重癥急性胰腺炎診療若干問(wèn)題

1、1 重癥急性胰腺炎診療若干問(wèn)題重癥急性胰腺炎診療若干問(wèn)題京東中美醫(yī)院消化科副主任醫(yī)師 吳 勇2急性胰腺炎急性胰腺炎( (水腫型水腫型)重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎3重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, sap)概況概況1889年年fitz首先對(duì)首先對(duì)sap的臨床及病理學(xué)特征作了簡(jiǎn)明的臨床及病理學(xué)特征作了簡(jiǎn)明的闡述的闡述1901年年opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機(jī)制首先描述了膽源性胰腺炎的病理機(jī)制1925年年moynihan將將sap描述成描述成“所有腹腔臟器有關(guān)所有腹腔臟器有關(guān)的災(zāi)難中最可怕的一種的災(zāi)難中最可怕的一種” 4 可怕的死亡率過(guò)去的二十年，過(guò)去的

2、二十年，死亡率死亡率20%20%90% 90% 降至降至 20%20%70% 70% bank s, j clin gstroenterology 2002,volume35(1):5060美國(guó)急性胰腺炎臨床指南美國(guó)急性胰腺炎臨床指南digestive disease and endoscopy 2007 vol.1 no.10digestive disease and endoscopy 2007 vol.1 no.10感染性壞死感染性壞死30%,30%,無(wú)菌性壞死無(wú)菌性壞死12%12%單一器官衰竭者為單一器官衰竭者為3%(03%(08%),8%),多系統(tǒng)器官衰竭者為多系統(tǒng)器官衰竭者為47%

3、(28%47%(28%69%)69%)。5診斷:l具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者且具下列之一者：n局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥 ( (胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫) )；n器官衰竭；器官衰竭；nransonranson評(píng)分評(píng)分 3 3；napache-apache-評(píng)分評(píng)分 8 8；nctct分級(jí)為分級(jí)為d d、e e。6急性胰腺炎分級(jí)診斷急性胰腺炎分級(jí)診斷7分級(jí) l中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組 將將 sap分為兩級(jí)：分為兩級(jí)：ni級(jí)，為無(wú)重要器官功能障礙者；級(jí)，為無(wú)重要器官功能障礙者；n級(jí)，伴

4、有一個(gè)或多個(gè)重要器官功能障礙者級(jí)，伴有一個(gè)或多個(gè)重要器官功能障礙者。89重癥急性胰腺炎的兩大重要標(biāo)志l胰腺壞死胰腺壞死l器官衰竭器官衰竭第第23天時(shí)天時(shí),增強(qiáng)增強(qiáng)ct能可靠的區(qū)別能可靠的區(qū)別美國(guó)急性胰腺炎臨床指南美國(guó)急性胰腺炎臨床指南digestive disease and endoscopy 2007 vol.1 no.10digestive disease and endoscopy 2007 vol.1 no.1010附：附：ct分級(jí)分級(jí)la影像學(xué)為正常胰腺影像學(xué)為正常胰腺 lb胰腺局部或彌漫性腫大胰腺局部或彌漫性腫大 lc胰腺腫大伴胰周炎性改變及單個(gè)腔隙積液胰腺腫大伴胰周炎性改變及單

5、個(gè)腔隙積液 ld胰腺腫大、胰周炎性改變伴胰腺腫大、胰周炎性改變伴 2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上腔隙積液個(gè)以上腔隙積液 le胰腺壞死、多發(fā)或廣泛的胰外液體聚積或膿腫胰腺壞死、多發(fā)或廣泛的胰外液體聚積或膿腫 11重癥急性胰腺炎的癥狀、體征重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變及相應(yīng)的病理生理改變12重型胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期重型胰腺炎嚴(yán)重程度分級(jí)和病程分期 1.嚴(yán)重度分級(jí)重癥急性胰腺炎無(wú)臟器功能障礙者為i 級(jí)，伴有臟器功能障礙者為級(jí)，其中72 h 內(nèi)經(jīng)分的液體復(fù)蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的級(jí)重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。 2.病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有

6、的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。 急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥； 全身感染期：發(fā)病2周2 個(gè)月，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)； 殘余感染期：時(shí)間為發(fā)病2 個(gè)月3 個(gè)月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。13治療治療包括：包括：n 抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡 ；n 生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用；生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用；n 預(yù)防性抗生素應(yīng)用；預(yù)防性抗生素應(yīng)用； n 鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理 ；n 營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）

7、營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）n 應(yīng)用中藥治療應(yīng)用中藥治療14急性胰腺炎的治療原則急性胰腺炎的治療原則1. 禁食一般禁食3d5d，血及尿淀粉酶降至正常水平，然后可進(jìn)清淡低脂或無(wú)脂飲食。2止痛根據(jù)病人疼痛的程度，必要時(shí)注射6542 或度冷丁。3糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充熱量 禁食期間補(bǔ)充液體量約2000ml3000ml，以糖鹽水為主，可加補(bǔ)氨基酸或白蛋白。單純輕型胰腺炎可補(bǔ)充少量的脂肪乳劑（重型禁用）及維生素。4減少胃液刺激或抑制胰腺分泌 用h2 受體拮抗劑甲氰咪胍、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑，抗膽堿藥，抗酶制劑，抑肽酶，善寧、思他寧。5抗生素應(yīng)用。6內(nèi)鏡下oddi 括

8、約肌切開(kāi)術(shù)（est） 對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。7外科治療重型胰腺炎病人伴有繼發(fā)性感染需手術(shù)治療。8.中醫(yī)中藥治療。15內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？?jī)?nèi)科還是外科醫(yī)治好？、1938年nordmann在德國(guó)外科大會(huì)上認(rèn)為外科手術(shù)對(duì)重癥急性胰腺炎有害無(wú)益，全面 的內(nèi)科保守治療的時(shí)代的開(kāi)始。、 60年代， watts等人對(duì) 2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈治療轉(zhuǎn)至外科。 16問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)l對(duì)重癥胰腺炎手術(shù)的認(rèn)識(shí)：n70年代后期年代后期80年代年代認(rèn)為死因胰腺壞死手術(shù)主張認(rèn)為死因胰腺壞死手術(shù)主張“愈早愈徹底愈早愈徹底” 手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增

9、多，手術(shù)時(shí)間提前。手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時(shí)間提前。但死亡率居高不下，在但死亡率居高不下，在40%左右。左右。17問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù)n80年代末年代末90年代初年代初n個(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。的提出，雙軌制治療方案。 認(rèn)識(shí)到死因胰腺壞死感染，對(duì)胰腺壞死未感染認(rèn)識(shí)到死因胰腺壞死感染，對(duì)胰腺壞死未感染的病例應(yīng)作非手術(shù)治療。的病例應(yīng)作非手術(shù)治療。 “非手術(shù)治療成功率非手術(shù)治療成功率85%以上，以上，bradley報(bào)道無(wú)報(bào)道無(wú)菌壞死非手術(shù)治療菌壞死非手術(shù)治療100%成功。成功。18n90年代年代n、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及、規(guī)

10、則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開(kāi)引流術(shù)。膿腫切開(kāi)引流術(shù)。 、個(gè)體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，、個(gè)體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，icu支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的。包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的。 3、治療率：非手術(shù)治療、治療率：非手術(shù)治療95左右；手術(shù)已達(dá)到左右；手術(shù)已達(dá)到85 左右左右重癥急性胰腺炎的治療時(shí)機(jī)與療程問(wèn)題 19 近十年，主要爭(zhēng)論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握：近十年，主要爭(zhēng)論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握： l過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)只要有壞死、血性腹水就手術(shù)？過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)只要

11、有壞死、血性腹水就手術(shù)？l過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當(dāng)手術(shù)的病人過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當(dāng)手術(shù)的病人失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)！失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)！20手術(shù)指征：手術(shù)指征：l手術(shù)主要針對(duì)：手術(shù)主要針對(duì)：急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期： 除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗 阻者，阻者，其它早期（其它早期（72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能?chē)?yán)重障礙，小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能?chē)?yán)重障礙，icu支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。感染期感染期： 不斷擴(kuò)大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔不斷擴(kuò)大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫。筋膜室綜合癥、胰

12、腺膿腫。恢復(fù)期恢復(fù)期：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流。21l非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認(rèn)可：非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認(rèn)可：1、通里攻下法：、通里攻下法： 大黃為主藥的復(fù)方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療大黃為主藥的復(fù)方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一n代表：清胰湯代表：清胰湯i號(hào)號(hào)222、攻下逐水法攻下逐水法n甘遂的應(yīng)用：甘遂的應(yīng)用： 70年代以來(lái)，開(kāi)始應(yīng)用，年代以來(lái)，開(kāi)始應(yīng)用，甘遂甘遂1g,2-31g,2-3次，保次，保 持大便持大便2-32-3次次/ /天天甘遂治療重癥急性胰腺炎，23

13、 3、益活清下法益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下通里攻下) )n生脈針生脈針+ +丹參針丹參針+ +柴芩承氣湯柴芩承氣湯黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003244、清胰通腑泄熱消脹法清胰通腑泄熱消脹法n重用甘遂末，重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄?fàn)顟B(tài)保持腹泄?fàn)顟B(tài)(3-5次次/天天)為度為度,急性期及感染期應(yīng)用。急性期及感染期應(yīng)用。n大承氣湯去芒硝加萊菔子大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮，大腹皮30灌腸灌腸n吳茱萸吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。加粗鹽燙敷腹部。n針刺：中脘、下脘、水分、上風(fēng)

14、濕點(diǎn)（雙側(cè)）、針刺：中脘、下脘、水分、上風(fēng)濕點(diǎn)（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)） 25sap問(wèn)題二：?jiǎn)栴}二：腹腔間隔室綜合征l腔內(nèi)壓腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure,iap) (intra-abdominal pressure,iap) 25 cmhz025 cmhz0時(shí)時(shí), ,就可能引發(fā)臟器功能障礙就可能引發(fā)臟器功能障礙, ,出現(xiàn)出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment (abdominal compartment syndrome,acs)syndrome,acs)lacsacs是重癥急性胰腺炎的重要合并

15、征及死亡原是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一因之一“重癥急性胰腺炎診治指南重癥急性胰腺炎診治指南”中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組張圣道雷若慶張圣道雷若慶中國(guó)消化內(nèi)鏡中國(guó)消化內(nèi)鏡2007年年10月第月第1卷第卷第10期期26acs引起相應(yīng)病理改變引起相應(yīng)病理改變 1心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門(mén)靜脈直接受壓，同時(shí)胸腔少，這是由于下腔靜脈和門(mén)靜脈直接受壓，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓腹

16、腔間隔室綜合征的臨床診治，胰腺病學(xué)，200627acs引起相應(yīng)病理改變引起相應(yīng)病理改變l2肺功能紊亂：呼吸衰竭是肺功能紊亂：呼吸衰竭是acsacs的典型表現(xiàn)，的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減小。腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減小。28acs引起相應(yīng)病理改變引起相應(yīng)病理改變l3腎臟功能紊亂：腎臟功能紊亂：acsacs導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿和氮質(zhì)血癥，其特點(diǎn)是補(bǔ)要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿和氮質(zhì)

17、血癥，其特點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和應(yīng)用利尿劑無(wú)明顯效果，而腹部減充血容量和應(yīng)用利尿劑無(wú)明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能壓能明顯增加尿量，改善腎功能 。29acs引起相應(yīng)病理改變引起相應(yīng)病理改變l4對(duì)腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直對(duì)腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門(mén)靜脈，造成內(nèi)臟水腫，接壓迫腸系膜靜脈、門(mén)靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位發(fā)生細(xì)菌易位。30如何處理腹腔間隔室綜合征？n治療原則：及時(shí)、有效的緩

18、解腹內(nèi)壓治療原則：及時(shí)、有效的緩解腹內(nèi)壓, ,包括腹包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。n腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流必須手術(shù)參與腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流必須手術(shù)參與。n腸道內(nèi)減壓除禁食、胃腸減壓外關(guān)鍵是有效清腸道內(nèi)減壓除禁食、胃腸減壓外關(guān)鍵是有效清除腹腔第三間隙內(nèi)積液及積氣內(nèi)，尤其是胃腸除腹腔第三間隙內(nèi)積液及積氣內(nèi)，尤其是胃腸內(nèi)內(nèi)。31甘遂能有效進(jìn)清除胃腸內(nèi)積液及積氣!甘遂甘遂:具有強(qiáng)烈的通里攻下、峻下逐水的作用。具有強(qiáng)烈的通里攻下、峻下逐水的作用?！霸鐬a早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴(yán)重早瀉早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴(yán)重”32腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與處理現(xiàn)代

19、藥理：現(xiàn)代藥理： 促進(jìn)胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹促進(jìn)胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增強(qiáng)胃腸功能蠕動(dòng)，腹水吸收，膜炎的消退、增強(qiáng)胃腸功能蠕動(dòng)，腹水吸收，緩解全身中毒癥狀。緩解全身中毒癥狀。呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國(guó)普通外科雜志，200433sap問(wèn)題三：?jiǎn)栴}三：微循環(huán)障礙n近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。 foitzik t，eibl g，hotz hg，et a1endotht jll1 receptor blockade in seve

20、re avute pancreatitis leads to systemic enhancement of microcirculation，stabilization of capillary permeability，and improved survival ratesjsurgery， 2000，128(3)：3994o7 34丹參、654-2與微循環(huán)障礙n丹參、丹參、654-2的應(yīng)用的應(yīng)用n及時(shí)糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除及時(shí)糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循環(huán)胰腺及胰外

21、器官血液微循環(huán)。35sap問(wèn)題四：?jiǎn)栴}四： en與與tpnn目前大量試驗(yàn)均提示，在重癥急性胰腺炎治療目前大量試驗(yàn)均提示，在重癥急性胰腺炎治療中，中，en與與tpn一樣安全且治療費(fèi)用較低，其一樣安全且治療費(fèi)用較低，其營(yíng)養(yǎng)療效不亞于營(yíng)養(yǎng)療效不亞于tpnn保護(hù)腸道功能，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸道功能，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)與胰腺休息理論違背腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)與胰腺休息理論違背l胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相：胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相：n頭相（迷走反射）頭相（迷走反射）n胃相（胃竇擴(kuò)張刺激神經(jīng)反射）胃相（胃竇擴(kuò)張刺激神經(jīng)反射）n腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）ltreitz韌帶

22、以下空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰韌帶以下空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺外分泌增加腺外分泌增加。37sap其它問(wèn)題：其它問(wèn)題：、低血容量：、低血容量：腸缺血導(dǎo)致腸道對(duì)細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)腸缺血導(dǎo)致腸道對(duì)細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源性細(xì)菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。性細(xì)菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。、代謝紊亂、代謝紊亂：高代謝、高分解、內(nèi)環(huán)境紊亂。：高代謝、高分解、內(nèi)環(huán)境紊亂。、mods、全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥美國(guó)急性胰腺炎臨床指南美國(guó)急性胰腺炎臨床指南digestive disease and endoscopy 2007 vol.1 no.10digestive disease and endoscopy 2007 vol.1 no.1038急性重型胰腺炎并發(fā)的全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合急性重型胰腺炎并發(fā)的全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合癥（癥（sirs）如何診斷和治療？）如何診斷和治療？1. 診斷當(dāng)患者出現(xiàn)下述指標(biāo)4 項(xiàng)中的2 項(xiàng)時(shí)，可以診斷為sirs：心率90 次/分；肛溫36或38；白細(xì)胞計(jì)數(shù)4109/l