用效果;并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)例數(shù)及處理;隨訪情況;安全性;有效性;經(jīng)濟效益、社會效益。其他要說明問題:(例如1:此項目運用已一年,技術(shù)已成熟,已具備轉(zhuǎn)入常規(guī)項目條件,申請轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù);例如2:此技術(shù)因本年度病源較少,技術(shù)尚不成熟,還不具備轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)條件,申請繼續(xù)按新項目監(jiān)管)科教科意見: 簽名: 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見: 簽名: 年 月 日項目可行性報告:1、 該項目技術(shù)創(chuàng)新點、先進(jìn)性、適應(yīng)癥、禁忌癥、療效判定指標(biāo);2、 項目組人員培訓(xùn)情況;3、 該項目所需基本條件:醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料、工作環(huán)境;4、 診療規(guī)范、操作規(guī)程;5、 風(fēng)險評估及防范措施;XX醫(yī)院新技術(shù)新項目驗收申請表XX醫(yī)院新技術(shù)、新項目驗收表項目名稱主要完成人姓名性別年齡學(xué)歷職稱從事專業(yè)對項目主要貢獻(xiàn)內(nèi)容摘要(主要工作,是否具備轉(zhuǎn)入正常開展業(yè)務(wù)項目的條件)科教科意見簽名: 日期: 年 月 日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會意見 主任委員(簽名): 日期: 年 月 日院領(lǐng)導(dǎo)審
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