中心靜脈置管培訓(xùn)經(jīng)典ppt課件

1、厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新中心靜脈置管與管理鄭大一附院麻醉科張 偉厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新概 述厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新概 述 經(jīng)體表穿刺相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也為治療提供直接便利的通路 是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新概 述 監(jiān)測(cè)： a.危重病人搶救和大手術(shù)期行cvp監(jiān)測(cè) b.swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c.心導(dǎo)管檢查明確診斷 急救： a.放置起搏器電極 b.急救用藥 治療：治療：a.a.外周靜脈穿刺困難 b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿

2、置換術(shù)適應(yīng)癥：概 述a.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成b.穿刺局部有感染c.凝血功能障礙d.不合作，燥動(dòng)不安病人禁忌癥：概 述厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新物品準(zhǔn)備：a. 中心靜脈置管包b. 1%利多卡因c. 無(wú)菌注射用水d. 肝素鈉鹽水e. 消毒敷料f. 消毒用物g. 手術(shù)包h. 靜脈輸注液體及輸液管i. 敷貼j. 墊肩小枕 術(shù)者準(zhǔn)備：a. 洗手b. 穿無(wú)菌衣、戴無(wú)菌手套、c. 口罩、帽子 患者準(zhǔn)備：a. 術(shù)前各項(xiàng)檢查（凝血功能等）b. 抗焦慮、鎮(zhèn)靜c. 仰臥，擺好體位d. 暴露穿刺部位概 述概 述外套管針直接穿刺法：外套管針直接穿刺法： 根據(jù)年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人1416號(hào)、兒童1820號(hào)）直接

3、穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)35mm，再撤出針芯鋼絲導(dǎo)入法鋼絲導(dǎo)入法: : 選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號(hào)鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出導(dǎo)絲，然后將相應(yīng)型號(hào)的導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi) 置管方法置管方法概 述 無(wú)隧道式（無(wú)隧道式（nontunnelednontunneled）: : 指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管骨下靜脈置管 隧道式（隧道式（tunneledtunneled）: : 指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮

4、下潛行。如帶滌綸套的hickmanhickman導(dǎo)管導(dǎo)管 輸液港（輸液港（port-cathport-cath）: : 基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（piccpicc）: : 多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存細(xì)，但強(qiáng)度很好，可

5、以在體內(nèi)保存1212年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液中心靜脈置管分類(lèi)概 述深靜脈置管包厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈: 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由scm覆蓋 上段位于scm內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方 中段位于scm前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè) 下段位于scm胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總 動(dòng)脈前外方在胸鎖關(guān)節(jié)處與scv匯合成無(wú)名靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a. 高營(yíng)養(yǎng)支持b. 應(yīng)用升壓藥物c. 中心靜脈測(cè)定和監(jiān)測(cè)d. 快速?zèng)_擊使用大量液體e. 插入頸內(nèi)靜脈起搏器f. 插入swan-ganz導(dǎo)管g. 外周靜脈無(wú)法開(kāi)通患者建立靜脈通路頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)厚德

6、 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新a.激動(dòng)和不合作的患者b.肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲c.穿刺部位放療或感染d.血管炎和凝血功能障礙頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證 幫助患者擺好體位trendelenburg 位 消毒、鋪巾 1%利多卡因局部麻醉 用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲 使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮 置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定 攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確（導(dǎo)管尖端平第四胸椎）基本操作步驟頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)前路法：定位： 中線旁開(kāi)3cmscm前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈scm 中點(diǎn)（即 喉結(jié)/甲狀軟骨

7、上緣水平 )頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈旁 開(kāi)0.51.0cm 進(jìn)針：針干與皮膚冠狀面呈3045度，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖 骨中線的稍下方深度：12cm即可。若沒(méi)有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5 10度，加入進(jìn)針45cm仍沒(méi)有遇到靜脈，則退出穿刺針頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中路法：定位：淺表的scm鎖骨頭和胸骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，進(jìn)針點(diǎn) 在該三角的頂角進(jìn)針： 針干與皮膚冠狀面呈3045度，針尖指向同側(cè)乳頭的稍 外側(cè)和尾側(cè)。深度：12cm即可。若沒(méi)有進(jìn)入靜脈，將針尖向外側(cè)偏移5 10度，加入進(jìn)針45cm仍沒(méi)有遇到靜脈，則退穿刺針 厚德 博學(xué) 精業(yè)

8、創(chuàng)新頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新后路法：定位：沿scm在頸外靜脈跨越其后緣處進(jìn)針，或scm后緣中下1/3 結(jié)合部，或鎖骨上緣35cm處。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸 鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)進(jìn)針： 針干與皮膚冠狀面保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向 鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸 總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)深度：57cm即可頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)操作：厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上切跡入路：定位： 鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，ijv正好經(jīng)此而下 行與scv匯合進(jìn)針： 穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡。在其上方1-1.5cm進(jìn)針。針干 與中線平行，與皮膚呈30-45，朝尾端深

9、度：23cm即可成功；若不成，針尖略偏外頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可供選擇的穿刺點(diǎn)示意圖 1=boulanger（1976） 2=brindman和costley（1973） 3=mostert等（1970） 4=ciretta和gatel（1972） 5=jernigan等（1970） 6=paily等（1970） 7=vaughan和weygandt（1973） 8=rao等（1977） 9=english等（1969） 10=prince等（1976） 11=hall等（1977）頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a. valsalva手法有助于靜脈充盈。b. 患者體位擺設(shè)的

10、正確與否與穿刺成功率密切相關(guān)。c. 選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺優(yōu)于左頸內(nèi)靜脈： rijv與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管d. 穿刺時(shí)術(shù)者站在患者頭側(cè)，因而放穿刺包的盤(pán)子應(yīng)放在術(shù)者右側(cè)，這樣換手的時(shí)候左手仍可以固定頸動(dòng)脈而不必移動(dòng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)e. 進(jìn)針同時(shí)進(jìn)行吸引，假如沒(méi)有進(jìn)入靜脈，在退針時(shí)也吸引，見(jiàn)到回血后立即用手固定穿刺針連接的注射器f. 可在行局部麻醉同時(shí)探查血管位置，見(jiàn)注射器回血即停止注入藥物，并在退針時(shí)沿皮膚拖拉穿刺針留下印跡有助于穿刺針進(jìn)針?lè)较虻拇_認(rèn)h. 擴(kuò)皮的深度為擴(kuò)張皮膚及皮下組織為止，不能盲目強(qiáng)調(diào)深度。穿刺時(shí)擴(kuò)皮太深，破及頸內(nèi)靜脈，造成頸內(nèi)靜脈漏

11、出致縱隔積液技巧：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)i. 在淺部找到靜脈可能是頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈不會(huì)太淺的。鑒別的方法就是穿到靜脈后大力回抽看順利與否。j. 休克時(shí)穿到靜脈也不會(huì)回血，因而反復(fù)穿刺也穿不到。但這時(shí)小針穿刺還是會(huì)回血的，真的要置管的時(shí)候就會(huì)很困惑。唯一的辦法就是穿刺到預(yù)計(jì)深度后就用鋼絲試探。 k. 穿入導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)，加入遇到阻力一定要拔除，重新調(diào)整穿刺針位置，確認(rèn)回血良好后，在行穿入。以免損傷血管及錯(cuò)誤置管l. 時(shí)刻要固定好導(dǎo)絲末端，以免送入導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)絲滑脫 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)m. 退出的導(dǎo)絲回放入導(dǎo)絲推進(jìn)器內(nèi)以備下一步驟若有失敗時(shí)的重新一次操作使用。n. 固定導(dǎo)管時(shí)，縫線切忌打結(jié)過(guò)緊，以免皮膚缺

12、血壞死。o. 攝胸片很重要，可及時(shí)確認(rèn)導(dǎo)管位置，以免造成置管錯(cuò)誤帶來(lái)的并發(fā)癥。同時(shí)可以排除氣胸。技巧：頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)a.造成氣胸的風(fēng)險(xiǎn)低于鎖骨下靜脈穿刺b.加入形成血腫，較易于觀察到及止血c.老年人及肥胖者為較佳的選擇但頸部粗短者應(yīng)首選鎖骨下靜脈穿刺d.導(dǎo)管位置不良較鎖骨下靜脈穿刺罕見(jiàn)優(yōu)點(diǎn)：a.失敗率高于鎖骨下靜脈穿刺b.低血容量患者經(jīng)靜脈容易塌陷c.對(duì)于患者而言，舒適程度不及鎖骨下靜脈穿刺d.引頸部活動(dòng)可引起導(dǎo)管移位或纏結(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)出血形成血腫胸導(dǎo)管損傷血、氣胸縱隔積氣和積液空氣栓塞靜脈炎感染導(dǎo)管栓塞心肌穿孔大腦梗死神經(jīng)損傷并發(fā)癥：厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新a. 腋

13、靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長(zhǎng)度大約34cmb. 前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌c. 鎖骨下靜脈越過(guò)第一肋表面略呈弓形；然后向內(nèi)下跨越前斜角肌 頸內(nèi)靜脈d. 鎖骨下靜脈正位時(shí)最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)偏內(nèi)，側(cè)位時(shí)位于鎖骨下動(dòng)脈的前下方其間有前斜角肌分隔，成人厚達(dá)0.51.0cm鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新a. 高營(yíng)養(yǎng)支持b. 應(yīng)用升壓藥物c. 中心靜脈測(cè)定和監(jiān)測(cè)d. 快速?zèng)_擊使用大量液體e. 插入頸內(nèi)靜脈起搏器f. 插入swan-ganz導(dǎo)管g. 外周靜脈無(wú)法開(kāi)通患者建立靜脈通路h. 輸入高漲性溶液鎖骨下靜脈穿刺置管

14、術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新a.激動(dòng)和不合作的患者b.肥胖、肩帶肌創(chuàng)傷、纖維化改變、胸壁畸形、既往外科手術(shù)和鎖骨骨折造成解剖標(biāo)志扭曲c.穿刺部位放療或感染d.血管炎和凝血功能障礙鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)禁忌證：禁忌證： 幫助患者擺好體位 消毒、鋪巾 1%利多卡因局部麻醉 用與注射器相連的穿刺針穿刺頸內(nèi)靜脈，同時(shí)用手維持負(fù)壓，回血通暢確認(rèn)為靜脈血后置入導(dǎo)絲 使用擴(kuò)皮器擴(kuò)皮 置入導(dǎo)管，排氣、回抽確認(rèn)導(dǎo)管位于血管內(nèi)，肝素鹽水沖管并固定 攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜 每日導(dǎo)管護(hù)理及觀察局部情況基本操作步驟 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新鎖

15、骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。進(jìn)針：保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn),針干 與冠狀面呈25-30要求：1.盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位 2.貼近鎖骨后緣。深度：進(jìn)針3-5cm操作：鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑：穿刺點(diǎn)的選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/31/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑：定位：胸鎖乳頭肌鎖

16、骨頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm進(jìn)針：穿刺針與身體正中線呈45，與冠狀面保持水 平或稍向前呈15，與橫斷面呈40針尖指向 胸鎖關(guān)節(jié)深度：進(jìn)針1.52.0cm厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新鎖骨上途徑優(yōu)點(diǎn)：a. 鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈的結(jié)合部“目標(biāo)”很大。b. 進(jìn)針?lè)较蜻h(yuǎn)離胸膜，朝向縱隔。c. 可避開(kāi)鎖骨骨膜，所以疼痛程度較輕。d. 與鎖骨下途徑技術(shù)相比，皮膚與靜脈之間距離較短。e. 避免了第一肋和鎖骨之間的間隙。f. 導(dǎo)管置入適合部位的成功率較高。誤入頸內(nèi)靜脈的幾率較小。g. 置管時(shí)患者可取坐位。對(duì)不能平臥者更為有用 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新血、氣胸空氣栓塞導(dǎo)管栓塞感染胸腔積液、縱隔積液、

17、心包積液靜脈血栓形成肺栓塞鎖骨下動(dòng)脈穿孔內(nèi)乳動(dòng)脈撕裂膈肌麻痹導(dǎo)管尖端位置不良臂叢神經(jīng)損傷導(dǎo)管打結(jié)和纏結(jié)心律失常腹水穿孔部位血腫乳糜胸表皮樣瘤 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨上途徑： 膈神經(jīng)麻痹 血胸 氣胸 胸腔積液 動(dòng)靜脈瘺 臂叢神經(jīng)損傷 空氣栓塞 心律失常 肺動(dòng)脈撕裂厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新并發(fā)癥的預(yù)防及處理厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥.誤入動(dòng)脈：及時(shí)退針，壓迫止血。換另一穿刺點(diǎn)穿刺.血腫：壓迫穿刺部位至少5min。對(duì)于凝血功能障礙者避免穿刺，尤其股靜脈穿刺.神經(jīng)損害：術(shù)者應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，避免多次反復(fù)穿刺.氣胸：術(shù)者應(yīng)熟悉解剖知識(shí)，穿刺

18、應(yīng)小心仔細(xì).氣栓：操作規(guī)范厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新插管過(guò)程中引起的并發(fā)癥. 一般心律失常. 嚴(yán)重心律失常（室速、室顫）. 右束支傳導(dǎo)阻滯. 完全性傳導(dǎo)阻滯（主要指原有rbbb） 操作規(guī)范仔細(xì)，置管位置切忌過(guò)深厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新導(dǎo)管留置過(guò)程中. 感染：抗菌導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格認(rèn)真行導(dǎo) 管日常護(hù)理. 血栓形成和栓塞：血栓性靜脈炎，靜脈栓塞，心內(nèi) 膜血栓形成，瓣膜贅生物等. 肺梗死厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新滴速的觀察 重力滴速可達(dá)80滴/min以上 重力滴速很慢,有無(wú)打折或移動(dòng) 不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管脫出，或有血凝塊厚德 博學(xué) 精業(yè) 創(chuàng)新敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換12次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。