糖尿病聯(lián)合用藥治療達標(biāo)

1、河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院 王仁友王仁友 l 2型糖尿病日益成為一個全球性健康問題,全球每年有300萬人死于糖尿病,預(yù)計2025年糖尿病患者將增加大約70,增加者主要來自中國和印度這樣發(fā)展中人口大國。根據(jù)diabcare亞洲地區(qū)調(diào)查,中國糖尿病患者中9697是2型糖尿病。l 糖尿病最關(guān)鍵的危害是糖尿病慢性并發(fā)癥,由于2型糖尿病的患病情況越來越年輕化,因此,對慢性并發(fā)癥的控制就更加重要。這些都敦促我們有必要采取更有效的治療策略,讓更多患者達到治療目標(biāo),從而更好地防治糖尿病及其并發(fā)癥。l 過去人們一直認為遺傳因素是糖尿病的主要原因，但近年來，該病發(fā)病率明顯增高。 l 近年來國

2、際上提出了受體學(xué)說，該學(xué)說認為，大部分的糖尿病人的發(fā)病原因是人體對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致血液中的葡萄糖不能被人體充分利用所造成的。實驗室研究也證實，這類病人血液中的胰島素含量并不低，相反往往伴有高胰島素血癥的存在。l 隨著我國人民生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，長期不合理的飲食，使體內(nèi)的胰島素長期分泌較多，逐漸導(dǎo)致胰島素耙細胞對胰島素的敏感性降低，從而產(chǎn)生了高血糖，糖尿病的發(fā)病率也隨之提高。l 多年來，在糖尿病的傳統(tǒng)治療中，多采用刺激胰島素分泌或強加外源性胰島素的方法，并嚴格限制飲食。l 令人鼓舞的是,ukpds研究證實,強化血糖控制可使新診斷2型糖尿病患者所有相關(guān)終點事件下降

3、12,其中微血管并發(fā)癥危險下降25,心肌梗死及猝死危險也下降16。l 高血糖,即使是短暫的,也可引起嚴重并發(fā)癥。英國前瞻性糖尿病研究(ukpds)的流行病學(xué)分析證明,hba1c水平每增加1個百分點,就會使微血管或小血管并發(fā)癥的危險性升高(37),任一糖尿病相關(guān)事件的終點上升21以及糖尿病所致的死亡率增加21。肯定了血糖控制對各種并發(fā)癥預(yù)防的重要意義。以往我們常常強調(diào)糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測血糖,但卻忽視了對hba1c的監(jiān)測。 l(1) (1) idfidf全球指南的血糖控制建議全球指南的血糖控制建議l 2005年12月21日,來自全國內(nèi)分泌和心血管領(lǐng)域的20多名專家會聚北京,在解放軍總醫(yī)院潘長玉教授主

4、持下,5位專家對2005年國際糖尿病聯(lián)盟(idf)最新頒布的全球2型糖尿病治療指南進行了解讀,與會專家就如何推廣應(yīng)用該指南進行討論并達成共識。 2005年國際糖尿病聯(lián)盟(idf)首次發(fā)表了治療2型糖尿病的全球性指南。該指南主要以近5年發(fā)表的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ),充分考慮了治療方案的成本-效益比和不同國家的衛(wèi)生資源狀況,因此是第一個適用于“全球”的指南,值得我們在臨床實踐時參考。l 治療達標(biāo)的治療達標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”: :hbahba1c1c6.5%6.5%* *作為糖尿病作為糖尿病治療達標(biāo)的治療達標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”, ,hbahba1c1c的監(jiān)測已成為國際上公認的監(jiān)測已成為國際上公認的糖尿病

5、治療措施中一個不可缺的成分。目前推薦糖的糖尿病治療措施中一個不可缺的成分。目前推薦糖尿病患者每尿病患者每3 3個月監(jiān)測一次個月監(jiān)測一次hbahba1c1c。* *注注: :如果無法監(jiān)測如果無法監(jiān)測hba1c,hba1c,則可將空腹血糖則可將空腹血糖1107.5可以聯(lián)合胰島素治療。這是2005年國際糖尿病聯(lián)盟(idf)糖尿病治療指南中胰島素開始使用的建議。胰島素治療的現(xiàn)實目標(biāo)是,在沒有不能接受的低血糖時,盡可能地降低hba1c。l2型糖尿病患者開始應(yīng)用胰島素治療時,可以選擇在繼續(xù)應(yīng)用口服藥物的基礎(chǔ)上加用胰島素治療,或者停用口服藥物采用胰島素替代治療。l如果選用胰島素與口服藥物聯(lián)合治療方案,則在方

6、案中最好包括有二甲雙胍,因為二甲雙胍與胰島素聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠減少胰島素用量達43,而且治療后的體重增加明顯少于單用胰島素治療或胰島素與磺脲類藥物聯(lián)合治療。l 對血糖的控制應(yīng)該兼顧空腹和餐后血糖,但是根據(jù)decode研究的結(jié)果,餐后2小時血糖而非空腹血糖能夠預(yù)測糖尿病患者所有原因的死亡率。餐后高血糖本身就是心血管疾病的標(biāo)志物和真實的危險因素。l 高血糖可以通過山梨醇途徑、氨基己糖途徑、蛋白激酶c途徑和晚期糖基化終末產(chǎn)物途徑引起血管內(nèi)皮細胞損傷,導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生。l 因此,餐后血糖是糖尿病控制的關(guān)鍵點,與空腹血糖相比,餐后高血糖是死亡率和心血管疾病更好的血糖預(yù)測指標(biāo),當(dāng)餐后血糖達標(biāo)時心血管危

7、險因素降低。l 基礎(chǔ)和速效兩種成分的預(yù)混雙時相胰島素能夠為患者提供餐時和基礎(chǔ)的胰島素水平,更符合生理的胰島素分泌模式。文獻報道,與預(yù)混的人胰島素相比,預(yù)混的雙時相胰島素類似物能夠更好地控制餐后血糖,并且發(fā)生低血糖和夜間低血糖的危險性較低。與傳統(tǒng)的治療方法(如口服降糖藥物、中長效胰島素皮下注射、預(yù)混人胰島素皮下注射)相比,預(yù)混的雙時相胰島素類似物注射控制餐后血糖的效果更好,能夠更好地使hba1c控制達標(biāo),并且不增加低血糖的發(fā)生。l(4)(4)聯(lián)合用藥選擇及應(yīng)用聯(lián)合用藥選擇及應(yīng)用l 新發(fā)2型糖尿病的治療,新發(fā)2型糖尿病若血糖不是很高，如空腹血糖在10mmol/l、餐后血糖在14mmol/l以下，不

8、伴明顯心血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟〉龋?，有一定胰島素釋放，且體重正常或偏肥胖者宜先進行飲食控制和體育鍛煉2-3個月。如空腹血糖仍7mmol/l，餐后血糖10mmol/l或hba1c7.0者應(yīng)考慮加用降血糖藥物。l 一、根據(jù)引起患者高血糖的主要缺陷選擇用藥，患者糖代謝紊亂的主要因素是胰島細胞分泌缺陷還是胰島素抵抗至關(guān)重要。如是前者，視嚴重程度，擬用磺脲類格列奈類或噻唑烷二酮類；單純餐后高血糖者亦可用a葡萄糖苷酶抑制劑；偏肥胖且有一定胰島素釋放者宜用二甲雙胍；新發(fā)病例空腹血糖過高者，也可一開始就用胰島素。 l 二、如空腹血糖14mmol/l宜首先采用胰島素治療，以迅速解除高血糖的毒性狀態(tài)，當(dāng)空腹血糖

9、降至11mmol/l以下，自身胰島素分泌有所恢復(fù)時(可測c肽判斷)仍可改為口l服降糖藥。三、單藥治療需根據(jù)血糖測定結(jié)果，每2-4周調(diào)整口服藥物劑量，可根據(jù)空腹、餐后血糖及hba1c判斷，以期達到最大效應(yīng)。如磺脲類，格列奈類胰島素促泌劑單獨應(yīng)用可使hba1c降低1.5-2.0，二甲雙胍、噻唑烷二酮類及a葡萄糖苷酶抑制劑單獨應(yīng)用hba1c下降的速度和幅度可能略小，但這些藥物以不同的機制保護b細胞功能，使控制血糖的時間較長。l四、控制標(biāo)準(zhǔn)：四、控制標(biāo)準(zhǔn)：l糖尿病心血管危險因素全面控制的內(nèi)容及目標(biāo)包括:hba1c6.5%;血壓130/80 mmhg;低密度脂蛋白膽固醇2.5 mmol/l;總膽固醇1.

10、0 mmol/l。 糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo)中國糖尿病防治指南中國糖尿病防治指南- 理想理想 良好良好 差差- 血糖（空腹） 4.4-6.14.4-6.1 7.0 7.0 （非空腹） 4.4-8.0 10.0 10.0-hba1chba1c（% %） 6.56.5 6.5-7.5 7.5-血壓（mmhg） 130/80 130/80- 140/90 140/90-tc膽固醇（mmol/l） 4.5 4.5 6.0-hdl-chdl-c高密度脂蛋白高密度脂蛋白 1.1 1.1-0.9 0.9 -lldl-c低密度脂蛋白 2.6 2.6-3.30 3.30-tg甘油三酯 1.5 1.5-2.2

11、 2.2-bmi體重質(zhì)量指數(shù) （男）25 27 27 （ kg/m2） （女）24 26- l 2型糖尿病患者開始可單藥治療也可用聯(lián)合治療。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量80%左右，仍未能達標(biāo)時應(yīng)及早聯(lián)合用23種口服藥物治療。l 如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素。診斷時hba1c9,就應(yīng)該立即開始聯(lián)合治療或立即胰島素治療,如患者b細胞功能已顯著減退或肝腎功能損害者則僅能用胰島素治療。 l1 1磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：磺脲類與二甲雙胍聯(lián)用：這是應(yīng)用最早、最常用的方法，二甲雙胍與磺脲類藥物聯(lián)合治療,不僅可提高療效,延緩疾病的進展,而且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。費用較低，無論先用二甲雙胍或磺

12、脲類效果不佳時，聯(lián)合應(yīng)用另一類均血糖控制不佳的老年2型糖尿病患者而言,早期加用噻唑烷二酮類聯(lián)合治療是一種有效的治療選擇。l result研究結(jié)果顯示,與磺脲類單藥劑量遞增治療相比,在磺脲類藥物的基礎(chǔ)上加用羅格列酮聯(lián)合治療可明顯改善老年2型糖尿病患者的血糖控制,患者達標(biāo)率顯著升高(50比22),從而延緩了疾病進展。與此同時,并不增加低血糖事件的發(fā)生率。這就提示,對采用磺脲類單藥劑量遞增治療?；请孱惻c雙胍類仍是一線口服降糖藥,可供醫(yī)師參考。 l2 2非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合：非磺脲類胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合： l 增敏劑包括噻唑烷二酮類和二甲雙胍與胰島素促泌劑合用，從作用機制上發(fā)揮各自優(yōu)勢

13、，降糖效果上也相應(yīng)補充，如格列奈類可控制餐后高血糖，二甲雙胍使空腹血糖進一步下降。 3 3a a葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合：葡萄糖苷酶抑制劑與其他藥物聯(lián)合：l a葡萄糖苷酶抑制劑的作用機制有別于其他降糖藥物，既不促胰島素分泌，又非直接針對胰島素抵抗，而是通過延緩碳水化合物的吸收而減輕餐后高血糖，對各類其他藥物均起互補作用，對以碳水化合物為主要飲食成分者（如中國人）效果較佳。 l4 4胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用：胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用：l 在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達標(biāo)時，可加用胰島素，如睡前加用中效胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類，與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素與磺脲類聯(lián)用也無不可，如

14、晚上用磺脲類緩釋片，白天加用餐前胰島素，或混合胰島素，可減少胰島素的用量。胰島素也可與噻唑烷二酮類聯(lián)用，但要注意兩者都可能有水鈉潴留的不良反應(yīng)。 5 5二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：二甲雙胍與噻唑烷二酮類聯(lián)合治療：l 兩者雖均屬胰島素增敏劑，但因作用環(huán)節(jié)與機制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強療效，減少不良反應(yīng)。 l6 6改變不同的聯(lián)合用藥：改變不同的聯(lián)合用藥：l 磺脲類與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多的方法，如不能達標(biāo)時可改為： (1) 在原兩藥基礎(chǔ)上加用阿卡波糖或噻唑烷二酮類； (2) 加用胰島素； (3) 換用格列奈類加噻唑烷二酮類； (4) 停用所有的口服藥，改用足量的胰島素治療。 7 7當(dāng)有嚴重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、當(dāng)有嚴重并發(fā)癥如酮癥酸中毒、糖尿病腎病晚期的糖尿病腎病晚期的2