急性左心衰竭的急救與護(hù)理ppt課件

1、急性左心衰竭的急救與護(hù)理急性左心衰竭的急救與護(hù)理 李李 飛飛重慶市第三人民醫(yī)院老年科重慶市第三人民醫(yī)院老年科指心肌遭受急性損害或心臟負(fù)荷突然增加，使心排血量急劇下降，甚至喪失排血功能，導(dǎo)致組織灌注不足和淤血的綜合征。以急性左心衰最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克，搶救是否及時合理與預(yù)后密切相關(guān) 急性左心衰竭 概念概念：由于左心室壓力負(fù)荷過大/收縮力減弱使左心室排血量減少或左心房排血受阻，從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力急劇上升，出現(xiàn)肺水腫。病 因 任何突發(fā)的心臟解剖結(jié)構(gòu)或功能損害，導(dǎo)致心排血量急驟減低和肺靜脈壓突然升高的因素，均可引起急性左心衰： 急性心肌壞死和（或）損傷 急性血流動力學(xué)障礙 慢性心衰

2、急性加重 誘 因 感染 栓塞 心律失常 水電失衡、電解質(zhì)紊亂 勞累、用力大便 情緒激動 貧血、出血 輸液過速、過量 輸血 妊娠及分娩等發(fā)病機理 主要的病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。 動脈血氣分析動脈血氣分析 :早期氧分壓輕度下降或正常，有肺泡性水腫時氧分壓明顯下降，二氧化碳分壓增高 胸部胸部 x x 線片線片: : 可見雙肺大片云霧狀影，肺門陰影呈蝴蝶 血液動力學(xué)檢測血液動力學(xué)檢測：pcwp18-30mmhg表明肺淤血，

3、大于30mmhg表明肺水腫 心室心室b b型型尿尿鈉肽（鈉肽（bnpbnp）：bnp是對血管張力和容量負(fù)荷升高的反應(yīng)，bnp100ng/l，是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。通常大于 400ng/l可確診為心力衰竭 超聲心動圖：超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)、瓣膜狀況、心功能狀況輔助檢查臨床表現(xiàn)心搏驟停心源性休克心源性昏厥急性肺水腫急性肺水腫呼吸困難，頻率30-40次/分，喘息，端坐呼吸大汗淋漓，面色灰白或發(fā)紺，皮膚濕冷頻繁咳嗽，咯大量粉紅色泡沫痰窒息感而極度煩躁不安、恐懼，神志模糊心肺查體血壓變化起始階段顯著增高隨病情進(jìn)展而常下降，sbp60mmhg時提示預(yù)后不良輕癥病人心源性昏厥心源性休克輔輔 助助檢檢

4、查查顱腦顱腦ct掃描掃描急性左心衰診斷急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級 主要有主要有killipkillip法法( (表表1);1); forresterforrester法法( (表表2);2); 和臨床程度分級和臨床程度分級( (表表3)3)三種三種killipkillip法法forresterforrester法法臨床程度分級臨床程度分級心功能分級治療急救內(nèi)容一般治療建立兩條靜脈通道！建立兩條靜脈通道！腎上腺腎上腺皮質(zhì)激皮質(zhì)激素素嗎啡 在嚴(yán)重的急性心衰特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，早期應(yīng)用嗎啡 嗎啡可以引起靜脈擴張和微弱的動脈擴張并減慢心率 35mg iv 15min可

5、重復(fù) 510mg 皮下或肌肉注射 顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用利尿劑 呋塞米最常用 通過血管擴張和快速利尿作用減少循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管壓。 2040mg iv 30min未起效加大劑量重復(fù)1次 25min起效 0.51.5h達(dá)峰 注意低鉀低鈉低氯及堿中毒 利尿劑 近幾年研究證明托拉塞米注射液是強效袢利尿劑，其1020mg的排鈉量相當(dāng)于速尿40mg。 托拉塞米注射液具有起效快、利尿療效好、排鉀作用弱、無利尿抵抗、副作用少 等特點，是治療老年急性左心衰竭較好的利尿劑。血管擴張劑血管擴張劑選擇原則選擇原則血管擴張劑血管擴張劑硝普硝普 鈉鈉酚妥拉酚妥拉

6、 明明硝酸硝酸 甘油甘油均衡擴張動靜脈，均衡擴張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。從小劑量開始，從小劑量開始，510ug/min開始，開始，根據(jù)血壓和臨床情根據(jù)血壓和臨床情況逐漸增量。況逐漸增量。 半衰期短，需維半衰期短，需維持給藥，長期應(yīng)用持給藥，長期應(yīng)用防止氰化物及硫氰防止氰化物及硫氰酸鹽中毒。酸鹽中毒。受體阻斷劑，主受體阻斷劑，主要擴張小動脈，初要擴張小動脈，初始劑量始劑量0.1mg/min，可逐漸增量，監(jiān)測可逐漸增量，監(jiān)測血壓血壓作用于血管內(nèi)皮作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生no，主，主要擴張小靜脈，要擴張小靜脈，減輕心臟前負(fù)荷減輕心臟前負(fù)荷。從

7、。從510ug/min開始，根據(jù)血壓開始，根據(jù)血壓及臨床調(diào)整劑量及臨床調(diào)整劑量，連續(xù)應(yīng)用，連續(xù)應(yīng)用24h可產(chǎn)生耐藥可產(chǎn)生耐藥。洋地黃制劑 伴有快速室上性心律失常，如房顫，房撲或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者 西地蘭0.4mg iv 如發(fā)病前2周內(nèi)曾用洋地黃者，從小劑量起 重度主動脈瓣狹窄，急性心梗禁用或慎用氨茶堿 明顯的支氣管擴張作用，溫和的周圍血管擴張，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困難。 在心源性哮喘與支氣管哮喘難以鑒別時可用 安全窗較窄，可引起低血壓，誘發(fā)心律失常，在急性心梗及心肌缺血時不宜使用腎上腺皮質(zhì)激素 解除支氣管痙攣，降低肺毛細(xì)血管楔壓和毛細(xì)血管通透性，減少滲出，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和

8、線粒體，促進(jìn)利尿等作用 地塞米松510mg 琥珀酸100mg 甲強龍80160mg iv其它輔助治療心室機械輔心室機械輔助裝置助裝置 是將導(dǎo)管的圓柱形氣囊安放在胸主動脈部位。近端位于左鎖骨下動脈末梢，遠(yuǎn)端位于腎動脈。當(dāng)心臟舒張時氣囊充氣，心臟收縮時氣囊放氣。由此產(chǎn)生雙重血液動力學(xué)效應(yīng)：心臟舒張氣囊充氣使血流向前，提高舒張壓和冠脈的灌注。氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷）從而改善了左室射血。主動脈球囊反搏(iabp) iabp血液凈化治療 維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，應(yīng)用于： 高容量負(fù)荷且對利尿劑抵抗 低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀 腎功能減退進(jìn)行性加重;心室機械輔

9、助裝置 體外人工肺氧和器(ecmo),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時(a類，b級)消除誘因 快速心律失常，輸液過快，感染，體力過勞，情緒激動，血壓急劇升高，或急性心肌梗死 應(yīng)盡快找出，并作出相應(yīng)處理，以阻斷病理生理的惡化，改善心功能病因治療 控制高血壓，縮小心肌梗死面積，確定和處理二尖瓣返流等急性左心衰的護(hù)理病情監(jiān)測 嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、深度、意識、精神狀態(tài)變化、皮膚顏色、溫度及血壓； 觀察肺部啰音的變化，檢測血氣分析結(jié)果。保持呼吸道通暢； 觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助病人咳嗽排痰。控制靜脈輸液速度，一般2030滴/分鐘一般護(hù)理 保證病人充分休息, 休息可降低心率，減少心

10、肌耗氧量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。重度心力衰竭病人應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，給予半臥位或坐位，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以避免因長期臥床，而導(dǎo)致肌肉萎縮、靜脈血栓形成、皮膚損傷、消化功能減退及精神變態(tài)等不良后果。用藥護(hù)理 用嗎啡時應(yīng)注意病人有無呼吸抑制、心動過緩；用利尿藥要嚴(yán)格記錄尿量，注意水、電解質(zhì)變化和酸堿平衡情況；用擴血管藥要注意調(diào)節(jié)輸液速度、檢測血壓的變化，用硝普鈉應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，避光滴注，有條件者可用輸液泵控制滴速；洋地黃類藥物靜脈使用時要稀釋，推注速度宜緩慢，同時觀察心電圖變化心理護(hù)理 恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。健康指導(dǎo) 向病人及家屬介紹急性心力衰竭的病因，指導(dǎo)