開放性傷口的常規(guī)護理

1、開放性傷口護理常規(guī)（一）發(fā)病特點:槍傷、刺傷、切傷、爆炸傷與車禍,均可能造成頸動脈或合并 頸靜脈損傷。常見得損傷類型為側(cè)壁傷、撕裂傷或斷裂,亦可發(fā)生動靜脈痿。癥 狀有傷口出血或腦神經(jīng)功能障礙,局部可捫及血腫、頸部動脈橫斷傷,且伴有嚴重 神經(jīng)障礙體征者，即使手術(shù)修復(fù)動脈裂口，終會因腦缺血時間過長而神經(jīng)功能不 得恢復(fù)。（二）臨床表現(xiàn)：山于穿入傷得類型及頸部損傷得部位各異，因此癥狀不盡相 同,尤其就是合并有其她器官得損傷時,更使癥狀復(fù)雜化。1、出血:有大量出血或頸部周圍組織內(nèi)有迅速形成得巨大血腫時，山于急性 失血可致休克。但有時小得盲管傷或穿入傷合并有大血管斷裂或穿孔時,可僅有 小量,棋至完全沒有外

2、出血得體征。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:常伴有迷走、舌下、舌咽、面神經(jīng)損傷得癥狀，出現(xiàn)聲嘶、 伸舌偏斜、嗆咳、面癱等。3、腦缺血:頸動脈損傷后可引起受傷側(cè)腦缺血,表現(xiàn)為昏迷、偏癱、失語等。4、呼吸困難：山于頸部血管出血及血腫得擴大,氣管或喉本身得損傷,可發(fā)生 呼吸困難。3、血腫:動脈血腫得特點就是有明顯得搏動,伴患側(cè)頭痛與放射性耳痛;頸內(nèi) 動脈血腫則有患側(cè)視盤水腫與充血，靜脈擴張，以及視力減退現(xiàn)象;椎動脈損傷時, 則無這些癥狀。乂頸內(nèi)動脈血腫可向咽腔突出，如誤診為扁桃體周膿腫而作切開， 患者可立即死亡。進食不慎也可使其穿破引起大量出血。血腫若不及時處理,則 可引起繼發(fā)感染,也可招致出血與腦部并發(fā)癥。6、

3、全身癥狀：出血嚴重者有心悸、氣短、口渴、耳鳴、頭昏、不安、驚慌、 皮色蒼白、脈搏快、血壓低等癥狀。7、伴其她頸部器官損傷:較常見得就是喉、氣管、食管及屮狀腺等、（三）診斷要點:頸部有開放性外傷史，局部有出血或血腫形成,血腫搏動明顯, 并可聽到收縮期雜音,伴有腦缺血、神經(jīng)受壓及全身失血癥狀,應(yīng)考慮有頸部血管 神經(jīng)損傷。DSA、頸部B超檢查有助于診斷,必要時行頸部傷口探查，以了解損傷 得部位與程度,但必須就是在充分備血得前提下進行。（四）治療方案:原則就是止血、抗休克、保持呼吸道通暢與預(yù)防感染。1、止血、抗休克:有活動性出血者立即壓迫止血,迅速輸血、輸液、補充血 容量、糾正酸中毒,密切關(guān)注生命體征

4、變化。2、保持呼吸道通暢:有呼吸困難者立即行氣管插管或氣管切開。3、抗 感 染:大劑量抗生素應(yīng)用。4、修復(fù)傷口得血管及神經(jīng):有較大血管損傷者應(yīng)在補充血容量、糾正休克、 解除呼吸困難后立即性手術(shù)探查,根據(jù)不同損傷情況采取不同得修復(fù)方法。二、開放性氣管損傷(一) 發(fā)病特點:常可致喉氣管、咽食管、頸脊等部分或完全斷裂,并引發(fā)頸部 氣腫、氣胸、血胸其至心包壓塞與大出血休克等病情非常兇險,死亡率2%1 0%。因此,必須立即現(xiàn)場急救處理轉(zhuǎn)運中注意保護頸椎,防止再度操作損傷。喉 氣管連續(xù)性被破壞、中斷,可致喉軟骨骨折移位,并致喉前后徑變短,聲門閉合異 常,喉氣管軟組織水腫,或黏膜下血腫。從喉氣管破口逸出得空

5、氣未能順利排出， 或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結(jié)締組織間隙及皮下組織,發(fā)生皮下氣腫 縱隔氣腫其至心臟壓塞、(二) 臨床表現(xiàn)：1、癥狀：(1) 逸氣、失聲:損傷時傷口有氣泡逸出,或有聲嘶或失聲得表現(xiàn)。(2) 吞咽困難、轉(zhuǎn)頭受限:杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失 聲現(xiàn)象,有時在吸氣時出現(xiàn)喉鳴?；颊叱ＴV喬咽疼痛,祚咽困難,咳嗽無力,不能轉(zhuǎn) 動頭部。喉氣管損傷者,祚咽時出現(xiàn)嗆咳可能為食物墜入呼吸道,或為氣管食管痿 所引起得、(3) 呼吸困難：因吸入血液、唾液、嘔吐物與破碎組織片等或因異物阻塞，喉、 氣管軟骨骨折移位,喉水腫，喉黏膜下血腫等,均可出現(xiàn)呼吸困難,有時為進行性。 氣管有時可

6、完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮,則呈現(xiàn)重度呼吸困難與發(fā)綃。(4 )皮下氣腫與縱隔氣腫:頸部腫脹可捫到捻發(fā)音。嚴重者頸部皮下氣腫可 向上、下擴展。頸部組織間隙內(nèi)得氣體,可擴展至縱隔,形成縱隔氣腫及氣胸。嚴 重得縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液得回流,影響血液循環(huán),繼而發(fā)生呼吸困難、(5 )心臟壓塞:縱隔內(nèi)空氣亦可進入心包腔，引起心臟壓塞此時患者靜脈壓升高心音變?nèi)?血壓下降脈搏變慢心臟亦變大。2、體征：(1 )喉氣管軟骨骨折移位得早期,可見喉軟骨變平或一側(cè)塌陷，喉得正常標 志消失;捫診時中狀軟骨上切跡與喉結(jié)消失;有時可捫到折斷軟骨得摩擦音,或可 摸清骨折移位情況(2) 皮下氣腫時頸部腫脹,可捫到捻發(fā)音

7、。凡遇有頸部皮下氣腫者,應(yīng)警惕有 無縱隔氣腫得發(fā)生。(3) 判斷喉氣管傷情。如系切割傷,應(yīng)從敞開得傷口，了解軟骨受傷程度、喉 氣管斷離程度及氣管斷端得退縮情況等。(三) 診斷要點：1、病史:有頸部外傷史頸部損傷解剖分區(qū)2、臨床表現(xiàn):頸部有開放性傷口；傷口有逸氣;患者失聲伴喬咽困難、呼吸困 難等。頭部運動異常,有皮下氣腫、胸脊神經(jīng)損傷等體征、3、輔助檢查診斷。(1) X線檢查:胸部側(cè)位片在縱隔氣腫時,胸骨側(cè)位X線片可見胸骨后有空氣 存在;頸椎X線片可以協(xié)助排除有否頸椎移位與骨折等情況;頭頸X線片在疑有舌 骨骨折時頭頸X線片可協(xié)助診斷;CT掃描也可協(xié)助診斷;必要時作頸部血管造影。(2) 間接喉鏡、

8、纖維喉鏡與氣管鏡檢查:疑有喉氣管斷裂、喉軟骨骨折與皮下 氣腫等情況,可進行間接喉鏡或纖維喉鏡,或氣管鏡檢查等檢查，以協(xié)助診斷。(四) 治療方案:縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡,應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)， 及時抽氣或引流前上縱隔，并請胸外科急會診,作岀恰當處理，以挽救患者生命、 及時解除呼吸困難:頸部開放性損傷時必須密切觀察呼吸情況。1、呼吸困難時立即采取有效通暢措施：排除氣道異物:用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉氣管破口內(nèi)得血液 與分泌物等。如發(fā)現(xiàn)異物,應(yīng)立即取出、(2)防止舌后墜:舌后墜者,應(yīng)用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨,或插入通氣管，以解除呼吸困難。(3) 氣管插管與斷端縫合:喉氣管破裂

9、時,可經(jīng)破口處暫時插入氣管套管,或 適宜得塑料管與橡皮管等如喉氣管斷離應(yīng)立即將向下退縮得氣管向上拉起并作 暫時縫合固定,在斷口內(nèi)暫時置入適當?shù)霉茏樱跃S持呼吸道通暢。(4) 低位氣管切開:待患者運抵有條件得醫(yī)療機構(gòu)后,應(yīng)立即進行低位氣管 切開術(shù)，以免傷口內(nèi)長期置管,造成喉氣管瘢痕性狹窄、(5) 環(huán)中膜切開:在緊急情況下也可作環(huán)甲膜切開術(shù),插入氣管套管或塑料管 橡皮管等以暫時解除患者呼吸困難。待情況穩(wěn)定后，再行低位氣管切開術(shù)。此外，M O Sher急救管,麻醉喉插管或氣管鏡,如能迅速插入,可有效解除呼 吸困難,但有些頸部開放性損傷得喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹,或頸部有大 血腫，無法仰頭致不易插

10、管,此時須立即施行緊急氣管切開術(shù)或環(huán)屮膜切開術(shù)。 若呼吸道通暢后，仍有呼吸困難,應(yīng)想到氣胸或血胸得可能,需立即進行胸部 檢查及處理。(6) 急癥喉部探查術(shù):頸部開放性損傷波及喉部,應(yīng)視悄況行急癥喉部探查術(shù) 及低位氣管切開術(shù)。2、其她常規(guī)處治:包括止血、抗休克、糾正酸中毒、清創(chuàng)縫合、抗感染治療,對癥支持治療等。三、開放性咽及食管損傷(一) 發(fā)病特點:咽食管連續(xù)性中斷,連續(xù)性被破壞,可有喉軟骨骨折移位,并 致喉前后徑變短,聲門閉合異常。咽食管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管或 咽食管破口逸出得空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結(jié) 締組織間隙及皮下組織,發(fā)生皮下氣腫、縱隔氣腫其至

11、心臟壓塞、(二) 臨床表現(xiàn)：1、癥狀：(1) 嘔血、呑咽困難:咽食管破裂時可有吐血、嘔血、祚咽疼痛與呑咽困難。(2) 漏物、漏氣:吞咽時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出 現(xiàn)頸部皮下氣腫、氣胸與縱隔氣腫。(3) 感染:咽食管損傷易并發(fā)頸深部或縱隔感染。2. 體征:明確咽食管損傷情況。(1) 視診不能明確咽食管有無破裂時,可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷 口，令患者大口喬氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫 或亞屮藍稀液,使患者祚下，如發(fā)現(xiàn)頸部傷口有染料顏色,即表示有咽食管破口。(2 )行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。(3) 在切割傷中，易發(fā)現(xiàn)破口，有時食

12、管完全被切斷，向上下退縮可在切口深 處瞧到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時易被忽視,其至需作頸部切開 探查術(shù),才能發(fā)現(xiàn)。(三) 診斷要點：1、病史有頸部外傷史。2、臨床表現(xiàn) 頸部有開放性傷口；傷口有逸氣;患者失聲伴呑咽困難、呼吸困 難等。頭部運動異常,有皮下氣腫、氣胸、脊神經(jīng)損傷等體征。3、輔助檢查診斷：(1 ) X線檢查:胸部側(cè)位片在縱隔氣腫時,胸骨側(cè)位X線片可見胸骨后有空 氣存在;頸椎X線片可以協(xié)助排除有否頸椎移位與骨折等情況;頭頸X線片在疑有 舌骨骨折時頭頸X線片可協(xié)助診斷;CT掃描也可協(xié)助診斷;必要時作頸部血管造 影。(2) 纖維食管鏡檢查:咽食管損傷時可行纖維食管鏡檢查,直接

13、觀察咽食管損 傷情況。(四) 治療方案：1、常規(guī)處治:包括止血、抗休克、糾正酸中毒、清創(chuàng)縫合、抗感染治療， 對癥支持治療等。2、咽食管損傷得手術(shù)處理:手術(shù)詢放入鼻胃管不僅可以供給營養(yǎng),且對辨認 與查明咽食管破口很有幫助,若術(shù)前未能插入鼻胃管可在手術(shù)開始時或術(shù)中,插 入鼻胃管。(I )咽食管破口得初期縫合:最好用細珞制腸線或DeXOn縫線作黏膜外橫 行縫合以免術(shù)后形成狹窄。黏膜外縫合后，囑患者作呑咽動作,喬咽時如縫合處漏 氣或唾液必須加縫兒針,直至不漏為止、特別長得縱行食管破口，才可用縱形縫 合。(2) 咽食管肌層得縫合:為了防止咽食管內(nèi)容物漏入頸部傷口，對咽食管肌層 也要予以仔細縫合,還可用鄰近得結(jié)締組織或其她肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處, 并予以縫線固定，以加強破口修復(fù)得機會。